胰十二指腸切除術圍手術期的靜脈營養支持

畢曉明

【摘要】胰十二指腸切除術是治療胰頭和壺腹癌最有效的一種方法，但該手術有較高的手術死亡率，大多數病人在住院時已患有嚴重的營養不良，由營養不良所引起的機體一系列生理和病歷變化是導致手術后并發癥和死亡率高的主要原因。我們對10例患有嚴重營養不良的病人在行胰十二指腸切除術前后給予靜脈營養支持療效滿意，僅一例病人術后并發胰瘺，但10例病人均痊愈出院。

【關鍵詞】胰十二指腸切除術；圍手術期；營養支持

【中圖分類號】R6566【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2014）12-0087-01

胰十二指腸切除術是一破壞性較大的手術，主要用于治療胰頭和壺腹周圍腫瘤，這類病人就是醫常較晚，入院時大多數病人都有不同程度的營養不良，特別是重度營養不良的病人伴有嚴重的生理紊亂和免疫功能低下，因此術后嚴重的并發癥導致手術失敗。今年來我們對患有明顯營養不良而不需行胰十二指腸切除的病人，在手術前后都給予了適當的靜脈營養支持，明顯減少了胰、膽管瘺的發生，獲得了較好的臨床效果，現作如下總結分析。

1臨床資料

我院從2010年3月至2014年3月對10例患有嚴重營養不良的胰頭和壺腹癌病人在行胰十二指腸切除術的術前和術后都使用了靜脈營養支持。男性7例，女性3例；年齡46～71歲，平均601歲；入院時病人明顯消瘦，食欲不佳、黃疸明顯，體重較發病前下降5～7kg，平均61kg。血漿總蛋白≤60g/dl，白蛋白≤30g/dl，血清膽紅素>20mg/%。術前在進食的同時給予周圍靜脈營養，其中給予的氮量為15g/kg/每日，熱量為25千卡/kg/日。非蛋白熱卡由葡萄糖和脂肪乳劑提供，二者的比例為2∶1，葡萄糖與胰島素的用量之比為6～8∶1，并根據血糖的高低調節胰島素用量，如果血糖較低也可不用胰島素。根據血鉀的濃度決定氧化鉀的用量。術前PN使用的時間為7～10天，時間不宜過長，以免貽誤手術時機。術后第二天開始，通過中心靜脈置管給予全胃腸外營養（TPN）開始氮供給量為15g/kg/日，逐漸增加到25克/kg/日。熱量供給為25～35千卡/kg/日，隨用氮量的增加而逐漸增加用量。葡萄糖與脂肪乳劑的用量之比為1∶1。胰島素和氯化鉀的用法與術前PN相同，并同時給予水溶性和脂溶性維生素和微量元素。TPN使用的時間平均為2周，在使用靜脈營養支持的同時注意維持水和電解質的平衡。氮的供給主要使用的是平衡氨基酸（70%凡命），脂肪乳劑主要使用20%in-tralipid10例病人術后未發現嚴重并發癥，均于術后一月左右痊愈出院。出院時血漿總蛋白均在6g以上，5例≥65g/dl，白蛋白≥3g/dl，無1例低于術前。僅1例70歲的老年人術后一周發生胰瘺和膽瘺，且為高流量，最多時24小時引流量達1500ml。使用TPN的基礎上，加用生長抑素八肽。三天后漏出量明顯減少，無1例病人術后有腎功能不全的表現。

2討論

全胃腸外營養（TPN），是臨床外科與基礎外科近30年來最重要的進步之一，臨床上行胰十二指腸切除術治療胰頭和壺腹周圍癌已有60多年歷史，被公認為是一種可行的有效治療方法。雖然方式不斷改進，操作技術不斷進步，甚至有的醫院成立了專門的手術護理組，以提高手術成功率和生存率，但至今仍然是一種死亡率較高的手術，這不僅是與臟器切除的多，破壞性大，病變與周圍相鄰臟器關系復雜有關，更重要的是因為多數病人在就醫時除了有嚴重的黃疸和不同程度肝功能損害外，同時患有嚴重的營養不良，有的已達到嚴重的程度，當體重下降超過人體重的10%，血漿白蛋白低于30g/dl時，可引起機體一系列的病理生理改變“總血容量減少，組織損耗產生較多的內生水，出現水潴留，組織間水腫和稀釋性低鈉、低鉀血鉀。加之嚴重黃疸，增加了腎臟對滴血缺氧的易感性。如果這種情況下不加以適當糾正就手術，由于麻醉和失血而導致內臟血液灌注不足和低血壓，增加手術的危險性，術后易發生肝腎功能不全和其他嚴重并發癥。術后給病人使用一段時間的TPN，在不進食的情況下，不但維持了病人的營養需求，促進損傷組織的修復，同時由于TPN尚能抑制消化道的分泌（特別是胰液的分泌），加之禁食有利于吻合口的愈合。7～14天后，吻合口已基本愈合，此時再進食，發生吻合口瘺的可能已經很小，從而避免了術后早期進食導致手術失敗的常見并發癥；胰瘺和膽瘺。胰十二指腸切除術后，合理使用TPN不但因荷瘤機體消除了腫瘤源性的免疫抑制因素，也因TPN有利于創傷所致的免疫抑制的恢復，從而增加了機體的抗腫瘤能力[1，2]由于該手術創傷較大，術后機體處于較高的應激狀態，如果術后立即給予TPN，機體非但不能利用所補充的營養，而且利用其逐步擾亂內環境，加重機體的負荷。一般在術后24～48小時因術后創傷所引起的內臟功能紊亂逐步趨于穩定。此時再給予營養支持才是適當的。因此術后第三天開始使用TPN才能被機體所接收。一般使用2周左右，除特殊情況下，除特殊情況下，使用更長時間的TPN多無必要，有時反而可引起一些不良后果。

參考文獻

[1]朱正綱，林言葳，等，進展期胃癌患者脾臟的免疫狀態及手術治療的研究，中華醫學雜志，1922，72：330.

[2]陳亭苑，張思源，圍手術期營養支持的范圍，中國臨床營養雜志，1994，4（2）：170.

（收稿日期：20140419）