惡性腸梗阻的診斷與治療

惡性腸梗阻的診斷與治療

趙禹博王錫山

作者單位：150086 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院 哈爾濱醫科大學大腸癌研究所

隨著各類腫瘤的發病率及死亡率的不斷攀升，由惡性腫瘤而引起的腸道梗阻已經成為公認的由盆腔以及腹部惡性腫瘤而引起的腫瘤晚期并發癥之一[1]。國外文獻報道，腫瘤并發腸梗阻的發生率為5%~43%[2-4]。其中，有數據顯示在結直腸癌中的發生率為4.4%至24%。最常見并發腸梗阻的原發腫瘤為卵巢癌(5.5%~51%)、結直腸癌(10%~28%)和胃癌(30%~40%)。

由此，惡性腸梗阻(即癌性腸梗阻，malignant bowel obstruction，MBO)的概念已經被廣泛認可。MBO一般指由原發性或轉移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，廣泛概念包括惡性腫瘤占位直接引起的機械性腸梗阻和腫瘤相關功能性腸梗阻。在臨床實踐當中，腸梗阻作為門診，特別是急診中最常見的疾病之一，應當明確MBO的特點及治療策略和原則，從而避免誤診的情況發生。

一、惡性腸梗阻分類

MBO最常見的類型為癌性，主要由于腫瘤的侵犯，轉移或原發腫瘤造成的機械性腸梗阻，通常與其他原因導致的機械性腸梗阻癥狀類似，誤診幾率較高。此外，非癌性MBO，如腫瘤術后或放化療后引起腸道粘連、狹窄，小腸扭轉，疝等引起的腸梗阻也十分常見，發生率約占MBO的3%~48%[5]。

二、惡性腸梗阻診斷

在MBO的診斷標準上，早已有相關共識：(1)惡性腫瘤既往或現病史；(2)曾行或者未進行手術治療、放療或腹腔內灌注化療；(3)陣發腹痛、腹脹、惡心嘔吐等伴隨癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便；(4)查體可有胃腸型、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，腸鳴音亢進或消失；(5)腹部影像學檢查示腸管明顯擴張以及腹腔多處液氣平面[6]。

明確腫瘤病史為MBO診斷中首要問題，并在確定腫瘤病史后進行腫瘤學相關評估，主要包括：病理組織學類型，分化程度以及基因類型等；臨床分期，明確病灶的部位、浸潤深度等情況；血清中腫瘤標志物水平檢驗；梗阻分類、部位以及是否存在多處梗阻。

輔助檢查中，立位腹平片為腸梗阻檢查最常用方法，其可明確顯示腸梗阻征象，如腸管脹氣擴張、液氣平面等。腹部CT也為首選的影像學診斷方法之一，優勢在于可評估腸梗阻部位及梗阻程度，初步明確臨床分期，為制訂個體化治療方案臨床證據。胃腸道造影，MRI，甚至PET-CT等均可為MBO診斷提供依據。

三、惡性腸梗阻治療

MBO主要見于晚期惡性腫瘤患者，因此，改善生活質量常常為主要的治療目的，反而延長生存期變為次要目的。目前，MBO的治療方式主要包括手術治療、藥物治療和其他治療[7]。

(一)手術治療

主要包括腫瘤根治術(同時解除梗阻并可延長患者生存期)，腫瘤減滅術(減少腫瘤負荷，提高生存質量)，腫瘤姑息手術(腸造瘺術、捷徑手術)和纖維黏連松解術。在患者病情允許的情況下，手術治療仍然為MBO的首選治療手段，手術治療要在保證患者生命體征，水電解質平衡以及重要臟器功能的情況下進行。但也有專家指出，目前手術治療的療效仍有爭議并且國外有報道稱，手術治療可能帶來更多不良的并發癥[1]。據報道，手術治療的癥狀緩解率約42%~85%，并發癥的發生率約9%~90%，死亡率約9%~40%，復發率約10%~50%[8-9]。以往學者認為，如術后生存時間大于2個月，可作為腫瘤姑息手術治療有效的標志之一[10]。手術治療的術前準備起到關鍵作用，其中腸道準備一般為口服抗菌藥物，口服瀉藥或多次保留灌腸，充分的腸道準備可降低術后感染的風險，對于急診腸梗阻而導致不能進行術前準備的患者可一期造口手術，待癥狀緩解后行二期手術治療。

(二)藥物治療

主要適用于不能耐受手術，或有明確手術禁忌癥的患者，治療方法以對癥治療為主，包括禁食水，胃腸減壓，糾正水電解質平衡和酸堿平衡紊亂，常規應用針對革蘭陰性桿菌及厭氧菌藥物治療和預防感染，保留灌腸。其次，必要時給予嚴格的腸外營養治療，以改善患者營養狀態。有證據表明，應用奧曲肽減少分泌物和類固醇物質能夠有助于解除MBO；抗潰瘍藥物(如雷尼替丁)同樣可以有效減少分泌；5-羥色胺受體拮抗劑同時具有抑制腸道分泌和止吐的作用，可聯合化療使用；異丙嗪具備鎮靜作用，效果更佳。強阿片類藥物是最有效的鎮痛藥物，對持續性疼痛和陣發性絞痛均有療效。芬太尼透皮貼劑，或嗎啡肌肉注射可用于無法經口用藥的患者。除此之外，也可同時治療原發腫瘤疾病，在身體狀況允許條件下，行單藥或聯合用藥的化療方式。

(三)其他治療方法

隨著內鏡技術的發展，近年來越來越多的內鏡下治療MBO的方式得到了廣泛的臨床應用。

1.腸梗阻支架：腸梗阻支架成為除急診手術外的另一種選擇，不但可以減輕患者癥狀，同時可將急診手術延期至一個更安全的時間進行，有效的避免了不必要的風險。此外，對患者而言腸梗阻支架能夠降低患者暫時性或永久性造口的風險，能有效的將二期手術減少為一期手術，提高了生活質量[11]。NICE(英國國家臨床規范研究院，National Institute of Clinical Excellence)已經將腸梗阻支架列為急診設備，并應用于急診處理方法。文獻報道其在不全及完全性大腸梗阻中有效率達64%~100%，在包括幽門、十二指腸、空腸等高位梗阻中有效率超過70%[12-13]。

2.腸梗阻導管：通過內鏡下對病灶位置進行確定，對狹窄腸管處進行擴張后置入導管，經口或經肛門腸梗阻導管可將腸內容物引流，減輕腹痛和腹脹癥狀，降低腸壁水腫發生率，同時對出液體量進行較為準確計算，便于維持水電解質平衡，有報道指出經口或經肛門腸梗阻導管的有效率可達80%[14-15]。如患者行手術治療，術前經導管生理鹽水和抗生素可緩解腸梗阻癥狀，同時還對腸內細菌起到抑制作用，降低感染的發生率[16]。

惡性腸梗阻是晚期惡性腫瘤的常見并發癥，是導致患者死亡的常見原因，因此，對MBO患者的明確診斷以及規范的治療原則變得至關重要。目前，針對MBO患者仍然以盡早明確腸梗阻病因，個體化治療，提高患者生存質量為主要的目的。

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(本文編輯：馬天翼)

趙禹博，王錫山.惡性腸梗阻的診斷與治療[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：538-539.

·經驗交流·

(收稿日期：2015-06-30)

通訊作者：王錫山，Email：wxshan1208@126.com

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.19