經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管置管術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的維護對策

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管置管術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的維護對策

孫曉容羅莉

作者單位： 400037 重慶，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院全軍呼吸內(nèi)科研究所，全軍呼吸病研究重點實驗室

【關(guān)鍵詞】靜脈導管；并發(fā)癥；護理對策

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter, PICC)是經(jīng)外周靜脈穿刺置管，使導管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的方法。PICC置管術(shù)具有操作方便、安全可靠、一次置管成功率高的優(yōu)勢，目前在臨床上已得到廣泛應(yīng)用[1-6]。但作為一種有創(chuàng)操作，PICC置管過程中可能引起多種并發(fā)癥，因此如何提高護理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，一直是該領(lǐng)域的研究熱點[7]。本研究通過分析我科2014年1月至2014年10月施行PICC置管術(shù)的腫瘤化療和危重患者的臨床資料，旨在探討PICC置管術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的臨床維護及護理方法。現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我科2014年1月至2014年10月收治的217例施行PICC置管術(shù)患者，其中腫瘤化療患者176例，危重患者41例。所有患者需建立中、長期的靜脈通道，用于化療藥物、搶救藥物治療及靜脈高營養(yǎng)治療。

二、研究方法

使用BD公司生產(chǎn)的PICC導管。①血管的選擇：首選肘部貴要靜脈，次選正中靜脈，再選頭靜脈；②置管長度測量：患者平臥手外展90°，從穿刺點至胸鎖關(guān)節(jié)與第3肋間的長度為置管長度；③穿刺時嚴格無菌操作，患者上肢先用75%酒精消毒3次，再用碘伏消毒3次，按置管長度修剪導管，用封管肝素液預(yù)沖導管，靜脈穿刺，抽回血通暢即退出穿刺針；將PICC管置入導入鞘，當PICC管置入20 cm左右，囑患者將頭偏向置管側(cè)，或助手用手按壓頸內(nèi)靜脈，使導管順利向下進入上腔靜脈。當導管送入所需長度后，退出導入鞘，按壓穿刺部位止血，無出血后用碘伏消毒穿刺點待干。然后在穿刺點上方墊一小塊紗布塊，貼上透明敷貼，蝶形交叉固定導管。用彈性繃帶纏繞穿刺點一圈，起到壓迫止血的作用。最后患者行胸片檢查確認導管位置后方可輸液。

結(jié)果

共217例腫瘤化療和危重患者施行了PICC置管術(shù)，其中一次穿刺成功202例(93.1%)，二次穿刺成功9例(4.1%)，三次穿刺成功3例(1.4%)，四次穿刺成功2例(0.9%)，五次穿刺成功1例(0.5%)，總成功率100%。

PICC置管術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況如下：共發(fā)生靜脈炎20例(9.2%)，堵管6例(2.8%)，靜脈血栓5例(2.3%)，敷貼過敏3例(1.4%)，導管脫落2例(0.9%)。

討論

開放靜脈通道是危重癥患者的主要治療手段之一，靜脈給藥化療也是腫瘤患者重要的治療方法，以往常采用周圍靜脈穿刺給藥，雖然操作簡單、易于護理，但難以長久保留，化療藥物等腐蝕性藥物的反復刺激易使患者的血管受損，難以找到可供穿刺的血管。而中心靜脈導管(central venous catheter, CVC)的留置時間比PICC短，容易發(fā)生感染，護理難度相對較大。本組研究可通過以下三方面措施，提高了PICC置管術(shù)的穿刺成功率，減少了置管相關(guān)并發(fā)癥，延長了置管時間。

一、技術(shù)培訓

操作者必須經(jīng)過穿刺和維護技術(shù)培訓，熟練掌握PICC穿刺技術(shù)，并且掌握施行PICC的適應(yīng)證和禁忌證。

二、無菌損傷

無菌觀念貫穿始終，所有操作要嚴格無菌。由于腫瘤化療和危重患者免疫力低下，機體易受外界環(huán)境影響，導致繼發(fā)感染，因而在操作時，注意最大無菌屏障，減少感染機率。通過深靜脈置管的集束化護理措施，可降低導管相關(guān)性感染率[8]。

三、并發(fā)癥的處理

1. 靜脈炎：機械性靜脈炎通常發(fā)生在穿刺后1周內(nèi)。主要原因是由于血管內(nèi)徑大小和選擇的導管型號不匹配、導管材料過硬、穿刺肢體活動過度等所致[9]。在穿刺時，應(yīng)根據(jù)患者血管狀況選擇合適的導管，提高一次穿刺成功率，原則上選擇最粗血管，最小的導管。送管時速度要慢且勻速，以免刺激血管。穿刺后在離針眼2 cm處，沿血管走向貼上靜脈炎敷貼(“康惠兒水膠體”)。“康惠兒水膠體”的作用機制在于：水膠體具有吸收性能，密閉的半透膜可保持局部低氧張力，改變局部組織的微循環(huán)，加快吸收滲液，保持穿刺部位干燥，減少細菌生長。同時水膠體具有溶解纖維蛋白的作用，保證局部組織正常的代謝作用[10]。一旦發(fā)生靜脈炎，需積極治療，可采取冷熱敷交替進行，也可局部使用多磺酸粘多糖乳膏。多磺酸粘多糖乳膏能有效控制靜脈炎，改善局部血液循環(huán)，吸收滲液，促進結(jié)締組織的復原，促進皮下結(jié)締組織生長，防止淺表血栓的形成，阻止局部炎癥的發(fā)展和加速血腫吸收[11]。此外可酌情使用抗生素治療。本研究中，共20例患者發(fā)生靜脈炎，經(jīng)過上述對癥處理后，均已痊愈，無一例因靜脈炎導致拔管。

2. 堵管：輸液前使用10 ml預(yù)沖式注射器沖洗導管并抽吸回血，如果沒有回血應(yīng)檢查是否有導管堵塞；輸液時觀察輸液速度，如果速度明顯變慢，則需檢查導管是否打折、受壓。在輸入高黏稠度的藥物時，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用生理鹽水進行沖管。輸液結(jié)束后用10～100 U/ml肝素鈉鹽水封管，確定導管堵塞的性質(zhì)，如果是由于長時間未使用肝素封管液，血液回流所導致的堵管，可用5 000 U/ml的尿激酶連接三通管進行溶解疏通。尿激酶可通過提高血管二磷酸腺苷(adenosine diphosphate, ADP)酶活性，抑制ADP誘導的血小板聚集，預(yù)防血栓形成，有效防治深靜脈導管堵管[12]。本研究中6例導管堵塞患者，均使用尿激酶成功疏通導管，從而減輕了患者的心理和經(jīng)濟負擔。

3. 靜脈血栓：有研究指出，PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為2%～38%[13]。本組中共5例患者并發(fā)靜脈血栓，發(fā)生率為2.3%，其中1例發(fā)生于置管術(shù)后第2日，余4例均發(fā)生于化療的第二周期。5例患者的D-二聚體測值均高出正常值5倍以上。PICC置管術(shù)后需常規(guī)觀察患者臂圍，了解局部血供情況。血流情況尚可的局部血栓，使用低分子肝素鈣注射液0.4 ml皮下注射1次/12 h抗凝治療，同時抬高患肢，用硫酸鎂局部濕敷，并用彩超檢查血栓情況。如果血栓縮小，局部癥狀緩解，可以保留導管，繼續(xù)觀察使用，如血栓增大，局部癥狀加重，需請血管外科協(xié)助治療。本組5例血栓患者中，1例因血栓面積太大，抗凝治療后拔管，其余4例經(jīng)抗凝治療后血栓縮小。

4. 敷貼過敏：由于患者高敏體質(zhì)、透明貼膜透氣性差、季節(jié)性因素等諸多內(nèi)外原因，容易導致穿刺點周圍皮膚潮紅、瘙癢、粟粒狀皮疹[14]。出現(xiàn)敷貼過敏后，需對PICC導管進行常規(guī)的消毒處理，待碘伏消毒液干后用棉簽將地塞米松軟膏均勻涂在過敏處，再加紗布敷料覆蓋，用彈性繃帶固定，每24～48 h更換敷料。為防止膠布過敏，在貼膠布前用醫(yī)用傷口護理膜在健康皮膚上涂上薄薄的一層“假膜”，起到保護皮膚的作用，并可有效預(yù)防膠布敷貼過敏。

5. 導管脫落：做好插管深度標記，從而準確判斷導管有無滑脫，并且定期檢查敷料，若出現(xiàn)污染或松動應(yīng)馬上更換，注意盡量避免牽拉導管。對帶管回家的患者，需做好出院指導，可在貼膜外套上采用有彈力且松緊適宜的織品，如女用肉色絲襪等，可有效地固定貼膜、避免導管脫出，并且絲襪的透氣性較好，可觀察穿刺點的局部情況。每次換藥時應(yīng)注意觀察有無導管脫出，如有脫出，及時與主管護士聯(lián)系或到當?shù)蒯t(yī)院請專業(yè)護士處理[15]。本組中2例導管脫落均由治療敷貼過敏時固定不牢引起。

綜上所述，采用PICC置管術(shù)治療腫瘤化療和危重患者的效果顯著。做好管道護理、熟練封管技術(shù)、嚴格無菌操作是提高置管留置成功率的關(guān)鍵。

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(本文編輯：黃紅稷)

孫曉容，羅莉. 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管置管術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的維護對策[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 343-344.

·短篇論著·

收稿日期：(2015-04-20)

文獻標識碼：中圖法分類號： R473.5 B

通訊作者：羅莉，Email：dogli777888@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.019