李東垣甘溫除熱本質探究

莊愛文李榮群莊家驪

李東垣甘溫除熱本質探究

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李東垣；李杲；甘溫除熱

李東垣為金元四大家之一，其作為補土派的代表人物，在《脾胃論》、《內外傷辨惑論》、《蘭室秘藏》中力倡甘溫除熱、益氣升陽，被后世醫家治療內傷病奉為圭臬。他遵循《黃帝內經》“勞者溫之”、“損者益之”之旨，根據自己的臨床實踐創造性的提出了“內傷脾胃，百病由生”的論點，開創了具有獨特的系統理論──內傷脾胃學說，為充實和發展中醫學作出了卓越的貢獻。“百病不已，宜從中治”，這一學說至今依然鮮活如初，臨床效驗是其不朽之因[1]。他所創制的甘溫除熱一法，用以治療內傷熱中證，本文就甘溫除熱法的理論淵源及其涵義進行剖析，以探求李東垣甘溫除熱之意，擴大該法在臨床應用范圍。

1 甘溫除熱之涵義當有廣義與狹義之分

眾所周知，補中益氣湯是甘溫除熱的代表方，其用甘溫補益之藥，使脾胃之氣升發，元氣隨之充旺，陰火下潛而熱自退，肌表固密而腠理空。故治療屬于內傷之氣虛發熱者，確有奇效。甘溫除熱原本是治療氣虛發熱的一個大法。從明清至今，這一法則也不僅僅是局限于補中益氣湯為代表的溫補脾胃的一類方劑，后世發展其法運用于治療多種內傷發熱。筆者認為，甘溫除熱之涵義當有廣義和狹義之分。

狹義的甘溫除熱以脾胃為中心，治療脾胃氣虛，陰火上乘的氣虛發熱證。以李東垣《脾胃論》所列方劑為例，可包括補中益氣湯所治療的脾胃氣虛發熱，黃芪人參湯所治療的脾胃虛弱兼濕熱，調中益氣湯所治療的脾虛兼濕盛，清暑益氣湯所治療的暑傷元氣、濕困脾胃以及升陽益胃湯所治療的肺之脾胃虛等。

廣義的甘溫除熱以五臟虛損為中心，可包括多種以溫補為主的治療內傷發熱的方劑，如治療血虛發熱的當歸補血湯、歸脾湯；治療陰虛發熱的六味地黃湯、知柏地黃湯、大補陰丸、虎潛丸、一貫煎；治療氣血兩虛發熱的人參養榮湯、十全大補湯；治療癆瘵發熱的黃芪鱉甲湯等。即使是氣虛發熱，也不僅只是補中益氣湯一方，使用黃芪建中湯、參苓白術散等均可。

2 甘溫除熱之機制應統一于脾胃氣虛之下

李東垣認為，脾胃是元氣之本，“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所以由生”。飲食勞倦，精神刺激，可損傷脾胃和元氣，脾胃氣弱，不能運化水谷，飲食不化精微，反生濕濁，濕濁留于下焦，郁而成熱，便成陰火，陰火乃“元氣之賊”，“火與元氣不兩立，一勝則一負”，在治療上確立了以“辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈”的原則。若脾胃氣虛居于矛盾的主要方面時，則以甘溫之藥溫補脾胃之氣，脾胃陽氣一升，陰火就能得到潛降，亦有兼用苦降之法，也僅僅是配合和權宜之計。但如果是陰火熾盛屬于矛盾的主要地位時，若不瀉火或散火，則反而損傷元氣。因此其對內傷熱中證的治療約有兩大法：一是甘溫除熱，一是升陽散火。

李東垣之甘溫除熱法，不是見熱退熱，他認為脾胃氣虛是內傷熱中證的根本，而元氣與陰火又是相反相成的兩個方面，通過糾正氣虛發熱的一系列病理變化而達到退熱，是建立在“治病求本”的原則上的。故所謂氣虛發熱，不是一個簡單的由氣虛直接導致發熱的直線關系，而是在氣虛這個始動因的作用下，存在著有虛有實多層次、復雜的病理環節，然后才可能導致發熱或熱象的臨床表現發生[2]。

3 甘溫除熱之“熱”從何而來？

甘溫除熱之“熱”從何而來，是爭議的中心問題之一，對此眾說不一。目前大致有以下八種提法[3]：①中焦虛寒，虛陽外越；②陽損及陰，陰虛發熱；③脾胃氣虛，血虛發熱；④升降失常，心火熾盛，火乘土位；⑤內傷外感，互相結合；⑥脾胃氣虛，濕濁閉塞，陰火上沖；⑦榮氣不足，心火不濟；⑧元氣既虛，心肝火旺。雖然發生機制各不相同，但總離不開脾氣虛弱這一關鍵因素，這也是甘溫除熱的最本質問題。《素問·經脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，脾胃居于中焦，主受納運化水谷，化生精微，為后天之本，氣血生化之源，脾升胃降，是精氣升降的樞紐。脾胃之氣虛弱，即產生生化失調，升降失常，氣火失調，陰陽失去平衡，百病由生。各家所述，均從不同的方面反映出脾胃氣虛引起的人體病理變化。總之，李東垣的甘溫除熱是以脾胃為中心，脾胃虛弱是本，涉及到其他臟腑是標，這也是中醫整體觀念的又一次體現。

4 “陰火”為何？

“陰火”為何？李東垣對陰火常與胃氣熱、濕濁郁熱、內熱、心火、相火交織在一起論述，根據上述分析，筆者認為：第一，陰火具有特定的含義，它是指脾胃氣虛，元氣虛衰而引起的全身性的虛熱癥候群。由于它能引起生化不足、水濕不運、升降失常、氣火失調等病理變化。再加個體差異、環境、季節等的不同，從而能夠產生五臟六腑、氣血陰陽的各種不同改變。但總的一點脾胃虛弱是本，涉及的其他臟腑是標。第二，陰火也可由外邪誘發，是內傷與外感的共同結果，但脾胃氣虛是本，外邪是標，與外感病截然不同。

然李東垣并非獨用甘溫除熱之法，而全盤否定滋陰甘寒之劑，反之卻提出“陰火”病證的治療需在甘溫益氣的同時，兼用甘寒瀉火之劑，以治其標，同時兼用風藥而助升陽氣，所謂“惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”[4]。明確了陰火與內傷發熱的關系，理解了產生陰火的病機，進而可以解析補中益氣湯甘溫除大熱的機制。從陰火入手可推導補中益氣湯總體制方思路如下：除內傷發熱先需除陰火，除陰火需絕陰火之源、斷陰火之路，絕陰火之源需補脾胃元氣并使其復歸中焦土位，斷陰火上躥之路需實周身臟腑經絡之元氣。其具體治法就是補脾胃、升清陽、復元氣、瀉陰火。

5 小結

甘溫除熱理論為后世的內傷發熱治療提供了廣闊的思路，在此基礎之上推衍出補脾胃清濕熱法、益中氣祛余熱法、健脾清肝治療脾虛肝郁之熱證法等，使發熱的病機理論更趨完善與實用[5]。其臨床應用范圍已擴大到內外婦兒各科，如治療肺結核、虛人外感，傳染病后低熱、慢性病合并感染、原因不明性低熱、功能性發熱、失血后發熱、產后發熱和月經過多引起的發熱等。挖掘和探討甘溫除熱的機制，如能再結合現代科學技術對甘溫藥物的作用加以研究，對促進內科、傳染病及臨床各科采取多途徑的治療大有裨益。

［1］孫海燕.東垣脾胃學說研究法門析要［J］.浙江中醫藥大學學報，2011，35（5）：810-812.

［2］徐曉明.關于“氣虛發熱”的反思［J］.中醫雜志，2011，52（4）：358-359.

［3］趙崇智，周仙仕.甘溫除大熱機制及陰火本質探討［J］.杏林中醫藥，2013，33（1）：5-7.

［4］王麗.脾胃氣虛而生“陰火”［J］.浙江中醫藥大學學報，2011，35（6）：828-829.

［5］陳新，陳滌平，李文林.甘溫除熱法源流與實質探討［J］.安徽中醫藥大學學報，2014，33（4）：3-5.

（收稿：2015-01-09 修回：2015-02-02）

1浙江省中醫藥研究院文獻信息研究所（杭州 310007）；2浙江中醫藥大學基礎醫學院（杭州 310053）；3內蒙古呼和浩特市賽罕區醫院中醫科（呼和浩特 010010）

莊愛文，Tel：0571-88849075，E-mail：zhuangaiwen1@163.com