神經內鏡下經蝶竇入路切除垂體瘤技術分析

劉文廣 管 偉 左建東 孫遠召 徐建昌 陳憶憶 羅書引

江蘇淮安市第二人民醫院神經外科 淮安 223001

隨著神經外科手術器械的發展，垂體腺瘤手術技術也得到較快的發展。神經內鏡下經蝶竇手術其主要優點是手術快捷方便、腫瘤切除率高，幾乎不損傷鼻腔及顱內的正常解剖結構。我科自2011-01—2014-01，在單純內鏡下切除垂體瘤20例，腫瘤切除滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者20例，男9例，女11例；年齡41～71歲；病程0．5～8a。臨床表現：視力下降伴視野缺損12例，頭痛18例，肢端肥大或面容改變2例。生長激素（GH）增高2例；泌乳素型（PRL）2例；無功能腺瘤16例。

1．2 影像學資料 所有病人均經垂體MRI平掃＋增強及蝶竇CT 檢查。MRI檢查主要了解腫瘤質地及大小，微腺瘤要了解腫瘤位于垂體窩的詳細部位；CT 檢查主要了解蝶竇氣化及分隔情況。微腺瘤6例（直徑＜1cm），中小腺瘤8例（直徑1～3cm），大腺瘤6例（＞3cm）。其中浸入蝶竇分隔內2例。

1．3 器械和設備 使用德國STORZ硬性神經內窺鏡系統及配套的顯示系統。0°和30°內鏡是KARL STORZ公司生產的HOPKINS II 0°和HOPKINS 30°。

1．4 手術方法 全麻后取仰臥位，雙肩墊高，頭后仰＞20°、向手術對側旋轉＜10°，使上口唇緣與耳廓最上緣連線垂直于地面。消毒皮膚及鼻腔，腎上腺素棉片收斂鼻腔黏膜。根據腫瘤向側方生長方向選擇對側鼻腔進入。內鏡下辨認蝶竇開口，鼻中隔后端黏膜直接用雙極電凝掉，暴露一側鼻中隔后端及蝶竇前罐骨質，用微型磨鉆沿中線旁磨開蝶竇前壁，大小約1．5cm×1．5cm，清除蝶竇黏膜，用微型磨鉆磨開鞍底，直徑約l cm。用細長針行鞍內穿刺，無回血及腦脊液后，“十”字切開硬膜。內鏡下用取瘤鉗、小刮圈和吸引器小心清除腫瘤。質地較硬的腫瘤，用抓鉗咬住，吸引器或剝離子分離腫瘤。對向鞍上發展的大、中型腫瘤，先切除鞍內部分，待殘余腫瘤組織下陷入鞍內后再予切除。切除腫瘤應先從后方開始再向兩側及前方，鞍隔完全下降說明腫瘤切除完全，同時要注意辨別保護正常垂體；嚴密止血，鞍內殘腔填塞止血紗布，后用EC耳腦膠封閉。若有腦脊液漏則取脂肪塊分層填塞，每層用EC耳腦膠封閉后，再用人工硬腦膜覆蓋封閉。

2 結果

所有患者在術后3d內行垂體MRI平掃＋增強。全切除16例，次全切4例。隨訪6～24個月。術后無死亡病例；2例GH 型及PRL型術后1月激素恢復接近正常；視力下降及視野缺損12例，術后均有改善；暫時性尿崩1例，使用垂體后葉素1周后停止；術中有腦脊液漏4例，術后均無腦脊液漏。

3 討論

由于鞍區的解剖學特點，經蝶竇切除垂體瘤較之開顱手術更為簡單、直接。近十幾年，神經內鏡器械的發展彌補了顯微鏡下手術的很多缺點和不足，使得經蝶手術進一步向精細、微創的方向發展。神經內鏡下手術無疑提高了垂體瘤的切除率。筆者通過顯微鏡下垂體瘤切除術、內鏡輔助下垂體瘤切除術及內鏡下垂體瘤切除術的三個發展階段，分析總結切除垂體瘤的相關因素。

內鏡使用的熟煉程度：初期使用內鏡，因內鏡下操作與顯微鏡下操作大不一樣，往往很難適應。這主要因內鏡還存在一些不足：（1）內鏡提供的畫面是二維圖像，缺乏手術的深度感及立體感；（2）內鏡物距短，鏡頭易受血污染或氣霧遮蓋，尤其遇到出血較多時，視線受到影響，增加了手術操作的難度；（3）在鼻腔的狹小空間，內鏡和器械的操作有時相互干擾而配合困難。內鏡使用的熟煉程度，不但影響手術時間，也影響腫瘤切除。

手術體位：目前經蝶竇入路垂體瘤手術是應用最多的手術入路［1］。單鼻腔經蝶入路是成熟的手術方法，已被越來越多的神經外科醫師熟知并采用。該入路創傷小，腫瘤切除率高，但手術頭位標準全憑手術醫生個人經驗或習慣。筆者在早期使用顯微鏡下切除垂體瘤，因對體位無足夠認識，頭后仰15°～30°［2］，但頭后仰角度往往不夠，術中無論怎么調整顯微鏡腫瘤有些部位也無法看到，一般是在不能直視下完全憑經驗刮除腫瘤，碰到質地較韌的腫瘤，因無法直視，而無法完全切除。采用內鏡下切除垂體瘤時，即使能看到腫瘤，對于質地較韌的也難以切除。本組有1例病人腫瘤未全切即屬于此情況。筆者總結的手術體位是病人肩部墊高5～10 cm，頭部后仰以上口唇緣與耳廓最上緣連線垂直于地面為基準，這樣不管是在顯微鏡下還是在內鏡下都容易操作，腫瘤易于切除。有報道，以眼外眥和外耳孔連線，中外1／3交點作垂線，向頭側1．5cm 處作為蝶竇的體表投影點，其與上唇緣連線垂直于地面作為病人體位［3］。此方法與筆者總結的方法大致相似。

手術技巧：內鏡下操作與顯微鏡下操作最大不同點，一是解剖結構易變形；二是鏡頭易被血液等污染。本組中有1例因術中海綿間竇出血，內鏡無法繼續使用，改在顯微鏡下止血才完成了對腫瘤的大部分切除。腫瘤切除順序：先切除腫瘤底部，特別是靠近斜坡位置，然后切除兩側，此處盡量不要使用抓鉗或咬切鉗，以防損傷海綿竇。腫瘤質地較軟時易于全切。對于質地較韌較大的腫瘤，一般不會自鞍隔向下塌陷，需用抓鉗咬住再用剝離子分離，注意勿損傷蛛網膜至腦脊液漏。本文1例腫瘤未完全切除病人即因質地較硬、鞍上腫瘤無法下陷而致。如腫瘤底部切除較多，有時鞍隔上腫瘤很快下陷，鞍隔下陷后會干憂兩側海綿竇內腫瘤的切除，而至腫瘤無法全切。

有學者指出，神經內鏡下經單鼻孔蝶竇切除垂體瘤是近代神經外科手術技術的發展方向［4］。筆者認為，內鏡下切除垂體瘤，如能克服內鏡的缺點，對提高腫瘤切除大有裨益。

［1］Kerr C．Endonasal surgery for pituitary turnouts replaces 40-year standard［J］．Lancet Oncol，2003，4（3）：135．

［2］趙繼宗主編．微創神經外科學［M］．北京：人民衛生出版社，2005：448-451．

［3］魏棟，胡衛星，李立星，等．單鼻腔經蝶垂體瘤切除術蝶鞍體表定位與手術頭位關系的研究［J］．臨床神經外科雜志，2008，5（4）：169-171．

［4］章翔，張劍寧，費舟，等．神經內鏡輔助經單鼻孔蝶竇切除垂體腫瘤［J］．中華醫學雜志，2005，85（22）：1 535-1 537．