王邦才應用通降立法治療胃病經(jīng)驗

劉春葉潘東梅

王邦才應用通降立法治療胃病經(jīng)驗

劉春葉1潘東梅2

胃病；通降立法；王邦才；臨床經(jīng)驗

王邦才是浙江省寧波市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，教授，碩士生導師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，寧波市名中醫(yī)。王老師多年來致力于中醫(yī)臨床，熟讀經(jīng)典，博采眾長，善用古方，屢起沉疴。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將其應用通降立法治療胃病的經(jīng)驗介諸于下。

“胃主通降”是對胃的生理功能的概括。《說文》曰：“通，達也”，即到達，通暢之義，即到也，達也。降，“下也”[1]，即下降，落下。胃主通降，是指胃具有將經(jīng)胃腐熟的食糜向小腸推送下達的作用，亦稱胃主降濁。飲食入口，經(jīng)過胃的腐熟，通過胃氣的作用，將食糜下傳小腸，小腸泌別清濁，清者吸收，經(jīng)脾的轉(zhuǎn)輸、肺的宣降，布散至全身；濁者下注大腸而后排出體外。《素問·五臟別論》云：“水谷入口，則腸實而胃虛；食下，則胃實而腸虛”[2]。《醫(yī)學入門》載：“凡胃中腐熟水谷，其滓穢自胃下口傳入小腸上口。自小腸泌別清濁，水入于膀胱上口，滓穢入于大腸上口”[3]。《類證治裁》[4]亦云：“胃氣以下降為順，脾氣以健運為能”。都闡明了胃降則和的觀點。胃為水谷之海，以通為用，以降為順。葉天士云：“脾宜升則健，胃宜降則和”[5]，胃和的關鍵在于胃陰的潤澤，胃氣的通降。降則納食正常，生化有源，出入有序；不降則傳化無由，壅滯成病，反升為逆。故通降是胃生理特點的集中體現(xiàn)，滯而不通是胃病理特征的高度概括。王老師臨床治療胃病多以“通降”立論。但“通降”之法，王老師認為非通腑泄?jié)嵋煌荆敱婧疅崽搶嵅煌种沃Ｈ鐨鉁须洌甘Ш徒嫡撸枥須馔ń担桓问栊梗瑱M侮胃土者，當泄肝通胃法；濕熱蘊結(jié)，食積阻滯者，宜降胃導滯法；寒熱錯雜，胃脘痞、滿、嘔、泄并見者，則用辛開苦降法；而對胃陰不足，胃失濡潤者，宜甘寒通降和胃法；胃氣不足，中陽不振，消磨無力者，尊葉天士之意，用通補陽明法[6]。

1 養(yǎng)陰通降和胃法

胃為水谷之海，喜潤惡燥，主通降，降則和。華岫云提出“太陰濕土得陽始運，陽明燥土得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”。可見胃為陽土，性燥喜柔，只有津液充足，胃體柔和才能恪守納谷之職。一旦津液受耗，胃陰虧虛，燥土不司其任，癥見胃脘隱痛，或有灼熱，嘈雜不適，口渴喜飲，大便干結(jié)，五心煩熱，舌紅苔少，脈細數(shù)。對此王老師認為需用葉氏養(yǎng)胃育陰之法。葉天士認為：“……九竅不和，都胃病也，此剛補不安，陽土不耐辛熱矣”。從而提出“胃為陽明之土，非陰柔不肯協(xié)和”的主張。“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平，或甘涼濡潤，宜養(yǎng)胃陰，則津液來復，使之通降而已矣”。柔養(yǎng)津液、復育胃陰，其用藥則莫若甘寒，以甘入胃，胃喜涼潤。甘寒涼潤之品，既可“除腸胃激烈之燥，濟身中津液之枯”，又可使胃氣下行，順其通降之性，此可謂寓通降于柔潤之中。王老師自擬石斛養(yǎng)胃湯，方中石斛味甘淡，性涼，養(yǎng)胃陰，育津液，滋而不膩；配北沙參、麥冬增甘潤養(yǎng)陰之力；竹茹可清肺胃之熱，和胃止嘔；瓜蔞皮性柔理氣養(yǎng)陰；合酸甘之白芍緩急止痛；炒麥芽顧護胃氣；炙甘草甘潤養(yǎng)陰，調(diào)和諸藥；全方用藥以甘寒養(yǎng)陰為主，佐以理氣和胃，緩急止痛，對胃陰不足之胃痛療效顯著。

例1：林某，女，65歲。2013年12月3日初診。患者近3年來胃脘隱痛、灼熱反復發(fā)作，納谷不香，口干而燥，大便偏干。1個月前胃鏡檢查示：糜爛性胃炎；病理切片提示：（胃竇）中重度淺表性胃炎，局灶慢性萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生。西藥予抑酸保護胃黏膜藥治療3周，上述癥狀未明顯改善。刻診見：疲倦乏力，面色少華，形體消瘦，胃院隱痛灼熱，口干而燥，大便干結(jié)，2～4天1行，舌紅苔少，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎伴糜爛。中醫(yī)診斷：胃痛——胃陰不足，通降失司。治宜養(yǎng)陰通降、和胃止痛。予石斛養(yǎng)胃湯加味：石斛12g，北沙參20g，麥冬、瓜萎皮仁各15g，蘇梗10g，竹茹、炒白芍各20g，炒谷、麥芽各15g，六曲10g，炙甘草3g，玫瑰花6g，麻仁15g，7劑。服藥1周后胃脘隱痛緩解，灼熱感明顯減輕，胃納稍增，大便正常，疲乏仍存，舌淡紅苔少，脈細數(shù)。效不更方，原方去蘇梗，加太子參20g，佛手10g，7劑。服藥后胃痛癥狀已止，無灼熱感，口干好轉(zhuǎn)，納便尚調(diào)。舌淡紅苔薄，脈細。繼予上方加減服用1個月余，諸癥均平。

按：該例患者年事已高，形體消瘦，體質(zhì)薄弱，反復胃痛，日久不愈，耗傷胃陰，陰虛不榮，胃失濡養(yǎng)，故見胃院隱痛；日久耗傷津液，津液虧虛無以上承濡養(yǎng)，而見口干舌燥；趨下不足，而見大便干結(jié)。綜合脈癥，乃系胃陰虧虛之證，故治宜養(yǎng)陰益胃、和中止痛，方選王老師石斛養(yǎng)胃湯加味。全方用藥以甘寒養(yǎng)陰通降和胃為主，佐以理氣和胃、緩急止痛，諸藥相合，使胃陰津液生，胃得濡養(yǎng)，通降之功得復而痛止。

2 通補胃陽法

胃分陰陽[7]。王老師治療胃腑疾病除甘寒復育胃陰外，對胃氣、胃陽虧虛而用通補也精到純熟。飲食入胃，經(jīng)胃陽的腐熟作用而形成的食糜，胃氣的推動，下傳小腸作進一步分清泌濁，消化吸收。素體陽虛，或過食生冷，或胃部受寒，以及過服苦寒藥物損傷胃陽，以致中寒內(nèi)生,胃納運功能失常。臨床以胃脘部隱痛，每遇寒冷而發(fā)，喜溫喜按，飲食減少且喜進熱食，口淡不渴，舌淡苔白滑，脈沉遲無力為主癥，伴有神疲乏力，肢冷喜暖，腹脹便溏，甚或完谷不化，嘔吐清涎等癥。“陽腑之陽，非通不闔，胃中陽傷，法當溫陽”，王老師常師法葉天士，用“通補胃陽”之法，用人參、益智仁、半夏、茯苓、姜汁等；胃陽大傷者，少少酌加附子，或與粳米同煎，以陽土不耐辛熱也。也常用自擬復方治中湯（黨參、炒白術(shù)、干姜、炙甘草、半夏、陳皮、薏苡仁、玫瑰花、谷麥芽、雞內(nèi)金）。

例2：葉某，男，35歲，職員。2013年11月22日初診。胃脘隱痛近3個月。患者夏季喜飲冰啤酒及飲料，近3個月來常感胃脘隱痛，喜溫喜按，伴納谷不香，脘腹作脹，大便溏薄。兩周前胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛，Hp（+）；病理切片提示：（胃竇）中度淺表性胃炎，局灶慢性萎縮性胃炎。西藥予抑酸保護胃黏膜藥及抗Hp治療兩周，上述癥狀未明顯改善。刻見：胃脘冷痛，怕冷喜熱，納谷不香，口淡乏味，大便溏，含未消化食物，神疲乏力，舌淡紅苔白，脈沉遲無力。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴糜爛。中醫(yī)診斷：胃痛，證屬胃陽不足。治宜通補胃陽。予復方治中湯加減：黨參、炒白術(shù)各15g，干姜6g，炒甘草5g，生米仁20g，玫瑰花6g，谷麥芽、內(nèi)金各15g，陳皮10g，炒扁豆20g，7劑。服藥1周后，胃冷痛腹脹減輕，大便軟散，納谷好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄白，脈沉細。效不更方，上方加山藥20g，續(xù)服7劑。

按：胃陽不足，腐熟功能減弱,故飲食減少；胃陽不足，胃腑失于溫養(yǎng)，遇寒則胃絡收引，故胃脘隱痛；寒凝于胃，胃陽無力溫化，故喜溫喜按以助胃陽；陽虛則陰寒內(nèi)生，故口淡不渴；腐熟無權(quán)，氣血化源不足，故神疲乏力；胃陽無力溫煦肢體，故肢冷喜暖，胃病及脾，脾失運化，可見腹脹，大便溏薄。舌淡苔白滑，脈沉遲無力為胃陽不足，中焦虛寒之證。復方治中湯由理中湯加味而成，理中湯是溫補胃陽、益氣健脾代表之劑；配米仁、炒扁豆健脾燥濕；玫瑰花、陳皮理氣和胃、醒脾助運；加半夏之辛以通陽和胃降逆。葉天士有“胃虛益氣而用人參，非半夏之辛，茯苓之淡，非通劑矣”之論；伍內(nèi)金、谷麥芽消食和胃。全方合用溫陽和胃，健脾益氣，理氣止痛，用治胃陽不足，脾胃虛寒之胃痛療效顯著。

3 通腑降逆法

六腑宜通，通則傳化順暢，而無壅塞之虞。若六腑傳化失職，水谷停滯不化，中結(jié)則為滿、脹；糟粕不出，則便結(jié)不通；上逆則為嘔、吐、噯氣。六腑“實而不滿”的運動特點決定其“以通為用”的治療特點，運用通腑法能順應其傳化功能，有消脹痛、除痞滿，祛滯止嘔和胃的作用。

例3：丁某，女，77歲，退休工人。2013年3月10日初診。患者嘔吐半月余，日嘔吐十余次，非噴射狀，得食即吐，伴有脘腹脹滿疼痛，曾在多家醫(yī)院就診，均以降逆止嘔醫(yī)治，而未見明顯好轉(zhuǎn)。于今日來老師處就診，刻見：嘔吐頻作，食入即吐，多日只進少量湯水，1周大便未解，煩燥不安，夜寐難寢，脘腹疼痛，按之痛加，面紅目赤，舌紅苔黃厚膩，脈滑實。中醫(yī)診斷：嘔吐。系腑氣不通，陽明結(jié)熱，胃氣上逆所致。治宜瀉下通腑，通降和胃。取仲景大黃甘草湯加味：生大黃10g（后下），生甘草3g，蘇梗10g，黃芩10g，竹茹20g，3劑，水煎服，1天1劑。

復診：3月13日，患者述服藥第1汁即有一股氣往下行，當日解大便2次，嘔吐緩解，腹痛減輕。現(xiàn)嘔吐止，可正常飲食，無腹痛，口干而燥，大便稍干，舌紅苔薄黃，脈滑。治宜養(yǎng)陰清熱和胃以善其后：石斛12g，北沙參20g，瓜蔞皮15g，生甘草3g，蘇梗、黃芩各10g，竹茹20g，7劑，水煎服，每天1劑。

按：中醫(yī)治療嘔吐多用和胃降逆之法，而該例患者伊始從降逆止嘔這一方向治療卻無效，觀其脈癥乃胃中積熱，腑氣不通所致，因此治病求本，當以通腑泄熱法。仲景有“食入即吐，大黃甘草湯主之”之論，方用大黃苦寒降泄，瀉下攻積；配黃芩、竹茹清熱和胃降逆止嘔；蘇梗理氣和胃；甘草和中，藥雖五味，但方證相應，可謂一劑知，二劑已。爾后予養(yǎng)陰清熱和胃之劑調(diào)治而安。

［1］許慎，徐鉉.說文解字［M］.北京：中華書局，2013：33-78.

［2］王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2003：56.

［3］李梴，何永.醫(yī)學入門［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：31-57.

［4］林珮琴.類證治裁［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：23-62.

［5］葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：16-47.

［6］王邦才.經(jīng)典心悟與臨證發(fā)微［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014：2-246.

［7］王邦才.論葉天士對脾胃學說的發(fā)揮與創(chuàng)新［J］.浙江中醫(yī)雜志，2014，49（3）：157.

（收稿：2014-08-20 修回：2014-09-25）

1浙江省寧波市北侖區(qū)小港醫(yī)院中醫(yī)科（寧波 315801）；

2浙江中醫(yī)藥大學（杭州 310005）

劉春葉，Tel：13912807322；E-mail：wurzh@139.com