肺癌化療后并發右小腿軟組織嚴重感染的臨床護理

馬秀英 馮 歡 朱 丹 羅蘭霞

·護理園地·

肺癌化療后并發右小腿軟組織嚴重感染的臨床護理

馬秀英1馮 歡2朱 丹1羅蘭霞3

支氣管肺癌； 右小腿軟組織感染； 臨床護理； 傷口護理； 濕性愈合

臨床資料

患者男，62歲。因發熱，鼻衄，右小腿腫脹，疼痛1 d于2014-10-26入院。患者于2013年8月因胸悶、氣促，加重半個月，確診為原發性支氣管肺癌，右肺，中-低分化腺癌，T2N2M1 Ⅳ期，伴雙肺轉移、心包、縱隔淋巴結、全身多處骨轉移、腦轉移、表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)野生型、粒細胞缺乏癥、血小板減少、中度貧血、低蛋白血癥，并進行了6個療程的化療。方案均為：多西他賽 D1 120 mg，奈達鉑D1 140 mg，唑來磷酸D1 4 mg。入院查體：神志清楚，慢性病容，營養中等。右小腿腓腸肌部位有12 cm×8 cm大小的黑色腐痂覆蓋的創面，創周紅腫，皮溫比周圍皮膚高，壓痛明顯。體溫38.2 ℃，脈搏123次/min，血壓98/43 mmHg，白細胞0.21×109/L，中性粒細胞23.8%，血小板2×109/L，血紅蛋白72 g/L，血沉 108 mm/1 h，血糖 10.44 mmol/L，白蛋白33.7 g/L，球蛋白24.2 g/L，ALT 94.4 IU/L，AST 178.2 IU/L，尿素氮 8.1 mmol/L，肌酐 81.9 μmol/L，腫瘤標志物：癌胚抗原 94.1 ng/ml，鐵蛋白 231.5 ng/ml，糖類抗原CA125 135.0 U/ml，胸水癌胚抗原 >500 ng/ml。胸部CT示“右上肺及前縱隔占位性病變，雙下肺陳舊性結核病灶”。全身骨靜態顯像：全身多處腫瘤骨轉移，給予亞胺培南西司他丁抗感染，輸注血小板及紅細胞懸液，升白細胞及血小板，補充白蛋白、保肝等治療。2014-11-2復查血常規：WBC 16.23×109/L，中性粒細胞78.3%，血小板28×109/L，血紅蛋白71 g/L。由于白細胞和血小板已回升，右小腿軟組織感染，采取多種濕性愈合敷料相結合的方法進行治療，配合全身使用抗生素和營養支持等治療52 d，傷口痊愈，現報道如下。

護理措施

一、傷口評估

患者右小腿腓腸肌部位有12 cm×8 cm的黑痂覆蓋的創面，有波動感并有黃色滲液，惡臭，創周2 cm紅腫，壓痛明顯。進行徹底清創術，經清創后傷口體積為12.7 cm×8 cm×1.2 cm，四周潛行：12點方向3.8 cm，6點方向3.2 cm，3點方向2.5 cm，創面基底100%黃色腐肉，肌腱外露。

二、傷口處理

根據傷口的不同階段進行針對性處理。①感染清創期，由于創面基底和創緣被大量黃色腐肉覆蓋，先用雙氧水沖洗，再用20 ml注射器抽取生理鹽水，接9號頭皮針硅膠管渦流式沖洗傷口3～4次， 1 ml/s的流速沖洗傷口后，運用保守性銳器清創法，結合自溶清創法分次逐步清除失活組織[1-2]。銳器清創以不出血或少量出血為原則;并選用親水纖維含銀敷料(康維德生產)來控制滲液和感染。每次清創后將親水纖維含銀敷料平鋪在創面及潛行處，二級敷料選用紗布和棉墊。換藥頻率1次/d，8 d后感染基本得到控制，滲液中等量，創面基底75%長菌紅色肉芽組織，25%黃色腐肉，改為每隔1日換藥1次；②肉芽生長期，傷口基底部100%紅色肉芽，肌腱部位已有部分紅色肉芽附著，易出血，滲液少，無異味，選用護理膏和藻酸鹽敷料聯合彈力繃帶加壓包扎來促進肉芽生長、加速潛行的閉合。傷口清洗后，在四周潛行處不放置任何敷料，暴露于傷口外口下的創面基底部涂抹多愛膚護理膏(康維德生產)約1 cm厚，再將藻酸鹽敷料(康樂保公司生產)按傷口外口大小裁剪并平鋪在傷口基底部，用紗布和棉墊覆蓋包扎固定，最后將彈力繃帶從踝關節至膝關節下端呈螺旋形纏繞，重疊三分之二,進行加壓綁扎,松緊以可以伸進一指為宜[3-5]。每隔3 d換藥1次；③上皮移行期，選用康樂堡泡沫敷料覆蓋傷口，每4 d換藥一次。

三、全身支持治療

患者入院時白細胞，血小板極低，右小腿軟組織感染，發熱，病情危重，隨時有發生大出血，膿毒血癥等危險。給予“亞胺培南西司他丁”抗感染，肌肉注射重組人白介素-11粉針、重組人粒細胞刺激因子針，靜脈輸注新鮮血小板，紅細胞懸液升白細胞。患者化療后會出現厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等毒副反應，因此，鼓勵患者多吃些富含蛋白質、鐵的清淡易消化的半流質飲食和全營養素，少食多餐，每天增加總攝入量。多食含有抑制癌細胞的食物，如卷心菜、薺菜、蘑菇等。

四、心理支持

肺癌患者常有緊張、焦慮、消極悲觀、恐懼等情緒，這些不良情緒會對疾病控制與傷口的愈合不利。我們針對患者的心理,用親切、誠懇的語言關心患者的病情，安慰、鼓勵患者，讓患者明確傷口換藥目的和可能引起的不適，取得患者的信任，提高其治療的積極性和依從性。每次換藥時疏導其不良心理情緒，將傷口好轉的信息及時告訴患者，讓其對治療充滿信心，以促進疾病的康復與傷口的愈合。經進行綜合治療、積極清創換藥和精心護理，患者于住院后第52天傷口完全愈合。

討 論

肺癌并發肺部感染很常見，且合并肢體感染較少見。本例由于6個療程化療后，導致機體免疫力低下，白細胞下降，血小板明顯減少，并發生右小腿感染，且傷口范圍大而深，病情危重，隨時有可能出現大出血，膿毒血癥等導致死亡的風險。因此，要全面評估影響傷口愈合的全身因素和傷口局部因素。傷口愈合過程中，根據創面評估情況，運用濕性傷口愈合原理，正確進行清創和選擇合適的濕性敷料。感染期我們采用的親水纖維含銀敷料能吸收本身重量20倍的滲液量[6]，不黏附傷口，吸收滲液形成凝膠，揭除敷料時不會對肉芽組織造成機械性損傷，又能使傷口產生自溶性清創，另外納米銀敷料有廣譜持久抗菌作用，對綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等有良好的抑制作用，能有效控制傷口感染[7]。肉芽生長期采用的藻酸鹽敷料能快速、大量、垂直吸收滲液，并形成凝膠，將滲出液和傷口深層細菌及細胞殘屑緊鎖在敷料內一起帶出達到自凈的效果；藻酸鹽中的鈣離子在傷口表面形成一層穩定的網狀凝膠，有助止血[8]。護理膏的膠體與傷口滲液起相互作用，使傷口保持濕潤，幫助壞死組織自溶，支撐傷口愈合作用。康樂保泡沫敷料是3-D發泡高分子材料，具有快速大量吸收滲液，減少皮膚浸漬、原位保留滲液，保持傷口濕潤、向內膨脹，更服帖傷口表面、促進上皮移行的作用。彈力繃帶加壓包扎能使潛行間組織相互貼合，加速潛行的閉合。多種濕性愈合敷料的聯合應用，為創面創造了一個微酸低氧的濕性愈合環境，可盡快去除或控制影響傷口愈合的全身性或局部因素，使感染傷口從炎癥期迅速過渡到增生期，從而促進傷口快速愈合，減輕患者痛苦，提高患者生活質量。

1 彭 青, 蔣琪霞, 周 昕, 等. 1例系統性紅斑狼瘡合并帶狀皰疹傷口處理及壓瘡預防護理[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2011, 15(18): 148-150.

2 蔣琪霞, 李曉華. 清創方法及其關鍵技術的研究進展[J]. 中華護理雜志, 2009, 44(11): 1045-1047.

3 耿 娟, 廖理芳, 黃順英. 下肢靜脈潰瘍傷口護理進展[J]. 全科護理, 2010, 8(30): 2806-2808.

4 宋江艷, 于衛華, 王勝琴, 等. 下肢靜脈潰瘍傷口評估及護理干預研究現狀[J]. 護理研究, 2013, 27(18): 1807-1809.

5 王 威, 谷涌泉, 俞恒錫, 等. 糖尿病足胼胝下潰瘍的傷口護理體會[J]. 護士進修雜志, 2010, 25(8): 746-747.

6 許 靜, 鄭慧新, 李春梅. 類鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥患者多發性膿腫的傷口處治及護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2013, 6(4): 390-391.

7 邱吉苗, 謝翠華, 李春榮. 含銀離子敷料治療糖尿病足潰瘍50例[J]. 廣東醫學, 2007, 28(3): 472.

8 蔣琪霞. 傷口護理臨床實踐指南[M]. 南京: 東南大學出版社, 2004: 59-60.

(本文編輯：黃紅稷)

馬秀英，馮 歡，朱 丹，等. 肺癌化療后并發右小腿軟組織嚴重感染的臨床護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(1)： 127-128.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.036

400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院門診部1、 護理部2、皮膚科3

羅蘭霞，Email: Llx810910@163.com

R563，R734.2

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2014-12-23)