一例“鏡面人”合并急性肺炎行腹腔鏡膽道探查取石術的個案護理

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一例“鏡面人”合并急性肺炎行腹腔鏡膽道探查取石術的個案護理

楊鳳霞1馮歡2任然3覃梅1

周燕1魏玲玲1李洪艷1

作者單位： 400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院肝膽外科1、

護理部2、醫教部3

【關鍵詞】鏡面人;急性肺炎;腹腔鏡;護理;膽道結石

內臟反位是一種先天性畸形，包括全內臟反位和部分內臟反位，患者的心、肝、脾等胸腹腔內不成對的器官位于它應在位置的對側，稱之為“鏡面人”，其發病率為1︰6 000～1︰80 000[1-2]。2014年7月我科收治一例全內臟反位合并急性肺炎的患者，成功施行經腹腔鏡膽道探查取石術、T管引流、膽囊切除術，現將其個案護理報道如下。

病例資料

患者，女，42歲，因“左上腹疼痛，發熱一周，皮膚黃染2 d”入院。查體：二尖瓣面容，全身皮膚及鞏膜中度黃染。右位心，右側3～4肋間可觸及細震顫、可聞及心臟雜音。觸診腹壁軟，左上腹壓痛，無反跳痛，脾臟轉位，于右側肋緣下3 cm可觸及。腹部CT示腹腔臟器完全轉位，大動脈轉位，膽總管擴張，膽總管結石，膽囊炎。胸片提示急性肺炎。心臟超聲示先天性復雜性心臟病：右位心，心房正位，心室不確定型，室間隔缺損，房間隔缺損，大動脈轉位，肺動脈瓣重度狹窄，主動脈瓣，左右房室瓣輕度反流。

入院后行相關術前檢查和手術方案討論，于7月28日在全麻下行經腹腔鏡膽道探查取石+T管引流+膽囊切除術。術后留置胃管、尿管、T型管各一根，于溫氏孔放置腹腔引流管一根。

護理要點

一、術前護理

1. 特殊準備: 常規術前檢查和動脈血氣分析，并請心內科、心外科、麻醉科、呼吸科針對圍手術期處理行聯合會診。針對患者膽道感染和急性肺炎予以對癥抗感染治療。

2. 術前宣教： 指導患者進行正確有效咳嗽咳痰。取舒適體位，行5～6次深呼吸，在深吸氣末爆發性咳嗽，連續咳嗽數次將痰液排出。指導患者正確根據國際0～10分疼痛評分量表描述疼痛分數[3]，0分無痛；3分以下有輕微的疼痛，能忍受；4～6分疼痛影響睡眠，尚可忍受；7～10分強烈的疼痛，難以忍耐。因術后疼痛可以增加術后心臟疾病發生，同時影響呼吸，故采用有效術后鎮痛，并教會患者使用自控鎮痛泵[4]。

3. 皮膚準備： 臍窩準備是腹腔鏡手術預防切口感染的重要環節，應徹底清除臍內的污垢，同時保證臍內皮膚完整，預防感染，具體步驟為“潤膚油-肥皂-過氧化氫-碘伏”[5]。

4. 術前訪視： 術前一天手術室護士要了解患者的疾病情況，做好相關知識宣教，減低患者對陌生環境的恐懼，讓患者以最佳狀態接受手術。

二、術后護理

1. 觀察病情變化，監測生命體征： 嚴密監測生命體征，按全麻術后常規護理。術后鼻導管吸氧2～4 L/min，平臥6 h病情平穩后改舒適半坐臥位。保留術中穿刺的動脈，持續有創血氧飽和度監測。當呼吸<10次/min，SpO2<90%,應停止鎮痛泵的使用，結合本病例術前氧飽和度只有85%，故當SpO2<85%,應停止使用鎮痛泵。

2. 控制液體總量及輸注速度，防止心衰: 手術打擊及術后大量輸入液體，血容量突然增大，加之該患者合并多種復雜心臟疾病，極易誘發心衰[6]，因此加強術后的液體管理是術后護理的重中之重。準確記錄24 h出入量，合理控制液體總量在2 000 ml左右，控制滴速為30～40滴/min。

3. 協助患者處理好二便: 病情允許的情況下盡早下床活動，促進腸蠕動恢復。必要時可使用開塞露塞肛，避免因二便不暢誘發或加重心衰。

4. 腹部體征體質的觀察: 術后密切觀察患者腹部體征，注意引流物的量及性質，如果腹腔引流液出現黃色膽汁樣液體，應警惕膽漏的發生。術后患者腹腔引流管引流出淡血色液體多不超過50 ml/24 h,可于術后第三日拔除腹腔引流管。T型管引流出黃褐色膽汁,術后十日內，每日膽汁量介于150～400 ml之間。

5. 評估患者營養狀況，預防壓瘡： 術后患者白蛋白低，并發癥發生率增加，發生壓瘡的危險加大，應遵醫囑予輸入人血白蛋100 ml/d支持治療，同時身體各部位預防使用各種減壓墊[7]預防壓瘡。

6. 及時送檢血、尿、生化常規： 患者術前炎癥較重，同時合并急性肺炎，術后應監測血生化常規，并遵醫囑行抗感染治療。

7. 基礎護理： 保持床單位清潔干燥。加強口腔護理，3次/d。保持病室空氣清新，定時開窗通風，早晚各一次，每次30 min。減少探視，避免交叉感染。

8. 心理護理： 患者常因病情較重而感到痛苦，產生悲觀、焦慮等不良情緒，有時甚至拒絕交流及治療，失去對疾病治療的信心。護士應輔以心理護理，還可請病區內個性開朗或手術成功的患者與其交流，幫助其樹立康復的信心。

9. 健康教育： 因患者會帶管出院觀察，需讓患者及家屬早期參與康復過程，并掌握自我護理方法。臨床T管放置時間常規術后兩周可拔出，但是結合該患者的營養狀況和術中情況，遵醫囑予以1個月后復診拔出。自我護理應強調無菌和妥善固定，如遇脫管，應及時就近就醫。

討論

患者因合并復雜心臟疾病和急性肺炎，手術及麻醉風險極大，也導致其圍手術期容易并發心功能衰竭、心律失常、呼吸衰竭等并發癥。既往常規的開腹手術因為創傷大，術后疼痛明顯，更加加重該患者的手術風險，因此，對該患者我們選擇對腹腔內臟器擾亂少，出血少，術后恢復快的腹腔鏡手術術式，明顯減少了手術對全身的感染，術后未發生心肺并發癥，恢復理想。結合本例患者“鏡面人”疾病發生率低，國內外經驗較少，我們在查閱文獻基礎上術前做好了針對性預案，制定了充分的護理方案，較好地預防了術后并發癥的發生。因此，針對此類患者，采用微創手術方式，做好圍手術期護理針對性預案，是手術成功后護理成功與否，同時也是患者是否能順利康復的關鍵所在。

參考文獻

1許瑞瑞, 熊正香. 全內臟反位合并肝內外膽管結石患者的圍術期護理[J]. 解放軍護理雜志, 2014, 31(4): 53-54.

2陳家和, 周衛惠. 全內臟反位合并糖尿病1例報道[J]. 廣西中醫藥大學學報, 2013, 16(3): 27-28.

3米坤龍, 梁冰, 張永忠. 骨科疼痛診療分級評分法分析[J]. 實用骨科雜志, 2013, 19(3): 232-234.

4楊玲, 高振意, 魏巍. 上腹部術后應用自控鎮痛泵的觀察與護理[J]. 護理實踐與研究, 2014, 11(4): 32-33.

5高俊華. 腹部手術前臍孔皮膚清潔準備方法研究[J]. 齊魯護理雜志, 2010, 16(18): 25-26.

6張長江, 王德才, 杜德錄. 術后并發急性左心衰竭的發病特點及救治對策探討[J]. 中外醫學研究, 2012, 10(28): 138-139.

7程秀紅, 蔣琪霞. 減壓裝置在預防壓瘡中的應用介紹[J]. 中華現代護理雜志, 2010, 16(8): 900-902.

(本文編輯：張大春)

楊鳳霞，馮歡，任然，等. 一例“鏡面人”合并急性肺炎行腹腔鏡膽道探查取石術的個案護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(6)： 798-799.

(收稿日期：2015-05-26)

中圖法分類號：R563，R47

文獻標識碼：B

通訊作者：李洪艷，Email：790328700@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.036