腰椎間盤突出癥治療研究進展

朱國文

·綜 述·

腰椎間盤突出癥治療研究進展

朱國文

腰椎間盤突出癥；治療方法；綜述

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH，以下簡稱腰突癥）是一種臨床常見病、多發病，是腰腿痛最常見的病因之一。目前腰椎間盤突出癥的治療大體可分為非手術療法和手術療法。治療方法選擇取決于患者的年齡、病程、病理階段和臨床表現等。絕大多數患者都可經非手術療法得到緩解或改善[1]，有較多的研究提示兩種療法的遠期療效相似[2]，其主要療效指標差異并無顯著統計學意義[3]。本文就其治療現狀與進展綜述如下。

1 非手術治療

近年來有關腰椎間盤突出后重吸收或縮小的研究和報道[4-6]日益增多，這為非手術治療LDH提供了可靠的理論和臨床依據。除馬尾神經損害持續加重的患者外，初次發作的LDH均應以非手術治療為首選。非手術治療方法包括針灸療法、牽引療法、經皮激光椎間盤減壓術、椎間盤內電熱療法、椎間盤臭氧消融術和等離子消融療法等。

1.1 針刺療法 在非手術療法中，針灸治療腰椎間盤突出癥占有重要地位[7]。張利芳[8]等用平衡針灸治療該病總有效率為96.3%。傳統針刺治療取穴有：腰椎華佗夾脊、痛點阿是穴、腎俞、氣海俞、大腸俞、關元俞、腰陽關、環跳、殷門、風市、委中、陽陵泉、承筋、承山、昆侖、懸鐘等。中醫辨證隨癥配穴，主要配穴為：屬足陽明經者取患側伏兔、梁丘、足三里；屬足少陽經者取患側風市、陽陵泉、外丘；屬足太陽經者取患側殷門、承山、金門。

1.2 牽引療法 牽引方法很多，有手法牽引、門框牽引、骨盆牽引和電動機械牽引（多方位電腦牽引）等，目前臨床常用骨盆牽引和多方位電腦牽引。運用電腦三維牽引治療腰椎間盤突出癥臨床報道有效率90%以上[9]。朱干[10]研究認為牽引可以松解神經根與周圍組織的粘連，解除或緩解神經根受壓的狀態，使

受損的神經根得到不同程度的改善和修復，從而改善神經功能狀態。臨床單用骨盆牽引的治療很少，往往同其它治療方法結合使用，以增加療效。LDH急性期應慎重牽引，宜疼痛緩解后做牽引，以免加重神經根水腫反應；對巨大髓核突出者則不宜采用，以免大塊髓核擠壓掉入椎管從而加重病情。

1.3 經皮激光椎間盤減壓術（percutaneous laser disc decompression，PLDD） 美國Choy于1987年首先報道使用經皮激光治療LDH。PLDD的治療原理是利用激光的高能量局部生物效應，即燃燒、汽化、變性和凝固的作用“切除”突出的椎間盤髓核，從而緩解突出物壓迫周圍結構產生的臨床表現。PLDD具有創傷小、出血少、恢復快、安全性高、并發癥少等優點。其療效迅速，但價格昂貴，溫度較高，容易導致額外損傷。研究表明[11]，應用PLDD技術治療脫出非脫垂型腰椎間盤突出癥有效率占92%。經皮激光切除椎間盤技術不能改善椎管狹窄、神經管狹窄、骨贅及關節突肥厚，其手術適應證有一定的局限性[12]，腰椎間盤突出但纖維環無破裂是該術式的最佳適應證。

1.4 椎間盤內電熱療法（intradiscal electrothermal therapy，IDET） Saal[13]首先應用并報道椎間盤內電熱療法治療25例椎間盤源性腰痛患者，20例腰痛減輕，坐位耐受能力改善。其基本原理是利用65～80℃高溫發生熱皺縮和重塑膠原蛋白,從而封閉纖維環的裂隙，同時熱凝固使分布在纖維環外層的痛覺神經末梢即傷害感受器滅活，達到改善脊柱節段的穩定及椎間盤內炎性環境，減少刺激的傳導。Pauza等[14]進行了隨機對照研究結果有效率為75%。椎間盤內電熱療法適用于年齡≤40歲、神經系統無異常體征、MRI檢查未見脊髓及神經根壓迫但有單純性纖維環破裂、椎間盤高度至少保留40%～50%、椎間盤造影疼痛誘發試驗陽性、經系統非手術治療6個月以上無明顯療效的、難治性、持續性腰痛患者[15]。

1.5 椎間盤臭氧消融術 臭氧為強氧化劑，具有溶解髓核、抗炎、止痛等作用。通過高濃度臭氧對局部髓核發揮強氧化作用，可以破壞髓核中的蛋白多糖而達到消融作用，以便髓核組織進行二次分解萎縮，解除神經根的壓迫；其次，臭氧還可以影響IL－10與TGFβ1等細胞因子拮抗劑的釋放，從而阻斷神經根炎性因子對感受器的傷害，起到抗炎作用，促使消融后的物質能夠快速吸收；臭氧可以通過刺激機體的抗損傷系統，激活抑制性神經元釋放腦啡肽而起到鎮痛作用[16]。國外資料統計臭氧治療腰椎間盤突出癥的有效率為66%～86%[17]。臭氧消融術適用于年齡≥18歲、MRI顯示有多個椎間盤退變（可以多次間隔手術）、椎間盤退變高度≥50%、椎間盤造影疼痛誘發試驗陽性的腰痛患者。

1.6 等離子消融療法 運用低溫等離子射頻能量使椎間盤髓核內的膠原纖維收縮、汽化、固化。因椎間盤內髓核組織重塑使體積縮小，從而降低椎間盤內的壓力，減輕椎間盤組織對神經根的刺激，使椎間盤突出的臨床癥狀得以緩解[18]。喬真理[19]采用射頻消融治療腰椎間盤突出癥患者87例，優良率88.5%，有效率98.1%。

2 手術治療

手術治療方法包括開放手術、微創椎間盤鏡手術、人工椎間盤置換術、椎間盤移植等多種方法。微創椎間盤鏡手術、開放手術是兩種比較成熟的技術，國內大多數醫院都能開展此類手術。后路腰椎間盤摘除術有全椎板切除、半椎板切除、開窗法及顯微外科技術等，手術方式選擇主要取決于病變情況及術者的熟練程度。由于應用顯微外科技術，手術暴露較局限，一般適用單側腰椎間盤突出或同時伴有局部神經根管狹窄者[20]。

2.1 開放手術 傳統后路手術方法優點是視野暴露充分，可直接摘除髓核，減壓充分，療效確切。缺點是創傷大，椎板缺損區易形成小血腫，機化后易形成纖維疤痕組織或產生不規則新生骨，導致神經根或硬脊膜囊粘連，術后癥狀不緩解，甚至繼發椎管狹窄，加重原有癥狀，復發后再手術的風險明顯提高。之后逐漸采用的椎間盤切除后行椎間植骨融合加椎弓根螺釘內固定的術式，現在已成為開放手術方式中較理想的術式之一。該術式雖然療效可靠，但由于通常采用后路減壓、椎管擴大、髓核摘除、椎弓根釘內固定、椎間植骨融合等手段，存在出血多、創傷大、脊柱矢狀面平衡被破壞等缺點[21]，術后患者并發癥多，康復慢。

2.2 后路顯微內窺鏡椎間盤髓核摘除術（microendoscopic discectomy，MED） 1997年，后路顯微內窺鏡椎間盤髓核摘除術開始應用于治療腰椎間盤突出癥。作為微創手術之一，MED將傳統開放手術和內窺鏡微創技術融為一體。MED能夠在內窺鏡下采用微創技術完成與開放手術基本相同的操作，包括髓核摘除、神經根減壓等，具有切口小、創傷小、出血少、術后恢復快和并發癥少等優點，能夠較好地保留脊柱后方韌帶的完整性。其手術適應證與開放手術的椎板間開窗術類似：①單一節段腰椎間盤突出癥經保守治療3個月無效者；②突發性腰椎間盤突出癥根性疼痛劇烈，無法緩解者；③合并神經根或馬尾神經功能障礙者；④對經皮切吸化學溶核等治療無效者。

2.3 經皮椎間孔鏡技術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED） 經皮椎間孔鏡技術作為脊柱外科醫生治療椎間盤疾病的重要手術方式之一，近年來得到長足發展。PTED技術與目前的經皮椎間盤切吸術、激光、等離子、射頻、臭氧、化學髓核溶解術等介入性治療手段相比，不僅在技術原理上將間接減壓變為直接減壓，同時還將內窺鏡技術和射頻技術有效結合。一方面降低了手術的并發癥和復發率，另一方面擴大了手術的適應證[22]。PTED與傳統開放手術相比，既擁有基本相同的適應證，又具備微創傷、微出血、麻醉簡便、術后恢復快等明顯優勢，這些優點全面超越了MED技術，故PTED才是真正的微創技術。目前臨床運用的經皮內窺鏡下椎間盤切除術主要有Yeung等[23]提出的YESS（yeung endoscopy spine system）技術和 Hoogland[24]提出的TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技術。YESS技術是經Kambin氏安全三角穿刺進入椎間盤組織，采取由內向外的方式間接行椎間盤髓核摘除減壓，操作相對簡單，適用于包容性椎間盤突出、與椎間盤內髓核有牽連的脫出型、極外側型突出、椎間盤源性腰痛。TESSYS技術是YESS的延伸和擴展，是經椎間孔入路，直接定位于椎間盤突出或脫出的部位，在直視下對突出或脫出髓核組織行直接減壓，由外向內依次切除椎間盤組織的單通道技術[25]，適用于幾乎所有類型的椎間盤突出。PTED的不足之處：①該技術學習曲線陡峭，術者必須掌握側后路椎間孔區域的解剖結構、熟練的穿刺技術、內鏡操作技巧，且需要一整套精密的操作器械，術者需較長時間才能熟練掌握該技術；②術中需反復利用C臂透視，增加了醫務人員的放射線暴露；③對于髂嵴位置較高的L5～S1節段的椎間盤突出，因髂嵴阻擋，給穿刺造成較大困難，操作空間較小，僅能取出手術工具所到之處的椎間盤碎塊，常常無法徹底摘除椎間盤組織，影響手術療效。伴隨著現代微創手術器械的更新、改進和技術的成熟，該手術已經從過去單純的椎間盤摘除發展到今天的椎間孔擴大成形術、側隱窩減壓術等。這些技術上的進步使得經皮椎間孔鏡技術具有了廣泛的應用前景[26]。

2.4 人工椎間盤置換術 無論傳統開放手術還是有限手術，均不同程度破壞了脊柱正常生理解剖結構，可導致椎體間隙高度下降、鄰近組織和椎間盤的退變，出現繼發性病變如椎間隙變窄、小關節退變和椎管狹窄，使癥狀復發，從而影響遠期療效。人工椎間盤置換能維持椎間隙高度，恢復腰椎負重能力[27]，避免了上述缺點。人工椎間盤置換術與其他手術方法相比具有以下優點[28]：①恢復了椎間隙的高度和椎間孔的容積。恢復腰椎正常的生理前凸、運動度及其生物力學特性。②不增加相鄰節段的應力載荷。③術后可維持一定活動度，避免了融合術后的腰椎制動。④徹底清除椎間盤組織，消除了炎性刺激和自身免疫性反應來源。目前的人工腰椎間盤在材料學及運動學上均與正常的腰椎間盤有一定的差距；所用假體均來自歐美國家，國內尚未研制出符合中國人生物力學結構特點的人工椎間盤假體[15]；其遠期療效仍需進一步確證；人工腰椎間盤置換術對醫生的技術要求較高、手術創傷較大、價格昂貴等，這些都限制著該技術的推廣應用。椎間盤移植術目前處于動物實驗階段，應用于臨床尚需時日。

3 生物學治療

目前，椎間盤疾患的生物學治療方法包括椎間盤內直接注射活性蛋白因子、基因治療和干細胞為基礎的組織工程學。椎間盤內注射活性蛋白因子可增強椎間盤細胞的活性，從而阻止椎間盤退變，但生長因子等活性蛋白半衰期較短，限制其應用。而基因治療則是將活性蛋白因子基因利用載體導入細胞內，并能夠長期表達，從而調節細胞活性。干細胞為基礎的組織工程學是應用生物相容性良好的載體將干細胞植入椎間盤內，通過增加椎間盤細胞的數量增強椎間盤的生物活性，從而修復退變的椎間盤[29]。從根源上著手解決椎間盤退變突出的機制問題，改善椎間盤的營養[30]。從技術和方法上來看，細胞移植治療椎間盤退變是可行的，但是目前應用于臨床時機還不成熟，需要進一步確認其安全性和有效性，隨著組織工程學技術的發展，以及人們對椎間盤退變基礎研究的不斷深入，應用組織工程技術可能培養出具有生物活性和生理功能的椎間盤組織，為椎間盤疾患的治療帶來全新的觀念和模式[31]。

4 小結

手術是直接解除壓迫神經的髓核，而非手術療法常是通過手法按摩、針灸、理療或藥物等方法來改善局部血液循環、減輕炎癥性水腫、緩解局部肌肉痙攣和促進髓核的重吸收或縮小等以達到緩解或消除疼痛的目的。微創手術治療具有安全、有效、損傷小、恢復快等優點，成為現代脊柱外科學的發展方向。保守治療3個月以上，無治療效果者應該考慮手術治療。

［1］Chang YJ，Hsieh，Alan H，et al.Effectiveness of four con servative treatments for subactute low back pain［J］．Spine，2002，27（11）:1142-1149．

［2］Atlas SJ，Keller RB，Wu YA，et al.Long-term outcomes of surgical and nonsurgicalmanagement of sciatica secondary to a lumbar disc herniation：10 year results from themaine lumbar spine study［J］．Spine，2005，30（8）：927-935．

［3］James N，Weinstein DO，MSc，et al.Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disc herniation，The spine patient outcomes researeh trial（SPORT）observational cohort［J］.The Journal of the Ameriean Medieal Association，2007，26（6）：339-347.

［4］Orief T，Orz Y，Attia W，et al.Spontaneous resorption of sequestrated intervertebral disc herniation［J］.Word Neurosurgery，2012，77（1）：146-152.

［5］Martinez-Quinones JV，Aso-Escario J，Consolini F，etal.Spontaneous regression from intervertebral disc herniation.Propos of a series of 37 cases［J］.Neurocirugia（Astur），2010，21（2）：108-117.

［6］Autio RA，Karppinen J，Niinimaki J，et al.Determi nants of spontaneous resorption of intervertebral disc herniations［J］. Spine，2006，31（11）：1247-1252.

［7］胡芳，毛宗福.針灸治療腰椎間盤突出癥的研究近況［J］.中國民族民間醫藥雜志，2009，18（17）：48-50.

［8］張利芳，毛效軍，王文遠.平衡針灸治療腰椎間盤突出腰腿痛160例［J］．中國針灸，2008，28（8）：596.

［9］李應峰.電腦三維牽引治療腰椎間盤突出癥89例［J］.中國民間療法，2010，18（2）：14.

［10］朱干，張盛強，黎鳴.電腦三維牽引治療腰椎間盤突出癥的肌電圖分析（附46例報告）［J］.按摩與導引，2004，20（4）：42-44.

［11］趙序利，張京，羅劍剛，等.經皮靶點激光間盤汽化減壓術治療腰椎間盤突出癥的臨床研究［J］.中國疼痛醫學雜志，2013，19（1）：15-18.

［12］梁博，黃有榮.腰椎間盤突出癥手術治療進展［J］.咸寧學院學報（醫學版），2009，23（4）：364-366.

［13］Saal JS，Saal JA.Intradiscal electrothermal treatment for chronic discogenic lowback pain：A prospective outcome study with minimum l year-follow up［J］.Spine，2000，25（20）：2622．

［14］Pauza KJ，Howell S，Dreyfuss P，et al.A randomized，placebo-controlled trial of intradiscal electrothermal therapy for the treatment of discogenic low back pain［J］.Spine J，2004，4（1）：27-35．

［15］張銀剛.退變性椎間盤疾病的規范化治療［J］.中醫正骨，2012，24（6）：3-8.

［16］陳愛民，李榮春.腰椎間盤內注射O3治療盤源性下腰痛58例報告［J］．中醫正骨，2008，20（2）：40．

［17］劉延青，牟桂玲，李延波，等.臭氧髓核溶解術治療椎間盤源性下腰痛［J］．中國疼痛醫學雜志，2006，11（3）：310-311.

［18］彭志華，張勝，蔡迎峰，等.等離子射頻消融髓核成形術治療腰椎間盤突出32例［J］．廣州醫藥，2012，43（1）：12-14.

［19］喬真理，張紅.射頻消融冶療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察［J］.中囯實用醫藥，2010，5（14）：77-78.

［20］杜全印，王愛民，郭慶山.腰椎間盤突出癥手術治療進展［J］.中國矯形外科雜志，2000，7（11）：1105-1107.

［21］Datta G，Gnanalingham KK，Peterson D，et al.Back pain and disability after lumbar laminectomy：is there a relationship to muscle retraction［J］.Neurosurgery，2004，54（6）：1413-20，discussion 1420.

［22］隰建成，白一冰，穆小靜，等.Joimax椎間孔鏡聯合低溫等離子射頻消融治療頸腰綜合征的臨床療效分析［J］.實用骨科雜志，2011，18（8）：673-676.

［23］Yeung AT.Minimally invasive disc surgery with the Yeung Endoscopic Spine System（YESS）［J］.Surg Technol Int，2000，8：267-277.

［24］Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases［J］.Spine，2006，31（24）：E890-897.

［25］Hsu SKE，Tung JN，Tung JL.The Clinical efficacy of percutaneous endoscopic surgery to manage lumbar spine disease［J］.Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2009，19（5）：330-335.

［26］Legland E，Hoppe E.Disc hemiation-induced sciatica：medical or surgical treatment［J］.Spine，2008，15（3）：285-293.

［27］Van den Eerenbeemt KD，Ostelo RW，van Royen BJ，et al. Total disc replacement surgery for symptomatic review of the literature［J］.Eur Spine J，2010，19（8）：1262-1280.

［28］李康華，林漲源，胡一合，等.人工椎間盤置換術治療腰椎間盤突出癥［J］．中華骨科雜志，2002，22（8）：459-461.

［29］張勇，徐永清，王非，等.椎間盤退變的生物學治療技術進展［J］．中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（2）：354-358.

［30］林曦，葉君健.椎間盤退變的生物學治療研究現狀和展望［J］.實用醫學雜志，2009，25（1）：17-19.

［31］趙慶華，田紀偉.椎間盤再生基于細胞的治療策略［J］.中國矯形外科雜志，2011，19（5）：392-394.

（收稿：2014-08-06 修回：2014-10-24）

杭州市衛生科技計劃項目（No.2013B50）

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