三度直腸脫垂術后反復大出血患者1例

三度直腸脫垂術后反復大出血患者1例

吳盟

作者單位：450000 河南省鄭州市豐益肛腸醫院

一、病例資料

患者，男，38歲，主訴：便時直腸脫出30多年。現病史：患者自幼出現直腸脫垂并逐漸加重，未正規治療，為求治療來我院，門診以“三度直腸脫垂”收入院。專科檢查：視診，脫出腸管約15 cm，直徑約7~8 cm呈桶狀。指診，肛門括約肌松弛，脫出腸管增生肥厚。擬在骶麻下行直腸脫垂三聯術，術前各項檢查指標無異常，無手術禁忌癥。采用骶管麻醉，右側臥位，行三聯術(1)直腸粘膜排列結扎：選截石位1、5、9點位，自脫出腸管遠端結扎，邊結扎邊回縮；(2)分別在直腸后間隙、左右兩側骨盆直腸間隙各注射1:1消痔靈20 ml、15 ml、15 ml；(3)最后用大號針頭穿雙股10號絲線、繞肛門皮下一圈行肛門環縮術。術后常規換藥、抗感染、禁食、控制排便、臥床休息。患者于術后第3天開始發生反復大出血，由于之前脫出腸管長，還納后位置高，給止血造成困難，但患者肛門很松弛，又為止血創造了條件。拆除環縮線后盡量將肛門鏡向上插，觀察到出血點后，予以縫扎止血。之后每隔2~3天就反復出血一次，直至中度貧血，轉上級醫院。間斷出血至術后15天，經介入血管栓塞才得以最終止血。

二、討論

直腸脫垂手術方法大致可分為經腹手術和經肛門手術兩種。經腹手術，效果肯定，但創傷大、痛苦大、并發癥多。目前基層醫院對三度直腸脫垂治療多采用經肛門的三聯術[1](排列結扎+注射+環縮)，具有安全、操作簡便、痛苦小、效果好的優點。雖然基層醫院做為首選方法，應用較多，但是個別患者可發生較為嚴重的反復出血，應引起重視。

臨床上常見出血原因有：結扎不牢固、壞死不全、出血凝血功能障礙、高血壓沒有得到控制、口服抗凝藥物沒有及時停藥、術后過度運動等。少見出血原因有直腸血管畸形，包括：動靜脈畸形、靜脈畸形、微靜脈畸形。血管畸形的特點是管腔擴大5~20倍，管壁厚薄不一，管壁變性。有資料對出血病人腸道DSA數字血管造影結果顯示，腸道血管畸形引起手術出血雖然屬于少見，但是絕不是罕見，也應該引起重視。

本例患者術后發生反復大出血，教訓深刻值得反思。分析其出血原因，考慮可能與以下因素有關：(1)患者從術后第3天就開始有出血，一般來說不屬于結扎脫落期出血，考慮與患者脫出腸管伴有炎癥、充血水腫，質地較脆，結扎后，結扎線的切割作用造成出血；(2)長期反復脫出，患者腸壁增厚增粗，粘膜皺襞消失，粘膜不松弛，當結扎位置較多，結扎點之間就有一定張力，結扎點之間組織容易被撕裂出血；(3)直腸粘膜下可見血管代償性擴張、增粗、增多、迂曲，結扎脫落更容易出血；(4)術后10天后鏡下觀察結扎殘端已經基本完全脫落，但是之后還出現大出血，考慮與術后創面有感染形成潰瘍出血有關。

三、專家點評

通過以上教訓總結經驗，對術前腸粘膜有輕微炎癥水腫的情況，不要急于安排手術，應先保守治療待粘膜水腫消退后再擇期手術。對具有腸壁增厚增粗，粘膜皺襞消失，粘膜不松弛和直腸粘膜下可見血管代償性擴張、增粗、增多、迂曲特點的病例，應作為排列結扎法的禁忌癥。應將三聯術中的排列結扎法改為直腸粘膜硬化劑注射療法，其優點是：不存在縫線切割作用造成出血的問題；不存在脫落期和壞死不全的問題；不存在因結扎代償增生擴張血管容易出血的問題。直腸粘膜下和直腸三間隙雙層注射，硬化劑均勻分布于直腸粘膜下和直腸周圍，可達到粘連、支撐、固定效果，經過臨床對比分析，與結扎法治療效果無差別[2]。另外，為防止創面形成潰瘍，可在結扎脫落后用抗菌止血藥物保留灌腸，既可以防感染，又利于排便，起到間接防止出血的作用。

目前，對直腸脫垂診斷分類分度標準，多是參照1975年全國肛腸會議制定的標準。這個40年前的標準，相對于患者多樣性的臨床表現和個體差異性，顯得過于簡單籠統，對臨床治療的指導意義比較有限。臨床上，雖然從診斷分類分度上來講，同屬于三度直腸脫垂，但是其間的個體差異具體情況區別很大。因此，需要對不同特點的直腸脫垂進一步總結分類，制定更細化的標準，使其對臨床治療更具有指導意義。尤其值得重視的是對三聯術的適應癥和禁忌癥也要進一步細化總結，以便于我們在應用三聯術時，根據具體情況靈活組合變化，選好最佳適應癥，避開禁忌癥，施行個體化治療，既要達到良好療效又要避免因應用不當造成反復大出血等嚴重并發癥的發生。(點評專家：南京醫科大學附屬第一醫院 孫躍明教授)

參考文獻

[1]李春雨,汪建平.肛腸外科手術技巧.北京:人民衛生出版社,2013：312-334.

[2]吳盟,焦敬美.兩種方法治療三度直腸脫垂臨床觀察.外科研究與新技術,2014,02:135-137.

(本文編輯：馬天翼)

吳盟.三度直腸脫垂術后反復大出血患者1例[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：557-558.

·護理天地·

(收稿日期：2015-05-29)

通訊作者：吳盟，Email：wumeng20008@163.com

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.26