CPAP聯(lián)合氨溴索治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察

桑躍芬 (河北省故城縣醫(yī)院，河北故城253800)

0 引言

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)多見于早產(chǎn)兒，亦可見于糖尿病母親新生兒、剖宮產(chǎn)嬰兒、圍產(chǎn)期窒息等.表現(xiàn)為生后數(shù)小時出現(xiàn)進行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭等，病理上出現(xiàn)肺透明膜，又稱肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)［1］.該病死亡率高、住院時間長、花費大.持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)呼吸機引進之前我院的治療方法主要為鼻導管吸氧聯(lián)合氨溴索，患兒病情不易控制，最終發(fā)展為呼吸衰竭，病死率高.自應(yīng)用CPAP以來，療效滿意、成活率明顯提高、不良反應(yīng)較少，現(xiàn)報告如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料 分析我科新生兒室2013-02/2014-02收治的26例HMD患兒的臨床資料，其中男16例，女10例.①胎齡分布情況:26～30周6例，30～37周10例，37～41周10例;②出生體質(zhì)量情況:＜1500 g 6例，1500～2500 g 12例，＞2500 g 8例;③患兒分娩方式:經(jīng)陰道自然分娩8例，剖宮產(chǎn)18例;④圍生期并發(fā)癥:胎盤早剝2例，羊水污染3例，糖尿病1例.所有患兒入院時均表現(xiàn)為呻吟、呼吸促、三凹征、發(fā)紺等，符合《實用新生兒學》關(guān)于HMD的診斷標準，所有患兒入院后均行胸片檢查排除先天性氣管、肺發(fā)育畸形.

1.2 方法 入院后所有患兒均給予入溫箱，心電、血氧飽和度監(jiān)測，給予抗生素預防感染，維持血糖、水、電解質(zhì)、酸堿平衡，保護重要臟器，靜脈營養(yǎng)保證熱卡需要以及并發(fā)癥的處理等.在此基礎(chǔ)上給予氨溴索30 mg/kg·d，分4次靜脈點滴，一般使用3～5 d;并使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣，設(shè)置呼吸機參數(shù):PEEP初調(diào)壓力為3～6 cmH2O，一般不超過10 cmH2O，氧濃度初調(diào)在50%左右，氧流量6～10 L/min，根據(jù)血氣分析及患兒呼吸情況予以調(diào)整呼吸機參數(shù)，調(diào)整參數(shù)時PEEP以1 cmH2O的幅度遞增或遞減，氧濃度以5%～10%的幅度遞增或遞減.當氧濃度降至21%～30%、PEEP降至3 cmH2O時，觀察患兒呼吸情況，監(jiān)測血氣分析，若PaO2達到60 mmHg以上，PaCO2在60 mmHg以下，經(jīng)皮血氧飽和度在90%以上，患兒面色紅潤，呼吸平穩(wěn)，可停CPAP，改為鼻導管吸氧過渡.CPAP使用時要注意的問題:確保鼻塞的大小正好合適、呼吸機管道的通暢、勤檢查鼻塞是否脫落、鼻腔是否清潔及受壓等情況.

2 結(jié)果

2.1 治療效果 經(jīng)治療16例患兒顯效:面色轉(zhuǎn)紅潤，呼吸困難減輕，呻吟消失，上機時間36～82(平均70)h;8例患兒有效:上述癥狀明顯改善，氧分壓提高，上機時間140～168(平均145)h;2例患兒，其母為重度胎盤早剝，生后有窒息史，產(chǎn)房搶救史，經(jīng)CPAP治療后效果不佳，家屬最終放棄治療.總有效率 92.3%.

2.2 不良反應(yīng) 2例患兒出現(xiàn)鼻粘膜受損;多數(shù)患兒有腹脹，放置胃管可有效緩解，且利于清洗上消化道及盡早微量腸內(nèi)營養(yǎng)，無氣胸等發(fā)生.

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征為肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)缺乏所致，PS 缺乏時肺泡壁表面張力增高，肺泡逐漸萎陷，進行性肺不張，發(fā)生缺氧、酸中毒、肺小動脈痙攣、肺動脈高壓，導致動脈導管和卵圓孔開放，右向左分流，缺氧加重，肺毛細血管通透性增加，血漿纖維蛋白滲出，形成肺透明膜病，使缺氧、酸中毒更加嚴重，造成惡性循環(huán)［1］.因PS在胎齡35周左右才迅速增多，故胎齡小于35周的早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS).但一些足月兒，如糖尿病母親、分娩未發(fā)動之前行剖宮產(chǎn)、圍產(chǎn)期窒息等出生的新生兒，也可因不同的病理生理導致PS生成減少引起NRDS.

1971年，George Gregory在美國舊金山首次將CPAP應(yīng)用于新生兒，死亡率明顯降低.CPAP呼吸機充分利用新生兒用鼻呼吸，舌與軟腭緊貼起到密閉作用的特點，通過將呼氣管道插入水平面以下的深度來調(diào)節(jié)氣道內(nèi)的壓力，當壓力過高時，口腔起到安全閥的作用.它能使肺泡在呼氣末保持正壓，防止肺泡萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新張開，起到機械性支氣管擴張作用，改善肺順應(yīng)性和通氣/血流比值，從而達到提高PaO2、降低PaCO2的目的.氨溴索為粘液溶解劑，能增加呼吸道粘膜漿液腺的分泌，減少粘液腺的分泌，從而降低痰液粘度，還能刺激肺泡Ⅱ型細胞合成及肺表面活性物質(zhì)的分泌［2］，增加支氣管纖毛運動.兩者聯(lián)合使用為PS自身合成贏得了寶貴的時間，患兒臨床癥狀明顯改善.歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療共識指南——2010年更新版也印證了這一點，指出:鼻塞CPAP常用來代替機械通氣對RDS患兒進行呼吸支持，有些無需表面活性的治療，僅CPAP即可治愈.越早使用CPAP，越有可能避免機械通氣.出生后即使用，可以降低對PS和機械通氣的需求，并可能降低輕型RDS患兒轉(zhuǎn)運的需要.目前對于需要表面活性物質(zhì)的患兒，可通過“INSURE”技術(shù)(氣管插管-表面活性物質(zhì)-拔管使用CPAP)以避免機械通氣.隨機試驗已顯示此方法可減少機械通氣的使用和支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生［3］.對于有經(jīng)濟條件及迫切治療愿望的家庭，可考慮采用這種技術(shù).

CPAP呼吸機使用時間與孕周、圍生期情況、合并癥等多種因素有關(guān)，使用期間應(yīng)密切觀察患兒病情變化、監(jiān)測血氣分析等.多數(shù)研究資料提示，CPAP治療NRDS適用于輕、中度患兒，對于重度呼吸衰竭、嚴重CO2潴留者，NCPAP不能取代機械通氣［4］.特別是合并神經(jīng)系統(tǒng)病變時CPAP易失敗.本研究中2例患兒因有嚴重窒息史，CPAP治療效果不佳，應(yīng)盡早機械通氣，但家屬有時會顧及患兒若存活有后遺癥可能而放棄治療或者不愿意選擇有創(chuàng)治療手段.加之縣級醫(yī)院條件、經(jīng)驗有限，氣管插管機械通氣操作技術(shù)要求高，易引起肺部感染、肺氣漏等并發(fā)癥［5］，廣泛開展仍有困難.

綜上所述，CPAP聯(lián)合氨溴索治療新生兒呼吸窘迫綜合征效果顯著，操作簡單，不良反應(yīng)較少，且病程短，費用低，適合在基層醫(yī)院廣泛開展.

［1］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:395-397.

［2］朱科明，鄧小民.沐舒坦對呼吸系統(tǒng)的保護作用及機制［J］.上海醫(yī)學，2000，23(10):637-639.

［3］曹 芳，潘家華.歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療共識指南——2010年更新版［J］.安徽醫(yī)藥，2010，14(12):1525-1530.

［4］熊 梅，倪 陳，潘家華.機械通氣治療新生兒呼吸衰竭36例療效分析［J］.安徽醫(yī)藥，2010，14(10):1159-1160.

［5］張 雪，潘家華，陳 洪.NCPAP和CMV早期治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效比較［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(12):2063-2065.