肺栓塞合并多器官功能障礙綜合征和多漿膜腔積液1例的臨床護(hù)理

張 藝 代 芬 項朝君

·護(hù)理園地·

肺栓塞合并多器官功能障礙綜合征和多漿膜腔積液1例的臨床護(hù)理

張 藝 代 芬 項朝君

肺栓塞； 多漿膜腔積液； 多器官功能障礙綜合征； 臨床護(hù)理

肺栓塞(pulmonary embolism, PE) 亦稱肺血栓栓塞(pulmonary thromb embolism)，是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[1-3]。PE易漏診誤診，若無積極搶救與診療護(hù)理，病死率可高達(dá)20%～30%。我科于2014年5月29日收治了1例肺栓塞合并多器官功能障礙綜合征并發(fā)多漿膜腔積液的危急重患者，經(jīng)積極搶救、面罩機(jī)械通氣，床旁連續(xù)腎臟替代治療，糾正心衰、腎衰、肝衰等對癥支持治療，有效抗感染，加強(qiáng)管道護(hù)理，保肝降酶，有效引流，密切觀察病情，精心護(hù)理后，安全度過危險期，好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將成功救治的護(hù)理經(jīng)驗報告如下。

臨床資料

患者男性， 63歲，因“勞力性心悸氣促兩月余胸痛呼吸困難加重1 d”于2014年5月29日由急診收入我科CCU，查體意識淡漠，呼吸困難,頸靜脈怒張，心功能Ⅳ級。T 38.6 ℃，P 132次/min，R 26次/min，BP 80/60 mmHg。雙肺呼吸音粗糙可聞及大量細(xì)濕啰音、散在哮鳴音，皮膚鞏膜重度黃染，腹部膨隆,下肢水腫。診斷為急性心力衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭、高凝狀態(tài)等危急重癥表現(xiàn)，立即進(jìn)行搶救。立刻予無創(chuàng)面罩呼吸機(jī)輔助呼吸，心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，搶救并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，予中心靜脈置管輸注藥物保持管道通暢用藥有效，血常規(guī)示： 白細(xì)胞 20.66×109/L，中性粒細(xì)胞 74.9%，紅細(xì)胞 3.99×109/L，血紅蛋白109 g/L，肌紅蛋白 500 ng/ml；血氣分析提示： pH 7.38，PaO256.0 mmHg，PaCO215 mmHg，SaO294%，HCO3-7.9 mmol/L，Na+130.70 mmol/L，K+5.83 mmol/L，Cl-109.30 mmol/L；凝血六項示： D-二聚體 18.33，凝血酶原時間 64.1 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值5.43；腎功示:尿素35.00 mg/dl，肌酐511.30 μmol/L；肝功能：AST 1678 IU/L，ALT 1261 IU/L，乳酸脫氫酶測定 2422 IU/L；BNP 265 ng/L；總膽紅素為218.3 μmol/L，直接膽紅素為122.6 μmol/L；血糖 10.2 mmol/L。檢查肺動脈CTA提示：右肺動脈大分支及左下肺動脈內(nèi)多發(fā)低密度充盈缺損，考慮肺栓塞可能；冠狀動脈CTA提示：左冠狀動脈前降支鈣斑伴管腔中度狹窄；左冠狀動脈回旋支點狀鈣斑伴管腔輕度狹窄；腦CT提示：①雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶；②雙側(cè)上頜竇炎；③心包積液，雙側(cè)胸腔積液；④雙肺門及縱膈淋巴結(jié)增大，F(xiàn)DG代謝增高，考慮反應(yīng)性增生；⑤雙下肺炎癥。請相關(guān)科室急會診，予床旁連續(xù)腎臟替代治療，連續(xù)性血液凈化及膽紅素吸附治療，予置入尿管持續(xù)導(dǎo)尿便于準(zhǔn)確記錄尿量。治療予升壓、強(qiáng)心、解痙、平喘、保肝、降酶、抗凝、抗血小板聚集、抗感染、糾正水電解質(zhì)平衡、適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白、血漿等綜合救治，精心護(hù)理，患者各臨床癥狀得以改善。5月30日予心包/胸包穿刺置管持續(xù)引流術(shù)，每日心包引流量為30 ml，胸腔引流量為300 ml，以減輕對心包/胸腔壓迫，改善呼吸困難。5 d救治后，心包/胸腔積液引流減少，通過精心治療及護(hù)理，患者各臨床癥狀得以改善，肝酶譜降為正常，腎功能恢復(fù)正常，拔出透析管停止透析，予面罩吸氧改為鼻導(dǎo)管吸氧輔助呼吸，從CCU轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)觀察治療，15 d后患者好轉(zhuǎn)出院。

護(hù) 理

一、循環(huán)衰竭的護(hù)理

患者由急診科送入CCU時已是極危重狀態(tài),呈心包填塞表現(xiàn)、左心功能不全、呼吸困難、心功能Ⅳ級,血壓低至80/60 mmHg,心率132次/min,呼吸26次/min,立刻給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。深靜脈穿刺進(jìn)行中心靜脈置管(central venous catheter, CVC)輸液予保障急救用藥，同時進(jìn)行中心動脈置管持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，予糾正心功能不全、低血壓[4]。配合醫(yī)生嚴(yán)格無菌操作：進(jìn)行心包穿刺，緩解心包填塞，置入胸腔穿刺抽液及持續(xù)置管引流術(shù)持續(xù)引流治療，期間注意引流管固定及包扎護(hù)理觀察，嚴(yán)密觀察注意控制輸液速度及輸液量，每15 min巡視一次，密切關(guān)注血壓心率心律呼吸、血氧飽和度變化,科學(xué)使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。

二、肝功能衰竭的護(hù)理

因患者有肝臟功能急性損害表現(xiàn)，入院后除做好透析間生命體征監(jiān)測，應(yīng)注意患者主訴及護(hù)理：①絕對臥床休息，減少體耗，減輕心臟、肝臟負(fù)擔(dān)；②飲食高維生素、高能量低脂肪、低鹽、少食多餐；③輸入白蛋白、凝血因子、新鮮血漿支持治療；④應(yīng)用保肝降酶藥物；⑤糾正電解質(zhì)紊亂；⑥密切觀察患者意識，積極預(yù)防肝性腦病。

三、腎功能衰竭的護(hù)理

護(hù)理中應(yīng)準(zhǔn)確記錄24 h出入量以助于評估透析效果并做好血液透析相關(guān)的護(hù)理。嚴(yán)格無菌操作，維持透析管道的有效性避免了透析相關(guān)并發(fā)癥。嚴(yán)格臥床休息,預(yù)防感染。密切觀察水腫好轉(zhuǎn)情況及監(jiān)測腎功能電解質(zhì)變化。

四、呼吸系統(tǒng)功能障礙的護(hù)理

患者進(jìn)入CCU后，呼吸急促，呼吸頻率26次/min，口唇紫紺，應(yīng)立刻予無創(chuàng)面罩呼吸機(jī)輔助呼吸，保持氣道通暢，維持足夠氣體交換、糾正低氧血癥[5-6]。注意氣體濕化防止氣道干裂損傷，機(jī)械通氣給予呼吸末正壓治療，妥善固定防止脫出，每日監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、對比雙側(cè)呼吸音,預(yù)防感染。每日監(jiān)測血氣分析變化，準(zhǔn)確記錄，匯報給醫(yī)生做適當(dāng)調(diào)整參數(shù)，達(dá)到科學(xué)管理氣道及用氧，糾正低氧血癥及呼吸困難。

五、管道護(hù)理

1. 每日評估記錄交接心包腔引流管、胸腔引流管情況，維護(hù)導(dǎo)管安全及有效性，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。①保持引流管通暢，隨時注意觀察，不要受壓和扭曲，折轉(zhuǎn)成角，以免影響引流；②還要注意引流管的固定，避免移位、脫出。始終保持引流管通暢，做到準(zhǔn)確、及時記錄引流量，為能順利搶救提供了可靠依據(jù)；③密切觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。注意引流袋的位置不能高于患者插管口的平面。搬動患者時，應(yīng)先夾住引流管再移動；④注意保持各種引流管與皮膚或黏膜接觸部位的潔凈，每日觀察及交接記錄置管處情況，置管部位的敷料保持清潔干燥，隨時觀察置管部位有無發(fā)紅，腫脹等異常現(xiàn)象。按規(guī)定換敷料，以防感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作的規(guī)定，定時更換引流袋并做好標(biāo)識。

2.中心靜脈置管的護(hù)理： ①每日評估記錄交接CVC及透析置管的情況，維護(hù)導(dǎo)管的有效性，預(yù)防導(dǎo)管的相關(guān)并發(fā)癥，置管部位傷口管道，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；按規(guī)定換藥管道評估時觀察有無感染，注意穿刺部位有無出血或皮下血腫，縫線有無脫落，換藥時消毒皮膚是直徑大于10 cm，妥善固定敷料；②每日打開深靜脈置管進(jìn)行抽吸時出現(xiàn)血流不暢，切忌強(qiáng)行向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，以免血凝塊脫落而引起栓塞；③必須按照指定肝素生理鹽水濃度和劑量進(jìn)行封管；④建議血透CVC非緊急情況下只在血透治療時血透護(hù)士使用，否則誤操作可能會導(dǎo)致管內(nèi)血栓；⑤在非透析治療期間，需要該科護(hù)士協(xié)助觀察CVC置管處穿刺部位有無出血或皮下血腫，每日監(jiān)測患者體溫6次早發(fā)現(xiàn)身體的發(fā)熱情況。

六、預(yù)防和處理透析低血壓發(fā)生

1. 預(yù)防透析低血壓的發(fā)生：①每次進(jìn)行透析治療前評估生命體征記錄測量心率、心律、基礎(chǔ)血壓主訴情況，血壓正常時才進(jìn)行逐漸緩慢超濾；②若血壓低于患者基礎(chǔ)血壓時，暫停上機(jī)，通知醫(yī)生，酌情增加升壓藥劑量或調(diào)快升壓藥輸注速度，等患者血壓正常時再進(jìn)行透析治療；③可將人血白蛋白等膠體放在透析治療開始前輸注，以避免上機(jī)血液動力學(xué)的改變而引起的低血壓。

2. 一旦透析治療過程中出現(xiàn)低血壓反應(yīng)：①立即減慢超濾速度必要時停止超濾；②采取頭低位高腳，必要時補(bǔ)充生理鹽水；③密切監(jiān)測生命體征；④報告醫(yī)生查看患者，分析原因，對癥處理。必要時停止透析；⑤若血壓回升，逐步恢復(fù)超濾。

3. 保持體外循環(huán)暢通，減少凝血風(fēng)險：患者采取無抗凝劑治療方式，有體外凝血的風(fēng)險：在加強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測，并早期采取措施進(jìn)行防治。每小時向體外循環(huán)管路沖洗生理鹽水100 ml，并進(jìn)行觀察包括：壓力參數(shù)改變(動脈壓力和靜脈壓力快速升高、靜脈壓力快速降低)、管路和透析器血液顏色變暗、透析器見小黑線、管路(動脈壺或靜脈壺內(nèi))小凝血塊出現(xiàn)等。

4. 預(yù)防皮膚壓瘡：透析過程中為了保持暢通的體外循環(huán)，將體外循環(huán)管路固定好并囑咐患者盡量減少翻動身體。但患者長期臥床，皮膚受壓，必須翻身；可與透析護(hù)士協(xié)作，進(jìn)行患者翻身，以保護(hù)管路暢通不受壓，不反折。有時需多人合作，一人負(fù)責(zé)保護(hù)、透析、CVC管道，二人負(fù)責(zé)呼吸機(jī)管道，其他人負(fù)責(zé)翻身，并重新固定好管路。注意觀察透析情況，根據(jù)體位重新調(diào)整好各管道的位置及功能狀態(tài)。

七、基礎(chǔ)護(hù)理及環(huán)境護(hù)理

患者收入CCU后，對環(huán)境、人員極度陌生，護(hù)士應(yīng)主動與患者溝通，介紹周圍環(huán)境、儀器、人員，使之減少恐懼、緊張心理，同時提供并保持安靜、整潔、舒適利于患者接受診療護(hù)理的病室環(huán)境。

八、基礎(chǔ)護(hù)理

嚴(yán)密觀察患者T、P、R、BP等生命體征以及疼痛的描述，如患者一旦出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸苦難、咯血，等病情變化臨床癥狀時，要警惕肺栓塞再次發(fā)生。可給予患者面罩4 L/min的吸氧機(jī)械通氣過程中盡量減少正壓通氣對循環(huán)的影響。絕對臥床休息，2 h更換體位。

九、合理營養(yǎng)支持，飲食護(hù)理

患者病情危重，根據(jù)營養(yǎng)科會診，鼓勵患者進(jìn)食，予營養(yǎng)餐每日4次，低鹽、低脂、清淡易消化：如多食蔬菜水果及富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(如精瘦肉、奶制品等)和維生素的食物以糾正低蛋白血癥。同時予腸外營養(yǎng)支持，保持大便通暢避免用力排便。

十、心理護(hù)理

因患者病情危重收入CCU，家屬不能陪伴其左右，陌生的環(huán)境，病情危重引起的瀕死感，加之身體上多處通道及儀器設(shè)備發(fā)生的聲音，這些都會增加患者的緊張和恐懼感。護(hù)士要注意說話的語氣和方式，先溝通交流后進(jìn)行治療，并每過15～30 min在床旁觀察。應(yīng)用針對患者的個性心理，進(jìn)行有效的個性化疏導(dǎo)，主動關(guān)心、安慰鼓勵患者。每日2次與患者家屬溝通，請家屬予積極向上的語言鼓勵患者，使患者積極配合治療，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

1 Lilienfeld DE, Chan E, Ehland J, et al. Mortality from pulmonary embolism in the United States: 1962 to 1984[J]. Chest, 1990, 98(5):1067-1072.

2 袁連方, 戴 璇, 胡國華, 等. 急性肺栓塞的診斷及治療進(jìn)展[J]. 2014, 7(5): 84-87.

3 陳杭薇. 急性肺栓塞溶栓治療的利與弊[J]. 2014, 7(2): 1-3.

4 趙 一, 趙 娜, 王曉燕, 等. 下肢骨折并發(fā)肺栓塞行介入治療后的護(hù)理[J]. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2014, 43(6): 566-567.

5 王晶莉, 杜世艷, 王希萍, 等. 淺析護(hù)理肺栓塞患者的臨床體會[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2014, 7: 193-193.

6 暨銘堅, 陳曉冰, 陳文利. 肺栓塞危險因素分析和臨床護(hù)理策略[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程, 2014, 21(1): 102-103.

(本文編輯：黃紅稷)

張 藝，代 芬，項朝君. 肺栓塞合并多器官功能障礙綜合征和多漿膜腔積液1例的臨床護(hù)理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(1)： 124-126.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.035

400037 重慶，全軍心血管病研究所 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心內(nèi)科

張 藝，Email: 1179891537@qq.com

R563

B

2014-12-02)