成人肱骨遠端骨折

張亞奎

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·述評·

成人肱骨遠端骨折

張亞奎

肱骨骨折，遠端；成人；治療

成人肱骨遠端骨折包括肱骨髁上、髁間及單純累及內外髁的骨折，在臨床上處理起來相對棘手。隨著內固定技術的進步及患者對肘關節功能要求的提高，大多數的肱骨遠端骨折需要手術治療。近年來的治療方法及治療理念不斷更新，在手術入路、固定技術、關節置換、尺神經處理以及功能康復等方面尚存爭議。故本文對以上各方面的最新證據綜而述之，期待能對肱骨遠端骨折的治療有所裨益。

一、流行病學

肱骨遠端骨折包括關節外及關節內骨折，為相對少見的骨折，約占全身骨折的2%，占全部肱骨骨折的33%[1]。Robinson等[2]報道成人肱骨遠端骨折發病率約為5.7/10萬，其中主要發病年齡集中在兩個人群：12～19歲青年男性，主要是高能量損傷導致；80歲以上老年女性，主要為低暴力摔傷導致。30～60歲男性患者發病率稍低，70歲以上明顯升高；而女性患者則從20歲以上發病率逐年遞增。

2010年一項大型研究，調查了芬蘭從1970年至2007年國家健康注冊登記系統內肱骨遠端骨折發病率變化情況[3]。研究顯示近幾十年來肱骨遠端骨折發病率已從1970年的12/10萬上升至1998年的34/10萬，其中低暴力損傷的骨折明顯增加。根據另外一項研究預測，到2030年女性肱骨遠端骨折發病率將升高至52/10萬[4]。隨著社會結構老齡化進展，預計該部位骨折病例將會繼續增加。目前國內對于成人肱骨遠端骨折尚缺乏大樣本量流行病學報道。

二、骨折分型

肱骨遠端形態復雜，目前臨床應用較廣的骨折分型是AO分型。按照干骺端骨折AO分型的原則，A型骨折為關節外骨折，B型骨折為部分關節內骨折，C型骨折為完全關節內骨折。根據肱骨遠端形態特點，進一步分為27個亞類，共61個小類。流行病學數據顯示AO分型A型占38.7%，B型占24.1%，C型占37.2%[2]。必須注意到，肱骨遠端骨折的治療和預后取決于骨折累計部位、移位以及粉碎程度。通常認為A2、A3和C型肱骨遠端骨折為預后較差的類型[5]。

1985年Bryan和Morrey[6]將肱骨小頭骨折分為3型，Bryan-Morrey分型主要適用于肱骨遠端冠狀面骨折分型。肱骨小頭骨折屬于冠狀面的剪切骨折。1996年McKee等[7]將肱骨小頭骨折延伸至內側累及大部分滑車，補充為第Ⅳ型。

2003年Ring等[8]將肱骨遠端分為：肱骨小頭及滑車外側、外上髁、肱骨小頭后方的外側柱、滑車后部、內上髁五個部分，并基于術前影像和術中所見的骨折形態，將肱骨遠端關節內骨折分為五型。Ⅰ型僅累及肱骨小頭和外側滑車，Ⅱ～Ⅴ型分別在上一型基礎上增加外上髁、肱骨小頭后方外側柱、滑車后部及內上髁骨折。該分型對手術入路、手術技術和固定方法決策具有指導意義[9]。

CT多用于評估關節內骨折的骨塊移位，尤其是三維重建技術可以直觀地用于骨折分型。Doornberg等[10]利用三維重建對比傳統二維CT和普通平片對骨折分型和制定治療方案的差異。結果顯示三維重建可明顯提高不同觀察者之間對骨折分型以及治療方案選擇的一致性，但不會明顯增加分型的準確性。隨后若干研究也顯示出CT對于評估肱骨遠端冠狀面剪切骨折的優勢[11-13]。因此對于涉及關節內、冠狀面或粉碎性骨折，推薦CT平掃作為術前評估的手段之一。

三、解剖及入路

肱骨遠端形態極不規則，其解剖形態同其功能密切相關。當從后側觀察肱骨遠端時，由于鷹嘴窩的存在，將肱骨干縱向上分為內、外側柱，兩柱終止于滑車的連接點上，內側柱距滑車遠端約1 cm，而外側柱一直延伸至滑車的遠端包含肱骨小頭。滑車在三柱結構中作為連接拱的部分，其外形類似于線軸，由內外側的唇緣和中央溝共同組成。在肱骨遠端骨折的手術治療過程中，必須重建三柱的三角形穩定性，否則將導致肘關節的不穩定。同時一定要注意恢復滑車的寬度，否則將影響另外兩柱的復位，同時將影響屈肘運動時尺骨半月形切跡的運動軌跡，導致活動障礙。

肱骨遠端可以簡單看作由內、外側柱支撐肱骨小頭和滑車的結構。但肱骨小頭相對肱骨長軸有一個30°的前傾角，這樣連同尺骨鷹嘴的傾斜角度一起增加了肘關節屈伸活動的范圍。因此，在骨折復位和固定時一定要注意恢復此前傾角。肱骨滑車的軸線同肱骨長軸并非完全垂直，而是存在4°～6°的外翻角度，該角度提供了一部分肘關節的外翻角度。

四、手術入路

肱骨遠端骨折有多種手術入路可選，然而僅有少數是臨床常用的。首先按照皮膚切口位置可以分為內側入路、外側入路及后側入路，內、外側入路均適用于單純內、外髁的簡單骨折[14]。后側入路則具有可延展性，可暴露肘關節內、外側及關節面，根據處理肱三頭肌的方法不同一般分為以下幾種：

(一)劈肱三頭肌入路

該入路從肱三頭肌正中切開，影響伸肌裝置完整性。一般適用于關節外骨折及關節面簡單骨折。有時候也可切除鷹嘴近端1 cm以顯露關節面[15]。

(二)旁肱三頭肌入路

旁肱三頭肌入路避免了對伸肌裝置的損傷，通過對肱三頭肌的牽拉暴露內、外側窗口，非常適合于關節外的髁上骨折。該入路的主要缺點是無法顯露關節面，但是可以非常容易轉換為尺骨鷹嘴截骨入路增加關節面顯露，適合AO分類的A型、C1型及C2型骨折[16]。

(三)外翻肱三頭肌入路

此入路保持了伸肌裝置作為一個整體向外側牽開,對滑車的顯露優于肱三頭肌兩側入路,可用于髁上骨折和關節內的簡單骨折[17]。

(四)尺骨鷹嘴截骨入路

尺骨鷹嘴截骨入路關節面顯露清楚，對關節面復雜骨折有特別的優勢。鷹嘴截骨位置在離頂點2.5～3.0 cm處的“裸區”，避免對關節軟骨的破壞。使用擺鋸對鷹嘴進行截骨，術畢采用張力帶方式固定鷹嘴，允許患者術后早期進行肘關節屈伸活動，避免肘關節僵硬[18]。解剖學研究證實鷹嘴截骨入路具有充分顯露關節面的優勢[19]。然而，Mckee等[20]報道鷹嘴截骨入路與旁肱三頭肌入路在術后肘關節功能和SF-36評分差異無統計學意義，而截骨組往往還面臨著再次手術取出鷹嘴張力帶的缺點[21]。

五、治療方式

肱骨遠端骨折治療的目的是能夠重新建立一個無痛的、可活動的、具有功能的肘關節，并盡量減少或去除相關的并發癥。對于移位的肱骨遠端骨折，尤其是累及關節面的骨折，若采取非手術的保守治療，出現肘關節功能障礙的風險極高。因此，目前普遍接受的觀點是對于移位的關節周圍骨折采用手術重建的方式進行治療。在采取何種治療上，應充分考慮患者的基本特征、骨折的分型以及相關的治療條件。

(一)保守治療

對于無明顯移位，僅累及干骺端，未累及關節面的肱骨遠端骨折，可以通過石膏外固定等非手術治療方法獲得良好療效。對于累及關節面的骨折，在移位不明顯，患者功能要求較低或有手術禁忌證時，也可以采用外固定等保守治療方法。保守治療最常見的并發癥就是肘關節僵硬[22]，早期進行康復鍛煉有助于改善功能。建議肘關節固定時間為4～6周后開始康復訓練，或者2～3周后間斷屈伸肘關節，配合肘關節支具或可活動外固定架[23]。Pidhorz等[24]報道對于肱骨遠端骨折采取保守治療可獲得較好的肘關節功能。

(二)切開復位內固定

切開復位內固定仍是治療肱骨遠端骨折的主要方法，內固定的治療目標是恢復穩定的、有力的、無痛的、活動范圍良好的肘關節。治療原則是解剖復位關節面，重建遠端形態，堅強固定骨折塊，早期全程功能鍛煉。國內姜保國[25]提出內固定手術的適應證是：(1)年輕患者的明顯移位骨折；(2)老年患者的簡單骨折，如A、B、C1型骨折，以及骨質疏松不嚴重的復雜骨折，如C2、C3型骨折；(3)關節面完整或通過切開復位可達到解剖復位；(4)骨質良好，內固定能夠達到牢固固定；(5)皮膚軟組織條件允許的開放性骨折，如徹底清創后的Gustilo Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型骨折。

對于A1型骨折(約占所有肱骨遠端骨折的15%)，骨折移位超過1 cm或伴有壓縮時應行手術治療。對于A2、A3型骨折，肱骨遠端骨折線橫跨兩個柱，但不伴有關節面的劈裂，這樣的骨折為跨柱骨折。對于年輕患者的跨柱骨折，推薦首選切開復位雙柱內固定。鋼板應盡量放置于遠端，以增加遠端骨折塊螺釘的數量。對于B1、B2型骨折，骨折僅涉及單柱，通常的方法是從骨折的一側柱進行固定，并將螺釘打入對側柱以達到牢固固定的目的。C型骨折強調關節面的解剖穩定復位、雙側柱結構得到牢固的支撐固定和術后早期輔助下的功能鍛煉。對于C型骨折，通常的手術步驟是先重建關節面“拱橋”結構，而后重建內、外側柱。

在內固定方面，建議采用雙鋼板技術固定雙側柱，生物力學及臨床研究均證實明顯優于螺釘或Y型鋼板固定[26]。雙鋼板固定時還需要考慮鋼板放置的位置，可以選擇平行鋼板也可以選擇垂直鋼板。盡管生物力學實驗證實平行鋼板較垂直鋼板其強度更佳[27]，隨后的大量臨床研究數據顯示兩種鋼板置入方式均可取得良好的手術效果，其肘關節功能及手術并發癥差異無統計學意義[28]。鎖定加壓鋼板在關節周圍的應用已非常普遍，尤其是對高齡骨質疏松患者效果良好[29]，因為它能夠更好地應用于骨質疏松的骨折并獲得較好的穩定性[30]。

對于C2或C3型骨折或骨折線為Mehen分型中的低位T形或H形骨折，可以在外側柱的后內側再附加第3塊接骨板，但注意所有內置物均不能累及冠狀突窩或鷹嘴窩。近期出現的雙接骨板平行固定技術，即兩塊接骨板分別放在內、外側柱的正內側和正外側面，此時經外側柱遠端的螺釘孔向對側打入螺釘，不僅可以固定肱骨頭，也可以固定滑車，與成角的經典雙鋼板技術比較，對滑車的固定強度更高。文獻報道采用此類技術取得較好的療效，但目前尚未被廣泛接受[31]。

肱骨小頭關節面或滑車關節面骨折是一種較為特殊和復雜的骨折，對于此類累及關節面的B3型骨折，其處理相對復雜。如為肱骨小頭骨折，包括橈骨頭完全的骨折(Hahn-Steinyhal骨折)以及伴有軟骨面撕脫的Kocher-Lorenz骨折和粉碎骨折，可經延伸的外側入路顯露，并用可吸收螺釘、Herbert螺釘或Acutrak釘等進行固定，內置物尾端必須埋頭處理。研究顯示從前向后的Acutrak釘固定較為牢靠，不影響后方血運，術后功能較佳[32]。如為罕見的單純滑車前面骨折，顯露和固定困難，在行外側入路顯露時，必須剝離橈側伸腕肌和肱橈肌的起點，將這些肌肉和未顯露的橈神經和肱動脈一起向前牽開，顯露關節囊并切開，從前方固定滑車骨折塊。如顯露不充分，可將橈側副韌帶從外髁上剝離，然后內翻半脫位，再處理滑車前面骨折，但骨折固定完畢后必須用錨釘進行重新固定。如術前發現滑車骨折塊粉碎，考慮外側入路顯露和固定困難，還可以直接行鷹嘴截骨的后正中入路，與前者相比需損傷伸肘裝置。所有累及外側滑車嵴的骨折均應進行復位，否則會影響肘關節的穩定性。

肱骨遠端骨折手術還必須考慮到如何處理尺神經的問題，文獻報道肱骨遠端骨折合并尺神經損傷約占7%～25%。現有證據建議對尺神經盡量分離、固定，并加以保護。根據術前神經癥狀及術中神經壓迫情況決定是否尺神經前移[33-34]。

(三)全肘關節置換術

全肘關節置換術極大地提高了骨科醫生的信心，尤其是半限制性Coonrad-Morrey假體，在歐美取得了成熟的經驗[31, 35-36]，近幾年在國內及亞太地區也得到開展，已經成為主流假體[37]。其適應證包括：(1)高齡、骨質疏松嚴重的老年患者，難以獲得牢固固定；(2)粉碎骨折C2、C3型，難以達到解剖復位；(3)既往有類風濕關節炎、創傷性關節炎、血友病關節炎，關節毀損；(4)初次內固定失效無法再固定患者。McKee等[38]報道一項對比肘關節置換與內固定治療的多中心RCT研究，結果顯示肘關節置換術后DASH及MEPS評分均優于內固定手術。2013年一項系統評價匯總了現有的幾項小規模RCT研究結果，目前尚無法明確肘關節置換及內固定治療的優劣，同時二者的手術并發癥發生率差異無統計學意義[39]。因此，嚴格把握適應證，選擇全肘關節置換可以獲得良好的肘關節功能，尤其是預計無法內固定重建肘關節的病例。

六、術后康復

肱骨遠端骨折的術后康復更加強調術后早期的功能訓練，尤其是主動全程屈伸鍛煉，盡可能減少術后石膏固定時間。早期功能康復訓練時避免強度大、次數多，一般每天10～20次即可。過多、過強易導致關節囊內的滲出、出血和機化攣縮，但每次的旋轉、屈伸盡可能到位即達到患者因不適感和輕微疼痛所能承受的最大活動范圍[40]。4～6周后，可開始主動的關節抗阻鍛煉，患肢仍避免提重物。行全肘關節置換術患者最初3個月內不提重量超過0.5 kg的東西，以后患肢所提重量也不超過2.5 kg。術后是否需要常規口服非甾體抗炎藥預防骨化性肌炎尚存爭議，但對于合并中樞神經損傷或為延遲手術、 開放骨折等高危患者建議術后應用非甾體抗炎藥。文獻報道肱骨遠端骨折術后功能優良率可達到84%～100%，并且患側肌肉強度及屈伸可達到健側70%～75%[29]。

七、結語

肱骨遠端骨折治療的“金標準”為手術治療，ORIF可獲得良好的功能。但需要對不同骨折類型及患者特點制定“個性化”治療方案，ORIF的原則是通過解剖復位關節面拱橋結構及重建內、外側柱的連續性。術后科學合理的功能康復鍛煉是治療效果得以保障的必要條件。

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(本文編輯：胡桂英)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.04.001

衛生公益性行業科研專項(201002014)

101149首都醫科大學附屬北京潞河醫院創傷骨科(Email：zhangyakui@vip.sina.com)

2015-09-30)