巨大肩袖撕裂：病理機制、治療方法和臨床結(jié)果

陳建海 編譯

?

·國際肩肘之窗·

巨大肩袖撕裂：病理機制、治療方法和臨床結(jié)果

陳建海 編譯

肩袖損傷是肩肘外科醫(yī)師每天面對的疾病，肩袖撕裂的大小對于術(shù)后功能恢復(fù)有重要影響。肩袖撕裂>5 cm，或者累及2個以上的全層肌腱撕裂被認(rèn)為是巨大肩袖撕裂。巨大肩袖撕裂治療方法多樣，影響術(shù)后功能效果的因素也很多，是肩袖損傷中的治療難點。Greenspoon發(fā)表在2015年“肩肘外科雜志”的這篇綜述對巨大肩袖撕裂從基礎(chǔ)知識講起，詳細(xì)描述了產(chǎn)生巨大肩袖撕裂的病理機制，更為重要的是根據(jù)每種治療方法提出恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)適應(yīng)證，并提供目前的文獻(xiàn)回顧，我們對該綜述進(jìn)行概述性編譯，以方便更多的國內(nèi)讀者閱讀。

肩袖損傷；病理機制；治療

巨大肩袖撕裂的治療仍然是骨科醫(yī)師的一個難題，有文獻(xiàn)報道其發(fā)生率高達(dá)所有肩袖損傷的40%。相對于小的撕裂而言，巨大肩袖撕裂修復(fù)后的再撕裂率更高。更為復(fù)雜的是，巨大肩袖縫合后的再撕裂并不一定意味著臨床治療的失敗。如何準(zhǔn)確評估巨大肩袖撕裂尚無一致的意見。目前臨床常用的有關(guān)分型有如下幾種。DeOrio 和Cofield將巨大肩袖撕裂定義為肩袖在前后方向或者內(nèi)外方向的撕裂>5 cm。Gerber則認(rèn)為2個以上肩袖肌腱的完全撕裂才能稱為巨大肩袖撕裂。Davidson和Burkhart近來提出一種新的分型方法，試圖通過這一分型將肩袖撕裂的類型與治療和預(yù)后關(guān)聯(lián)起來。對于巨大肩袖撕裂的治療方法有很多種，包括非手術(shù)治療、關(guān)節(jié)鏡清理加長頭肌腱切除或者固定、完全修復(fù)、部分修復(fù)、補片加強、上方關(guān)節(jié)囊重建、肌腱移位和反式肩關(guān)節(jié)置換。因此，骨科醫(yī)師必須準(zhǔn)確掌握不同治療方法的指征以及臨床效果。

一、肩袖撕裂的生物力學(xué)結(jié)果

肩袖肌肉對于盂肱關(guān)節(jié)正常活動和穩(wěn)定有重要作用。岡上肌是肩關(guān)節(jié)外展的啟動肌，岡下肌和小圓肌主要作用是肩關(guān)節(jié)外旋，肩胛下肌是肩關(guān)節(jié)主要的內(nèi)旋肌。肩袖肌與三角肌形成力偶，它們的協(xié)同作用使先天不穩(wěn)定的盂肱關(guān)節(jié)變得穩(wěn)定。三角肌和岡上肌在冠狀面形成力偶，當(dāng)肩關(guān)節(jié)在三角肌帶動下外展時，岡上肌將肱骨頭壓向肩胛盂。肩胛下肌和岡下肌為水平面力偶，在水平面形成肱骨頭向肩胛盂的壓力，以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

巨大肩袖撕裂嚴(yán)重破壞了正常的關(guān)節(jié)生物力學(xué)機制。尸體研究發(fā)現(xiàn)，后上巨大肩袖撕裂導(dǎo)致內(nèi)旋活動范圍增大，前上巨大肩袖撕裂導(dǎo)致外旋活動范圍增大，不管是何種巨大肩袖撕裂，都導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)在任意外展體位的旋轉(zhuǎn)活動范圍增大。累及岡上肌和岡下肌的巨大撕裂導(dǎo)致主動外旋肌力降低、被動內(nèi)旋增大；累及肩胛下肌的巨大撕裂導(dǎo)致主動內(nèi)旋肌力降低、被動外旋增大。對于后上肩袖巨大撕裂的患者，要想進(jìn)行正常的肩關(guān)節(jié)活動，就需要三角肌和沒有撕裂的肩袖產(chǎn)生更大的力才行，尤其需要肩胛下肌產(chǎn)生更大的力。肩袖撕裂的進(jìn)展打破水平面的力偶平衡后就會導(dǎo)致肱骨頭向上半脫位和肩關(guān)節(jié)功能障礙。已經(jīng)撕裂的肌腱不能分擔(dān)應(yīng)力，因此剩余肌腱的負(fù)荷增大，這種增大的負(fù)荷就會導(dǎo)致肩袖撕裂向前或者向后方擴大。此外，肩關(guān)節(jié)力偶平衡喪失就會導(dǎo)致假性麻痹。所謂假性麻痹是指患者沒有神經(jīng)損傷，肩關(guān)節(jié)被動活動范圍正常，但主動上舉<90°。Collin研究發(fā)現(xiàn)，肩胛下肌腱完全撕裂，或者累及3個肩袖肌腱的撕裂容易導(dǎo)致假性麻痹。

嚴(yán)重回縮的肩袖會牽拉肩胛上神經(jīng)，可能會加重岡上肌和岡下肌的萎縮和脂肪浸潤。修復(fù)撕裂的肩袖，不管是否同時進(jìn)行肩胛上神經(jīng)松解，都會緩解肩胛上神經(jīng)的張力，并有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)和改善。

向內(nèi)側(cè)延伸的岡上肌腱撕裂也會打亂盂肱關(guān)節(jié)的正常運動。其典型病理機制是肱骨頭上移。在肩外展起始階段，由于岡上肌腱撕裂導(dǎo)致岡上肌力弱，不能充分下壓肱骨頭，從而引起肱骨頭向上移位，肱骨頭上移又導(dǎo)致肩袖受到更嚴(yán)重的撞擊，肩袖撕裂增大，從而形成了撕裂增大和肱骨頭上移加重的惡性循環(huán)。一般來說，肱骨頭上移需要有2個肩袖肌腱的撕裂才能發(fā)生。

二、治療選擇和臨床結(jié)果

(一)非手術(shù)治療

如果患者的肩袖力偶基本完整，癥狀主要是一些功能受限，則可以嘗試非手術(shù)治療。治療內(nèi)容主要包括活動方式的調(diào)整、激素注射、三角肌和肩胛帶肌肉的肌力練習(xí)。一項納入78例肩袖撕裂患者的臨床試驗比較了復(fù)方倍他米松注射液與玻璃酸鈉(每周一次，連續(xù)5周)的效果，發(fā)現(xiàn)兩者療效相當(dāng)。另一項研究納入22例，平均年齡78歲的老年肩袖撕裂患者，給予連續(xù)注射透明質(zhì)酸(每周一次，連續(xù)3周)，然后進(jìn)行康復(fù)治療，結(jié)果獲得顯著地疼痛緩解、活動范圍改善和日常自主活動的改善。臨床結(jié)果：Zingg評估19例巨大肩袖撕裂患者非手術(shù)治療中期臨床療效，他所定義的巨大撕裂是指至少累及2個肌腱的全層撕裂。平均隨訪時間48個月，平均Constant評分83%，平均主觀肩關(guān)節(jié)評分68%。但是，隨著肩袖撕裂的增大，基于Goutallier分期的肩袖脂肪浸潤程度平均增加了1級，肩峰肱骨頭間隙減小，盂肱關(guān)節(jié)炎加重。作者認(rèn)為如果慎重選擇病例，盡管肩關(guān)節(jié)的損害在進(jìn)展，可以獲得較為滿意的結(jié)果，但是有肩袖撕裂增大的風(fēng)險。還有一項納入10例老年巨大肩袖撕裂患者的有關(guān)物理治療的研究，物理治療的主要內(nèi)容是前部三角肌練習(xí)和功能康復(fù)。經(jīng)過3個月的物理治療，患者的肩關(guān)節(jié)客觀評分和疼痛程度有所改善，但是患者自身對于健康狀況的認(rèn)知變差。Yamaguchi對45例起初無癥狀的肩袖撕裂患者進(jìn)行了為期5年的自然病程觀察，他發(fā)現(xiàn)51%的無癥狀肩袖撕裂平均2.8年后成為有癥狀的肩袖撕裂，而且隨著時間的進(jìn)展，有很大肩袖撕裂增大的風(fēng)險。

(二)關(guān)節(jié)鏡清理和長頭肌腱切除

對肩袖撕裂進(jìn)行簡單的關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)常常被認(rèn)為是“補救性手術(shù)”或者“作用有限的手術(shù)”。關(guān)節(jié)鏡清理和長頭肌腱切除的手術(shù)指征是：經(jīng)過保守治療無效，對功能恢復(fù)的期望值不高，主要尋求疼痛緩解的老年巨大不可修復(fù)性肩袖撕裂。手術(shù)的主要目的是減輕疼痛，改善活動范圍。肩關(guān)節(jié)的力量在術(shù)后可能沒有改善甚或下降。患者最好是有健康的三角肌和完整的喙肩弓，不存在假性麻痹或者嚴(yán)重的肩袖撕裂性關(guān)節(jié)病。臨床結(jié)果：Rockwood報道50例巨大不可修復(fù)性撕裂患者接受切開清理和肩峰成形術(shù)后平均6.5年的隨訪結(jié)果，患者滿意率達(dá)到83%，肩關(guān)節(jié)主動前舉從術(shù)前的平均105°提高到術(shù)后的140°。Gartsman采用同樣的手術(shù)方法治療不可修復(fù)的肩袖撕裂患者，也獲得了79%的患者滿意率。疼痛明顯降低，關(guān)節(jié)活動范圍和日常生活能力獲得提升，但肩關(guān)節(jié)上舉的力量在術(shù)后顯著降低。長頭肌腱是肩關(guān)節(jié)疼痛的一個主要來源，而且長頭肌腱損傷在巨大肩袖撕裂中非常常見。Walch對307例巨大肩袖撕裂患者進(jìn)行單純的長頭肌腱切除，術(shù)后隨訪滿意率達(dá)到87%，但不能減緩肩袖撕裂性關(guān)節(jié)病的發(fā)展進(jìn)程。Boileau證實關(guān)節(jié)鏡下長頭肌腱切除或者固定都可以有效緩解巨大肩袖撕裂合并長頭肌腱病變所引起的疼痛和功能障礙，而長頭肌腱切除或者固定這兩種處理方式并沒有療效差別。但對于有小圓肌損傷、假性麻痹和嚴(yán)重肩袖撕裂性關(guān)節(jié)病的患者，關(guān)節(jié)鏡下長頭肌腱切除或者固定的療效要差一些。還有人比較了單純關(guān)節(jié)鏡清理與關(guān)節(jié)鏡清理加長頭肌腱切除治療巨大撕裂的臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式在術(shù)后2.5年時都可以獲得相對于術(shù)前的顯著的功能改善，但兩種術(shù)式之間的比較沒有發(fā)現(xiàn)差異。

(三)肩袖修復(fù)

手術(shù)技術(shù)與方法的提高，關(guān)節(jié)鏡設(shè)備和相關(guān)器械的不斷改進(jìn)，都提高了關(guān)節(jié)鏡下對于巨大肩袖撕裂的修復(fù)能力。理想的肩袖修復(fù)可以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)、降低疼痛、改善功能。對于肩袖的堅強固定有助于早期進(jìn)行更積極的康復(fù)鍛煉，提高腱骨愈合能力。因此，在可能的條件下要對肩袖撕裂進(jìn)行完全的、解剖性的修復(fù)。但是，不同于小的肩袖撕裂的是，巨大肩袖撕裂的不可預(yù)期性更大，術(shù)后有更高的再撕裂率。影響再撕裂的因素有：肩袖肌肉脂肪浸潤的嚴(yán)重程度、肩峰肱骨頭間隙降低、吸煙、撕裂大小和縫線對肩袖的壓力過大。肩袖再撕裂與臨床功能結(jié)果的關(guān)系尚存在爭議，有的研究認(rèn)為盡管術(shù)后核磁共振復(fù)查發(fā)現(xiàn)肩袖再撕裂，但臨床結(jié)果仍然有改善。但目前更傾向于接受肩袖獲得愈合的臨床結(jié)果要更好一些。愈合率和生物力學(xué)：Jost對切開肩袖修復(fù)后再撕裂患者進(jìn)行了長期隨訪，平均隨訪到術(shù)后7.6年，20例患者中有19例患者對結(jié)果表示滿意或者非常滿意。再撕裂的大小在術(shù)后7.6年和3.2年相比并沒有增大，這一點不同于肩袖撕裂的自然病程。再撕裂患者會出現(xiàn)肩袖結(jié)構(gòu)修復(fù)失敗的表現(xiàn)，如肩峰肱骨頭間隙減小、骨性關(guān)節(jié)炎加重和岡下肌脂肪浸潤加重。Chung對108例關(guān)節(jié)鏡治療的巨大肩袖撕裂患者進(jìn)行最短1年的隨訪，試圖找到影響愈合的因素。他報道術(shù)后再撕裂率為39.8%。全部患者術(shù)后疼痛獲得緩解，38例患者功能結(jié)果不良(ASES評分<80分)。岡下肌脂肪浸潤是預(yù)測術(shù)后愈合不良的一個獨立危險指標(biāo)。對于再撕裂患者的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后肩峰肱骨頭間隙>4.1 mm常常發(fā)生于功能恢復(fù)差的病例中。Zumstein認(rèn)為對于巨大肩袖撕裂進(jìn)行切開修復(fù)可以獲得良好的功能恢復(fù)。再撕裂的另一個危險因素是肩峰過度外延。Ames的研究發(fā)現(xiàn)肩峰指數(shù)越大，肩袖撕裂累及的肌腱數(shù)量越多、需要的錨釘數(shù)量也越多。生物力學(xué)研究證實，雙排修復(fù)比單排修復(fù)有更好的力學(xué)強度和足印覆蓋面積。Denard研究單雙排修復(fù)巨大肩袖撕裂的臨床效果，經(jīng)過多因素分析發(fā)現(xiàn)，雙排修復(fù)獲得UCLA優(yōu)良以上結(jié)果的機會是單排修復(fù)的4.89倍。Millett最近發(fā)表一篇納入隨機對照研究的有關(guān)單雙排修復(fù)的Meta分析文章，雖然沒有發(fā)現(xiàn)單、雙排在臨床結(jié)果上的明顯區(qū)別，但是，單排修復(fù)的再撕裂率明顯高于雙排修復(fù)。有一種觀點是Goutallier 3級以上的脂肪浸潤提示肩袖撕裂沒有修復(fù)的價值。但Burkhart發(fā)現(xiàn)對于此類肩袖撕裂進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)后，86%的患者在功能恢復(fù)方面仍然有明顯改善，包括主動外展、上舉和外旋。Burkhart所用修復(fù)技術(shù)與Goutallier有明顯不同，這可能是導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)差異的原因。肩袖修復(fù)后的康復(fù)方案有很多種，但目前還沒有找到最佳的，可以提高愈合能力的康復(fù)方案。理想的康復(fù)方案是在肩袖愈合過程中能夠保護(hù)修復(fù)的完整性，同時降低術(shù)后僵硬的發(fā)生率。Iannotti探討了中小型全層肩袖撕裂術(shù)后出現(xiàn)再撕裂的時間，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)再撕裂發(fā)生于術(shù)后6～26周，這提示術(shù)后康復(fù)需要延長對肩袖的保護(hù)時間。

(四)肩袖部分修復(fù)

由于巨大肩袖撕裂常常有肌腱質(zhì)量差、肌腱缺損、肌腱殘端嚴(yán)重回縮以及勉強縫合導(dǎo)致張力過大等特點。所以，并不是所有的巨大撕裂都能夠獲得完全的、解剖性的修復(fù)。進(jìn)行肩袖部分修復(fù)也是一項明智的選擇。Burkhart介紹部分修復(fù)的理念是：重建肩袖的力偶、增加肩峰肱骨頭距離，從而獲得功能的改善和疼痛的緩解。有很多醫(yī)師都報道了部分修復(fù)對于巨大肩袖撕裂的治療效果。有些報道認(rèn)為部分修復(fù)的臨床效果還是可以接受的，但一項生物力學(xué)研究表明，部分修復(fù)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)運動異常。在尸體標(biāo)本上進(jìn)行肩袖部分修復(fù)后不能恢復(fù)到肩關(guān)節(jié)最大內(nèi)旋、外旋和旋轉(zhuǎn)活動范圍。而完全修復(fù)則能夠恢復(fù)肩關(guān)節(jié)在任何外展角度的完全活動范圍。部分修復(fù)可以將肱骨頭恢復(fù)到正常位置。作者認(rèn)為部分修復(fù)這種非生理性的生物力學(xué)修復(fù)可能導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)容易受到傷害和功能下降。臨床結(jié)果:有關(guān)部分修復(fù)治療肩袖損傷的文獻(xiàn)比較多。總體來說，術(shù)后功能結(jié)果較術(shù)前有顯著地提升。也有人比較完全修復(fù)和部分修復(fù)在功能恢復(fù)上的區(qū)別。Moser觀察到部分修復(fù)和完全修復(fù)都有功能改善，完全修復(fù)的主動外旋明顯優(yōu)于部分修復(fù)。但是，患者主觀的疼痛和功能感受并沒有區(qū)別。Iagulli發(fā)現(xiàn)兩種修復(fù)方法在術(shù)后24個月時的UCLA評分都有顯著提高，但修復(fù)方法之間沒有差異。Kim也比較了關(guān)節(jié)鏡下兩種修復(fù)方法的結(jié)果，同樣在功能結(jié)果上沒有發(fā)現(xiàn)區(qū)別。

近來，有研究在探討肩袖撕裂患者的臨床特點、術(shù)中肩袖撕裂特點與肩袖可修復(fù)性的相關(guān)問題。研究發(fā)現(xiàn)，患者主觀功能嚴(yán)重受限、主動外旋受限、肌腱質(zhì)量差、更大的撕裂和U型撕裂常常提示只能進(jìn)行部分修復(fù)。作者同樣得出部分修復(fù)可以改善功能的結(jié)論。對于不能進(jìn)行完全解剖修復(fù)的巨大肩袖撕裂，選擇進(jìn)行部分修復(fù)，患者術(shù)后可以獲得預(yù)期的良好臨床和功能恢復(fù)。

(五)補片增強

對于功能要求高的巨大肩袖撕裂患者，如果盂肱關(guān)節(jié)炎輕微，治療具有很大的挑戰(zhàn)性。由于肩袖修復(fù)后較高的再撕裂率，補片這種增強型材料有助于提高修復(fù)的強度，在理論上有提高愈合的潛在優(yōu)勢。因此，對于此類患者，補片增強是肌腱移位術(shù)的一種備選方案。目前臨床應(yīng)用的補片有多種，包括不可降解材料、細(xì)胞外基質(zhì)補片和可降解合成材料。在使用補片增強時，先要將肩袖盡量進(jìn)行解剖修復(fù)。補片可以作為修復(fù)的一部分，也可以在修復(fù)完成后縫合覆蓋在修復(fù)的肩袖表面。手術(shù)可以鏡下完成，也可以采用小切口或者開放手術(shù)完成。

補片增強修復(fù)到底有沒有生物力學(xué)優(yōu)勢呢？一項生物力學(xué)尸體標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)補片增強的肩袖修復(fù)標(biāo)本比單純肩袖修復(fù)的腱骨間穩(wěn)定性增強，在循環(huán)負(fù)荷下出現(xiàn)腱骨間隙的機會降低40%，且破壞載荷也明顯高于單純修復(fù)。而且，補片增強的肩袖修復(fù)標(biāo)本都能夠耐受循環(huán)負(fù)荷實驗，而單純修復(fù)標(biāo)本有33%不能完成循環(huán)負(fù)荷實驗。現(xiàn)在認(rèn)為腱骨間隙增大預(yù)示著愈合能力降低，因此補片增強有可能會改善腱骨愈合能力。也有不同的研究結(jié)論，比如一項巨大肩袖撕裂雙排修復(fù)的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，是否進(jìn)行補片增強的力學(xué)結(jié)果并無差異。上述的研究都是即刻的體外力學(xué)實驗，如果將體內(nèi)腱骨愈合對力學(xué)的影響納入到研究中，結(jié)果可能會不同。臨床結(jié)果：Iannotti報道采用豬小腸黏膜下材料作為補片增強修復(fù)大或巨大肩袖撕裂的隨機臨床試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在愈合率和臨床結(jié)果方面，補片增強沒有預(yù)期效果，他們不建議采用此種補片材料。也有一些研究其他類型補片的臨床結(jié)果提示，補片改善了臨床療效，說明補片的類型可能對臨床結(jié)果有影響。Mori對低度岡下肌脂肪浸潤的大或者巨大肩袖撕裂患者進(jìn)行部分修復(fù)與補片移植的比較研究。在術(shù)后35個月，補片移植患者比部分修復(fù)患者有更高的Constant評分和ASES評分。通過術(shù)后核磁共振檢查岡下肌再撕裂率，發(fā)現(xiàn)補片組是8.3%，部分修復(fù)組是41.7%，提示補片移植可以提高愈合能力和臨床療效。巨大肩袖撕裂治療難度大，補片增強已經(jīng)顯示出其改善療效的潛力。以后的研究可以聚焦在研究促進(jìn)肩袖愈合的細(xì)胞因素，將這些有利于愈合的因素整合在補片上，通過補片促進(jìn)愈合。對于不可完全修復(fù)的巨大撕裂，研究方向是闡明部分修復(fù)與補片增強兩種方式哪種更優(yōu)。

(六)上方關(guān)節(jié)囊重建和橋接重建

肩關(guān)節(jié)囊是盂肱關(guān)節(jié)重要的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。前方關(guān)節(jié)囊有助于保持關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定，后方關(guān)節(jié)囊有助于保持關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定。上方關(guān)節(jié)囊的功能尚不明確。來自日本學(xué)者的解剖研究發(fā)現(xiàn)，上方關(guān)節(jié)囊在肱骨大結(jié)節(jié)止點比想象的要大，幾乎占到大結(jié)節(jié)表面的30%～61%。因此，在岡上、下肌腱全層撕裂時，上方關(guān)節(jié)囊隨之撕裂。一項生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，上方關(guān)節(jié)囊缺損導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)在各個方向的滑動增大，在肩關(guān)節(jié)外展5°和30°時向上方的滑動增加尤其明顯。將上方關(guān)節(jié)囊缺損經(jīng)過補片重建后，盂肱關(guān)節(jié)的滑動恢復(fù)到生理水平。重建上方關(guān)節(jié)囊的方法是將補片內(nèi)側(cè)固定在上方肩胛盂，外側(cè)固定在大結(jié)節(jié)。大或巨大肩袖撕裂如果不能將撕裂的肩袖完全解剖覆蓋足印骨面，即被認(rèn)為是不可修復(fù)性的撕裂，此時上方關(guān)節(jié)囊重建可以作為一種治療選擇。Mihata研究了24例不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂進(jìn)行上方關(guān)節(jié)囊重建的臨床效果。采用自體闊筋膜作為重建材料。內(nèi)側(cè)將闊筋膜與岡下肌腱、岡上肌腱前部或者肩胛下肌腱進(jìn)行單純縫合，外側(cè)在肱骨大結(jié)節(jié)進(jìn)行雙排固定。術(shù)后2年所有臨床療效評分都有顯著提高。ASES評分從術(shù)前的23.5分提高到術(shù)后的92.9分，肩部肌肉力量也有顯著改善。肩峰肱骨頭間隙顯著增加了(4.1±1.7) mm。24例肩關(guān)節(jié)中的20例術(shù)后核磁共振檢查沒有發(fā)現(xiàn)肌腱再撕裂或者移植物撕裂，肌肉萎縮也沒有進(jìn)展。作者推斷移植材料通過連接岡下肌和肩胛下肌重新建立了前后力偶。作者在研究中也沒有發(fā)現(xiàn)此術(shù)式的術(shù)中并發(fā)癥。上述研究提示，上方關(guān)節(jié)囊重建可能是治療巨大不可修復(fù)性肩袖撕裂的一種新的手段。Gupta提出使用補片對不可修復(fù)的肩袖撕裂進(jìn)行橋接移植修復(fù)。將異體皮膚與肌腱縫合，外側(cè)通過錨釘固定于大結(jié)節(jié)。他的研究是前瞻性臨床觀察研究，納入了24例患者，隨訪時間3年，結(jié)果令人振奮。但是在美國補片不許應(yīng)用于肩袖缺損<1 cm的修復(fù)。

(七) 肌腱移位術(shù)

由于擔(dān)心反式肩關(guān)節(jié)的壽命和并發(fā)癥等問題，對于巨大不可修復(fù)性肩袖撕裂且肌腱質(zhì)量差的年輕患者采用反式肩關(guān)節(jié)置換不是最佳選擇。肌腱移位術(shù)常常可以起到緩解疼痛和改善功能的作用。肌腱移位術(shù)的基本目標(biāo)是重建盂肱關(guān)節(jié)前后方的力偶。可供移位的肌腱有多種，最常見的是背闊肌、背闊肌聯(lián)合大圓肌、胸大肌和斜方肌。肌腱移位的最佳適應(yīng)證是：年輕或者對功能要求高的患者，盂肱關(guān)節(jié)炎輕微而功能受限嚴(yán)重。

1.背闊肌移位：對于不可修復(fù)的巨大后上肩袖撕裂，常常選擇背闊肌移位或者背闊肌聯(lián)合大圓肌移位。背闊肌可移動范圍大，是良好的移位動力肌。大圓肌可移動范圍小，而且肌腱小，單獨進(jìn)行移位比較困難，因此常常同背闊肌一起移位。背闊肌移位的術(shù)式有多種，包括單切口、雙切口，以及新近開展的關(guān)節(jié)鏡輔助移位。背闊肌的生理功能是肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋和后伸。背闊肌被移位后就不再有內(nèi)旋功能，而是變?yōu)橥庑。鸬较聣弘殴穷^的作用。移位的胸大肌產(chǎn)生的臨床效果是被動的腱固定還是有主動肌肉收縮功能呢？對此還有爭議。最新的研究發(fā)現(xiàn)移位的胸大肌在肩關(guān)節(jié)外展、外旋時有協(xié)同的主動收縮。將胸大肌止點從位于肩關(guān)節(jié)前方結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移到肩關(guān)節(jié)后上的大結(jié)節(jié)，重建了肩關(guān)節(jié)后方力偶，從而改善肩關(guān)節(jié)功能。移位后的胸大肌對肱骨頭有下壓作用，這樣有助于穩(wěn)定肱骨頭在肩胛盂上的旋轉(zhuǎn)中心從而改善了盂肱關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定性，為三角肌提供良好的杠桿力臂。術(shù)中將胸大肌止點固定于大結(jié)節(jié)的位置越靠后，起到的外旋作用越大；位置越靠上，起到的肱骨頭下壓作用越大。臨床結(jié)果：Namdari對1992～2010年間10個有關(guān)背闊肌移位的研究進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，探討有關(guān)背闊肌移位術(shù)的預(yù)期結(jié)果、預(yù)測成功的因素和并發(fā)癥。平均隨訪時間45.5個月。Constant評分從術(shù)前的45.9分提升到術(shù)后的73.2分。主動上舉從術(shù)前的101.9°提高到術(shù)后的137.4°，主動外旋從術(shù)前的16.8°提高到術(shù)后的26.7°。主動外展從術(shù)前的91.4°提高到術(shù)后的130.7°。總體并發(fā)癥發(fā)生率9.5%，包括感染、神經(jīng)麻痹、移位的肌腱發(fā)生撕裂、三角肌修復(fù)失敗、血腫和傷口不愈合。此外，超過半數(shù)的盂肱關(guān)節(jié)炎仍在進(jìn)展，肱骨頭有上移。作者進(jìn)一步進(jìn)行數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)下面三種情況下更容易出現(xiàn)功能恢復(fù)不良：翻修手術(shù)、小圓肌萎縮脂肪浸潤和肩胛下肌功能喪失。Moursy比較背闊肌帶肱骨骨塊和背闊肌直接從肱骨銳性切斷兩種肌腱切取方式的臨床效果。帶骨塊的背闊肌移位在ASES評分、Constant評分、活動范圍和力量諸方面都明顯優(yōu)于銳性切斷組。另外，核磁共振發(fā)現(xiàn)銳性切斷組22例中有4例出現(xiàn)移位后再斷裂，帶骨塊組20例沒有再斷裂發(fā)生。移位后的背闊肌腱再斷裂是導(dǎo)致手術(shù)失敗的一個因素，因此切取背闊肌腱時帶上一片肱骨骨塊有助于提高手術(shù)療效。近期一項關(guān)節(jié)鏡輔助進(jìn)行背闊肌移位術(shù)的研究顯示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)獲得了與開放手術(shù)類似的效果。在緩解疼痛和改善外旋活動范圍上都有明顯效果。同樣，關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行翻修手術(shù)在上舉肌力和Constant評分上也差于一期手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)可以成為傳統(tǒng)開放手術(shù)的一種補充。對于年輕患者的巨大后上肩袖撕裂，且肌腱質(zhì)量差的情況下，選擇背闊肌移位手術(shù)是一個理性的選擇。疼痛的降低和功能的改善可以提高患者的日常活動能力和生活質(zhì)量。手術(shù)成功的關(guān)鍵是選擇合適的患者。

2.胸大肌移位：不可修復(fù)的前上肩袖撕裂可以通過胸大肌移位進(jìn)行挽救性治療。胸大肌移位尤其適用于治療由于肩胛下肌腱功能障礙所致的肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定。手術(shù)采用三角肌胸大肌間溝入路，胸大肌的移位方式有數(shù)種。其中，喙突下胸大肌移位術(shù)最為接近地重建了原來肩胛下肌的向下、向后的力線。Gerber報道采用劈開胸大肌的方式重建向下和向后的力線。他將胸大肌從聯(lián)合腱后方移位，降低了損傷肌皮神經(jīng)的風(fēng)險。對于單獨肩胛下肌腱撕裂和包含肩胛下肌腱的多肌腱撕裂，有多篇文獻(xiàn)報道采用胸大肌移位術(shù)可以獲得可靠的功能改善和疼痛緩解。臨床結(jié)果:Jost報道對于合并不可修復(fù)岡上肌腱撕裂的病例，胸大肌移位治療肩胛下肌腱撕裂的臨床效果不盡人意。近期一項納入8個研究(195例肩)的文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)Constant評分從術(shù)前的37.8分增加到術(shù)后的61.3分，胸大肌經(jīng)喙突下移位的Constant評分由于經(jīng)喙突上移位的病例，這一結(jié)果與Konrad的生物力學(xué)研究結(jié)果一致。Elhassan發(fā)現(xiàn)對于出現(xiàn)肩胛下肌腱不可修復(fù)性撕裂的肩關(guān)節(jié)置換病例進(jìn)行胸大肌移位術(shù)后有較高的失敗率，尤其是術(shù)前肱骨頭假體就已經(jīng)出現(xiàn)向前半脫位的病例更是如此。對于不可修復(fù)性的前上肩袖撕裂，尤其是由于肩胛下肌腱功能障礙導(dǎo)致前方不穩(wěn)定的病例，胸大肌移位術(shù)是一項合適的治療選擇。患者可以預(yù)期獲得很好地功能恢復(fù)和疼痛緩解，如果是單純的肩胛下肌腱撕裂，術(shù)后結(jié)果會更好一些。

3.斜方肌移位:目前，臂叢神經(jīng)損傷的患者常通過斜方肌移位來改善外旋功能。一項生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，將斜方肌下移改善肩關(guān)節(jié)外旋的效果要好于背闊肌移位。因此，現(xiàn)在采用斜方肌移位治療巨大不可修復(fù)性后上肩袖撕裂的吸引力在增大。我們沒有檢索到有關(guān)斜方肌移位治療后上肩袖撕裂的文獻(xiàn)。因此，此術(shù)式的有效性還需要生物力學(xué)和臨床研究檢驗。

(八)反式全肩關(guān)節(jié)置換

巨大肩袖撕裂導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，稱為肩袖撕裂性關(guān)節(jié)病，是反式全肩關(guān)節(jié)置換的主要指征。對于巨大不可修復(fù)性肩袖撕裂所致的肩關(guān)節(jié)假性麻痹，即使沒有明顯的盂肱關(guān)節(jié)炎，也可以采用反式全肩關(guān)節(jié)置換進(jìn)行治療。以前曾使用半肩關(guān)節(jié)置換治療肩袖撕裂性關(guān)節(jié)病，但反式肩關(guān)節(jié)置換對于疼痛的緩解和功能恢復(fù)的效果更好。解剖性全肩關(guān)節(jié)置換一般不用于肩袖撕裂性關(guān)節(jié)病，因為出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩胛盂假體繼發(fā)性松動的風(fēng)險都很大。反式全肩關(guān)節(jié)置換的其他手術(shù)指征還有老年骨質(zhì)差的粉碎性肱骨近端骨折和肩關(guān)節(jié)假體的翻修。臨床結(jié)果：反式全肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)的并發(fā)癥率和翻修率以往報道曾經(jīng)高達(dá)50%和33%。近來，并發(fā)癥率(7%)和翻修率(5.3%)已經(jīng)顯著降低。Simovitch報道小圓肌脂肪浸潤在3級或者4級的病例，反式全肩關(guān)節(jié)置換的效果較差。因此，術(shù)前評估小圓肌的質(zhì)量是非常必要的。同樣，Boileau報道如果術(shù)前小圓肌的功能已經(jīng)損害，表現(xiàn)為吹號征陽性的病例，反式肩關(guān)節(jié)置換后的主動外旋功能顯著下降。目前對于年輕患者和高功能要求患者的反式肩關(guān)節(jié)置換存在爭議。Ek和Sershon近來都報道對于年齡<65歲和60歲患者進(jìn)行反式肩關(guān)節(jié)置換，結(jié)果顯示患者的滿意度都很高，對于疼痛的緩解和功能改善也非常明顯，但是并發(fā)癥率比較高，分別達(dá)到37.5%和25%。Guery報道反式全肩關(guān)節(jié)假體10年保留率為58%，因此建議反式肩關(guān)節(jié)置換適于70歲以上對功能要求不高的患者。Favard支持這一觀點，他發(fā)現(xiàn)反式肩關(guān)節(jié)假體的臨床效果和影像學(xué)指標(biāo)隨著時間的延長在惡化，他建議選擇反式全肩關(guān)節(jié)置換的病例要慎重，尤其是年輕患者。

三、結(jié)論

對于巨大肩袖撕裂的治療存在很大挑戰(zhàn)。要使患者獲得最佳的功能恢復(fù)，就要對各種治療方法和適應(yīng)證有深入的理解。包括補片增強在內(nèi)的外科技術(shù)的進(jìn)步已經(jīng)提高了對巨大肩袖撕裂的治療效果；目前仍然需要進(jìn)行長期的臨床研究以確定影響預(yù)后的因素，尋找最佳的治療方法和選擇最合適的患者。

[摘自：Greenspoon JA，Petri M, Warth RJ,et al.Massive rotator cuff tears: pathomechanics, current treatment options, and clinical outcomes. J Shoulder Elbow Surg,2015,24(9):1493-1505.(Address：Steadman Philippon Research Institute,181 West Meadow Drive,Suite 1000,Vail,CO 81657,USA.E-mail：drmillett@thesteadmanclinic.com)]

(本文編輯：胡桂英)

陳建海.巨大肩袖撕裂：病理機制、治療方法和臨床結(jié)果[J/CD].中華肩肘外科電子雜志，2015，3(4):238-243.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.04.008

衛(wèi)生益性行業(yè)科研專項(201002014、201302007)

100044北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 北京大學(xué)交通醫(yī)學(xué)中心(Email：shoulderchen@foxmail.com)

2015-09-30)