高齡高危前列腺增生癥患者的治療體會

王偉錄 李巧星 王 勇 梁東彥 李云龍

江蘇省昆山市第一人民醫院泌尿外科 （昆山 215300）

高齡高危前列腺增生癥患者的治療體會

王偉錄 李巧星 王 勇 梁東彥 李云龍*

江蘇省昆山市第一人民醫院泌尿外科 （昆山 215300）

高齡高危前列腺增生癥（BPH）患者是指75歲以上，合并心、肺、腦、腎等重要臟器一種或多種疾病的前列腺增生癥患者［1］。治療這些患者是泌尿外科較為棘手的問題。傳統的開放前列腺摘除手術或經尿道前列腺電切術（TURP），病人耐受性差，術后并發癥發生率較高［2］。2004年2月至2012年2月收治的高齡高危BPH患者96例，采用經尿道等離子電切術（TUPKRP），取得滿意效果。

資料和方法

一、一般資料

本組96例患者，年齡75～89歲，平均82歲，均有夜尿增多、進行性排尿困難癥狀。入院前膀胱造瘺8例，留置尿管52例，并發膀胱結石15例，雙腎積水伴腎功能不全10例。伴有高血壓42例，冠心病12例，心率失常6例，腦梗死后遺癥8例，慢性支氣管炎、肺氣腫18例，糖尿病16例，腦卒中后4例。伴有一種內科疾病的占100%，同時伴有兩種以上內科疾病有28例（占29 %）。術前國際前列腺癥狀評分（IPSS）平均（24.4±7.1）分，生活質量評分（QoL）平均（4.8±1.1）分，最大尿流率（Qmax）平均（8.0±0.5）mL/s，殘余尿量（205.5±50.1）mL。根據腹B超測量，按公式計算前列腺質量為41～122g，平均65g。尿動力學檢查均提示膀胱出口梗阻。

二、治療方法

術前進行各臟器功能的評估，包括心電圖、心彩超、肝腎功能、肺功能、胸片等檢查。糾正心、肺、腎等重要臟器功能不全，包括控制肺部感染、糾正血糖、降低血壓等。長期口服阿司匹林患者，須停藥一周以上。對慢性尿潴留導致雙腎積水伴腎功能不全者，置管引流尿液2周左右，待肌肝、尿素氮接近正常再行手術，此類病人，尿動力學檢查往往顯示膀胱逼尿肌收縮功能減退，術中行恥骨上膀胱穿刺造瘺，若術后暫時不能排尿，則繼續從膀胱穿刺造瘺引流尿液。

采用連續硬膜外麻醉，取截石位，奧林巴斯（25.5F）等離子電切鏡，電切功率為250～280W，電凝功率為120～150W，沖洗液為0.9%的生理鹽水。經尿道置入等離子電切鏡，觀察前列腺增生情況及雙側輸尿管口及精阜的位置，一般先切除中葉，然后分別切除兩側葉，由淺入深，逐層切除，應避免一處切得太深形成深溝，甚至穿孔；最后切除前列腺尖部，切除尖部時要特別謹慎，嚴格遵循以精阜為手術野遠側的標志，當前列腺兩側葉明顯越過精阜時，可適當切除越過精阜的兩側葉，否則影響術后的排尿。切除畢仔細止血，Ellik沖洗出前列腺碎片，取出電切鏡。在膀胱半充盈狀態下，檢查尖部、精阜和外括約肌，從精阜遠端可以看到精阜處通向膀胱的橄欖形通道，放置三腔導管，水囊注水50-60ml，牽引6～8h后放松，膀胱持續沖洗1～2d。

術后嚴密觀察，予以心電監護，持續吸氧，預防感染等。5～7d后拔除導尿管。

三、 統計學分析

結 果

手術時間在45～120min，術前置深靜脈套管針，術中定時觀察中心靜脈壓，前列腺組織切除后稱量為25～80g。術后牽引6～8h，膀胱沖洗1～2d。3例拔管后出現排尿困難，重新置入導尿管一周，加強抗感染，口服非那雄胺及坦索羅辛緩釋片一周，再拔管后均排尿通暢；4例不完全性尿失禁，口服托特羅定片并提肛訓練，約2周左右恢復； 2例麻痹性腸梗阻，經禁食、胃腸減壓、糾正電解質、補充液體等治療，2～3d后恢復腸蠕動；1例下肢靜脈栓塞，1例腦梗塞，經抗凝等一系列治療后，恢復良好。術后1個月，復查IPSS平均（6.4±1.2）分、QoL平均（1.9±0.4）分，Qmax平均（17.8±3.4）mL/s、殘余尿量（35.0±10.4）mL。術后隨訪3～6個月，排尿均通暢，無尿失禁。上述各項指標手術前后比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

討 論

高齡高危BPH的患者，手術風險大，是前列腺開放手術的相對禁忌證。經尿道前列腺電切術（TURP）被認為是BPH外科手術治療的金標準，但其并發癥隨著年齡的增長而增多，年齡大于75周歲，合并心、肺、腦、腎等重要臟器一種或多種疾病的患者尤為明顯，可導致體內水電解質平衡紊亂，容易產生經尿道前列腺電切綜合征（TURS）［3］。

TUPKRP相對于TURP具有以下優點［4］：（1）切割創面凝固層厚度為0.5～1mm，止血效果好，手術視野清晰；（2）靶組織表面溫度低，僅為40℃～70℃，作用局限，熱穿透較淺，對周圍組織損傷?。?］；（3）使用生理鹽水做介質，避免TURS的發生［6］。

本組96例高齡高危BPH患者均安全實施了TUPKRP手術，有如下幾點經驗：

1. 做好充分的術前準備 術前對每個患者要作出全面仔細的術前評估，需要多科協作，制定出每個患者個體化的治療方案：（1）對于心血管疾病患者，如高血壓患者的血壓要控制在140/90mm左右；冠心病、心律失常者要改善心功能，糾正心律失常，尤其是房顫病史者，更要防止靜脈栓塞的發生；心臟出現任何情況都需要和內科及麻醉醫生的充分合作；（2）對于肺氣腫及慢性支氣管炎患者，進行肺功能的檢查，術前要霧化吸入，祛痰止咳和改善肺通氣功能，術前術后都要應用足量抗生素，預防肺部的繼發感染；（3）對梗阻性腎功能不全患者，首先要尿管引流，一般在二周左右，改善腎功能，待肌酐接近正常水平，患者食欲好轉，精神良好，即可手術；（4）對于糖尿病患者，空腹血糖控制在8mmol/L以下，餐后2h控制在11mmol/L以下較合適，以減少術后感染的機會。

2. 術中快速有效的通道式組織切除 術中需關注中心靜脈壓的變化。手術以解除尿道梗阻、恢復患者自主排尿為目的，把患者安全放在首位。（1）對于術前各臟器評估較差的患者，只需切除中葉及兩側葉壓迫尿道的前列腺組織，形成一個橢圓形的通道，即可達到排尿效果；（2）對于前列腺偏大的患者，兩側葉常常超過精阜遠端，應將其謹慎切除，否則可能影響手術后的排尿功能，但要防止損傷外括約肌。術中注意患者的保暖，應用33℃～35℃溫熱的沖洗液，減少寒冷沖洗液對心血管系統的干擾，保持機體內環境的穩定，減少組織耗氧量，避免患者術中和術后出現寒顫、發熱等情況［7］。術中要立即止住動脈的出血點，避免不必要的失血，出血少可使視野清晰，有利于手術順利進行，手術時間盡量控制在120min以內。在進行手術切割過程中，臨近包膜時稍加用力即有切穿包膜的危險，因此要特別小心［8］。術后應用鎮痛泵48h，減少術后膀胱痙攣。

3. 術后要嚴密觀察 術后立即監測血常規、電解質，持續吸氧，心電監護，觀察生命體征的變化。膀胱沖洗液的顏色應該是微淡血性，沖洗1～2d。氣囊導尿管固定于大腿內側約6～8h后放松，放松后若沖洗液顏色明顯加深，則再次牽引。術后預防肺部感染、避免心肺并發癥的發生是這類高危BPH患者的重點。提倡早期下床活動，防止靜脈栓塞。

前列腺增生/外科學； 老年人， 80以上

1 寧新榮， 王毓斌， 馮中文， 等. 經尿道前列腺電切術治療高齡高危前列腺增生癥： 附216例. 中國男科學雜志2009； 23（10）： 54-56

2 Muschter R， Reich O.Surgical and instrumental management of benign prostatic hyperplasin. Urologe A 2008； 47（2）： 155-165

3 仝墨澤， 于干， 劉見輝， 等. 經尿道等離子前列腺電切術與普通電切治療前列腺增生的療效比較. 中國男科學雜志 2014； 28（5）： 58-59， 65

4 劉定益， 顧炯， 張翀宇， 等. 經尿道等離子雙極電切術治療高危前列腺增生的臨床觀察. 中華泌尿外科雜志2009； 47（7）： 545-547

5 譚攀峰， 陳建軍， 李超， 等. 經尿道等離子雙極電切術治療良性前列腺增生的療效評價. 現代泌尿外科雜志2008； 13（6）： 440-442

6 劉鴻燕， 劉文彬， 蔡莘， 等. 經尿道等離子雙極電切術與TURP治療前列腺增生療效比較. 第四軍醫大學學報2005； 26（18）： 1727

7 唐順利， 鐘明， 李凱， 等. 普通電切和雙極等離子電切治療BPH的療效比較. 中國男科學雜志 2012； 26（5）： 48-50，52

8 黃永斌， 陳紅其， 劉奎， 等. 經尿道等離子雙極電切術治療高危高齡前列腺增生癥48例報告. 中國男科學雜志2006； 20（12）： 37-38

（2014-11-18收稿）

*通訊作者， E-mail： liyunlong3002@aliyun.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.07.015

R 697.32