胸膜內固定與難治性氣胸典型病例分析

夏前明 劉自軍 周鵬程

·專家論壇·

胸膜內固定與難治性氣胸典型病例分析

Analysis of typical cases of intra-pleurodesis and refractory pneumothorax

夏前明 劉自軍 周鵬程

肺疾病，慢性阻塞性； 肺結核； 難治性氣胸； 胸膜固定； 胸膜內固定

隨著CT和胸腔鏡等診斷治療技術的廣泛使用，人們對氣胸的認識有了長足的進步。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)晚期并發的自發性氣胸已經取代肺結核成為首位原因，特別是難治性氣胸仍然是威脅患者健康和生命的世界性難題[1-3]。我們經過十余年潛心研究，創立了胸膜內固定，用于治療COPD晚期并發難治性氣胸，取得滿意療效。為將此技術推廣應用于無法耐受胸腔鏡和開胸手術的眾多難治性氣胸患者，現結合幾例典型病例的診治經過，對胸膜內固定進行簡要的介紹。

一、幾個相關術語

1. 難治性氣胸(refractory pneumothorax)： 難治性氣胸這一概念目前尚無一致意見。難治性氣胸實質上為持續性支氣管胸膜瘺，文獻上表述有狹義與廣義之分，病程從數天到數周，甚至數月不等，但多不包括外科手術治療(除局麻下進行的內科胸腔鏡外)[4-6]。狹義的難治性氣胸指經過胸穿抽氣、胸腔閉式引流、負壓吸引、注入常用粘連劑等多種內科治療措施仍持久不愈的氣胸。其中原發性自發性氣胸超過1周，繼發性自發性氣胸超過2周。廣義的難治性氣胸，除包含狹義的難治性氣胸以外，還包括：①原發病(如肺結核、矽肺、艾滋病、難以控制的肺部感染等)難以控制而氣胸治療效果差；②心肺功能嚴重受損而無法耐受手術治療；③巨大肺組織裂口、粘連帶牽拉、嚴重粘連形成多重分隔的氣胸，又不能耐受手術治療；④雙側或反復發作的氣胸；⑤錯誤操作所致如復張性肺水腫、引流管插入肺組織；⑥經胸腔鏡治療后復發，持續漏氣超過2周等。我們采用廣義的難治性氣胸概念。

2. 胸膜固定(pleurodesis)： 胸膜固定始于1935年，Bethune首先采用碘化滑石粉噴入胸膜腔誘使胸膜粘連治療氣胸獲得成功，稱為胸膜固定。以后陸續有許多學者分別采用無菌紗布機械摩擦的物理方法，或四環素、高滲糖、自體血、多西環素、絲裂霉素、特殊處理的細菌等化學或生物性刺激劑，經人工方法導入胸膜腔，誘發胸膜產生無菌性炎癥，促使臟層和壁層胸膜粘連，從而治愈難治性氣胸[3-7]。目前胸膜固定廣泛應用于氣胸和惡性胸腔積液的患者。對于氣胸而言，胸膜固定著眼于氣胸破口及破口周圍的補丁，強調胸膜破口局部處理。

3. 胸膜內固定術(intra-pleurodesis): 大量臨床研究顯示難治性氣胸患者大多伴有滲出性胸腔積液。近20年的胸腔鏡觀察表明，胸腔積液中的纖維蛋白可在胸膜表面形成膜狀結構，類似補丁。對難治性氣胸患者，我們在充分有效的胸腔閉式引流氣體基礎上，利用難治性氣胸患者自身的胸腔積液，通過一些簡單的輔助裝置和一定順序的系列體位固定，逐步使患側臟層胸膜和壁層胸膜粘連，固定患側胸膜腔，進而封閉氣胸破口，促進患肺復張，達到治愈氣胸的治療效果。我們將此技術稱為胸膜內固定。

二、典型病例分析

近年來，我們應用胸膜內固定術治療10余例難治性氣胸患者，絕大多數為晚期COPD患者。

例1， 謝某，男，80歲，離休干部，病案號408159。患者2013年3月9日在家摔跤致股骨粗隆骨折來院急診入住骨科，3月10日骨科手術后回病房1 h出現呼吸困難，檢查發現右側氣胸，立即安置胸腔閉式引流，轉入急診科病房，呼吸困難很快緩解。3月13日胸部CT示右側氣胸大部吸收，拔出胸腔閉式引流管。3月14日又出現明顯呼吸困難，復查胸部CT顯示右側大量氣胸如同3月10日。再行胸腔閉式引流，患側肺一直漏氣不能復張。5月初轉四川某三甲醫院擬行胸腔鏡手術治療，胸外科醫生評估患者心肺功能不能耐受外科胸腔鏡手術，遂入該院呼吸科住院治療。繼續胸腔閉式引流，并囑患者吹氣球鼓肺約1周，患肺仍未復張。改為持續負壓吸引近20 d，呼吸困難有所緩解，患側肺仍未復張，患者于6月初帶胸腔閉式引流管出院，隨即轉入我科。患者既往長期大量吸煙，患“COPD”近20年，發現心律不齊5年，時有房顫。入院查見水封瓶內大量氣泡逸出，右肺幾乎聽不見呼吸音，復查胸部CT仍為右側大量氣胸，繼續胸腔閉式引流。6月13日患者堅決要求行內科胸腔鏡治療，請本院胸外科、ICU、心內科、麻醉科、呼吸科等相關科室大會診，進行術前討論，有條件同意進行內科胸腔鏡手術治療。患者子女均簽字同意內科胸腔鏡介入治療。6月14日即行胸膜內固定術治療。6月26日復查胸部CT，患肺大部分復張，呼吸困難減輕，繼續胸膜內固定術治療。7月8日復查胸部CT患肺完全復張，2013年7月16日出院。2014年7月3日來本院門診復查胸部CT，肺部情況穩定，患者在家生活基本自理。

例2，楊某，男，62歲，系松潘縣藏區農民，病案號427637。患者以“COPD、雙肺多發肺大泡、右側氣胸”，于2013年11月27日入住本院呼吸科，既往長期吸煙。入科次日即行小導管右側氣胸閉式引流術，引流出大量氣體。因右胸部大量皮下氣腫，12月9日改為F32引流管右側胸腔閉式引流，效果仍不好，呼吸困難改善不明顯。 12月10日改為自制金屬導管閉式引流，右肺很快復張，呼吸困難改善，但右中下肺包裹性氣胸。故12月18日改為小導管右腋前線4肋間胸腔閉式引流，基本能平靜呼吸。因經濟原因，患者及家屬要求12月23日出院。2014年1月8日再次入院，1月9日檢查胸部CT顯示右肺中、下肺及縱膈旁氣胸，即行胸膜內固定治療，1月19日復查胸部CT顯示右肺復張，2014年1月20日出院。隨訪已半年，情況較好，在家生活自理，尚可從事輕微農活。

例3，張某，男，65歲，退休工人，病案號406154。因咳嗽、咳痰1月，加重伴呼吸困難10 d，于2014年5月3日入住本院腫瘤科。既往吸煙40年余，40支/d。7年前行左肺大皰切除術，3年前右肺氣胸行胸腔閉式引流，2年前行乙狀結腸癌切除術。入院后給予抗感染及對癥治療。5月23日胸部CT顯示右側氣胸，壓縮約30%。5月26日呼吸困難明顯加重轉入ICU，隨即請胸外科在右5肋間腋前線行胸腔閉式引流。胸腔閉式引流數日，氣胸漏氣明顯。6月3日家屬擬放棄治療從ICU轉我科。6月4日夜間患者不慎將閉式引流管拔出，夜間睡眠尚可。6月5日上午呼吸困難明顯，出現高壓性氣胸表現。立即再次插管，仍由原切口處置入用胃管改制的引流管，引流出大量氣體后呼吸困難緩解。6月6日開始行胸膜內固定術，6月16日右肺呼吸音完全恢復，6月27日復查胸部CT顯示右肺完全復張，2014年6月28日出院。

三、胸膜內固定簡評

氣胸診療歷程可回溯到1807年，Itard 首次將空氣進入胸膜腔的病理狀態稱為“氣胸(pneumothorux)”。而氣胸這種病理狀態的存在實際上遠遠早于此，古代的刀、槍、箭、戟等冷兵器所致的胸部創傷，大多會造成創傷性氣胸。肺結核這種古老的疾病已經存在幾千年，中醫典籍中只有肺癆的病名而沒有氣胸記載，顯然是對疾病認知與診斷技術等問題。1882年Koch闡明結核桿菌是結核病的病因，非常有趣的是，同年Forlanini則利用人工氣胸來治療肺結核空洞，并成為肺結核空洞治療的一種經典療法。1910年Jacobaeus首次在局麻下利用X線找到胸壁粘連處，插入硬質胸腔鏡，利用加熱的電烙器，完成第一例粘連松解術，也是完善人工氣胸治療肺結核的方法。1935年，Bethune首先采用碘化滑石粉噴入胸膜腔誘使胸膜粘連治療氣胸獲得成功。化學性、生物性刺激劑的引入進一步完善了胸膜固定技術，使許多患者獲益，并擴展至惡性胸腔積液的治療[3-7]。直到上世紀70年代，肺結核一直是繼發性氣胸的主要病因。1940年代至1950年代鏈霉素、異煙肼相繼問世，結核病化療的興起，才淘汰了人工氣胸治療肺結核空洞的方法，但仍有學者用萎陷療法治療難治性氣胸[8]。1979年Kabanov報告了第一例采用球囊堵塞治療難治性氣胸病例，氣道封堵治療經歷30余年的發展，依然在爭議中前進[3，9]。20世紀80年代，COPD逐漸取代肺結核成為繼發性氣胸的主要病因。1991年Nathanson和Lewis分別報告了電視胸腔鏡手術，氣胸的治療開啟了微創手術新時代。2006年，放療作為一種新方法應用于艾滋病患者并發的氣胸[10]。回顧氣胸診療的歷程，仍需不斷探索新的診療方法和技術。

當今治療氣胸的藥物、器械、技術空前豐富。但是，依然有部分難治性氣胸患者，因為各種原因，采用內科治療方法效果不好，又無法耐受手術治療，陷入坐以待斃的絕境。為解決此類患者的現實需求，在現今的臨床實踐中，我們在胸膜固定的基礎上，創建了新療法——胸膜內固定。該方法無需引入外源性刺激劑，沒有額外的損傷，不用全身麻醉，也無需單肺通氣。只是在少許輔助裝置配合下，按照一定順序進行系列體位固定胸膜。接受治療的難治性氣胸患者都獲得滿意的療效，部分患者隨訪時間超過1年。對于無法耐受手術(無論是開胸手術，還是外科胸腔鏡手術)的難治性氣胸患者而言，胸膜內固定可以說是挽救患者生命的一項較好的技術。如前所述，除了復查需要CT觀察氣胸及胸腔閉式引流管等的細節外，不需要其他設備，完全可以在大多數基層醫療單位開展胸膜內固定治療難治性氣胸。

我們建立的胸膜內固定，在治療難治性氣胸患者中，取得了滿意療效。文獻檢索尚未查見類似報告，胸膜內固定還需要在更廣泛的范圍進行驗證，許多問題及機制也尚未闡明。胸膜內固定這一命名，也是我們擬定的，是否合理、準確，權作拋磚引玉，誠邀對難治性氣胸診治感興趣的專家、同行不吝賜教！

1 Kelly AM. Treatment of primary spontaneous pneumothorax[J]. Curr Opin Pulm Med, 2009, 15(2): 376-379.

2 張 彥, 夏前明, 連亨寧, 等. 23例雙側氣胸患者的臨床分析[J]. 西部醫學, 2009, 21(4): 638-639.

3 Tsukioka T, Inoue K, Oka H, et al. Intraoperative mechanical and chemical pleurodesis with 50 % glucose solution for secondary spontaneous pneumothorax in patients with pulmonary emphysema[J]. Surg Today, 2013, 43(8): 889-893.

4 Noda M, Kondo T.intractable pneumothorax[J]. Kyobu Geka, 2013, 66(8 Suppl): 715-720.

5 曾奕明, 張華平, 呂良超, 等. 氣囊探查加選擇性支氣管封堵術治療難治性氣胸10例[J]. 中華內科雜志, 2003, 42(3): 193-195.

6 Tsukioka T, Inoue K, Oka H, et al. Pleurodesis with a 50% glucose solution in patients with spontaneous pneumothoraxin whom an operation is contraindicated[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 19(5): 358-363.

7 Agarwal R, Khan A, Aggarwal AN, et al. Efficacy & safety of iodopovidone pleurodesis: a systematic review & meta-analysis[J]. Indian J Med Res, 2012, 135(3): 297-304.

8 羅家友, 宋 群, 崔恩海. 肺萎陷療法治療難治性氣胸的臨床觀察[J]. 臨床肺科雜志, 2006, 11(5): 655.

9 曾奕明. 規范選擇性支氣管封堵術治療難治性氣胸的應用[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2011, 34(5): 332-333.

10 Ong YE, Sheth A, Simmonds NJ, et al. Radiotherapy: a novel treatment for pneumothorax[J]. Eur Respir J, 2006, 27(3): 427-429.

(本文編輯：黃紅稷)

夏前明，劉自軍，周鵬程. 胸膜內固定與難治性氣胸典型病例分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(1)： 4-6.

·醫學動態·

靶向腫瘤微環境，用antimiR治療腫瘤

近日，耶魯大學研究人員建立了一個能夠將antimiR靶向輸送到酸性腫瘤微環境的藥物輸送平臺，通過抑制miR-155表達，抑制淋巴癌發展。這一研究成果對靶向藥物輸送系統研究以及通過antimiR治療癌癥具有重要意義。

MicroRNA是是一類短的非編碼RNA，表達在不同組織和不同細胞類型中，能夠抑制靶標基因的表達。MicroRNA在許多生物學過程中均發揮重要作用，其表達失調與許多人類疾病有關。之前研究發現一種叫做oncomiR的microRNA，其過表達對于腫瘤發生及維持具有非常重要的作用。目前已經有一些有效針對EGFR和HER2等癌基因的抗腫瘤靶向治療方法，同時，通過反義核苷酸寡聚物抑制oncomiR達到抗腫瘤作用的靶向療法也正成為一種新興治療策略。

因生理學和細胞學技術問題，靶向細胞輸送藥物檢測antimiR技術的體內效率仍存在很大的障礙。研究人員建立了一種新的antimiR輸送平臺，能夠避開肝臟的系統性清除作用，通過非內吞途徑促進antimiR進入細胞，靶向酸性的腫瘤微環境。在淋巴癌小鼠模型中，PNA-antimiR能夠與帶有pHLIP結構的多肽結合形成新結構，靶向腫瘤微環境，在酸性條件下使antimiR通過細胞膜有效抑制miR-155，從而抑制淋巴癌發展。

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.002

610072 成都中醫藥大學附屬醫院呼吸科

夏前明，Email: 1871928166@qq.com

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2014-09-21)