腦梗死急性期阿司匹林和氯吡格

雷雙聯(lián)等

[關(guān)鍵詞]腦梗死；治療；阿司匹林；氯吡格雷

中圖分類號：文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1009_816X（2014）06_0520_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.29目前我國的腦血管病的死亡率已經(jīng)超過心血管病成為第一死因，而缺血性腦卒中占卒中總數(shù)的80%。眾所周知，抗血小板治療是腦梗死急性期基本用藥之一。本文旨在探討治療腦梗死急性期，傳統(tǒng)單用阿司匹林和阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的療效觀察進(jìn)行比較。為此，我們對住院的腦梗死患者進(jìn)行了相關(guān)研究。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇將2008年12月至2012年11月住院治療的初次腦卒中，確診為腦梗死患者共206例，其中男105例，女101例，年齡52～79歲，平均（63.72±8.51歲）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南》的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實，顯示有明確的中小梗死灶（梗死部位主要分布于皮層下、基底節(jié)、丘腦以及多發(fā)性腔隙性腦梗死；（2）排外大面積腦梗死伴昏迷狀態(tài)而且生命體征不穩(wěn)定者；（3）發(fā)病時間均在48h內(nèi)；（4）因錯過時間窗未溶栓或家屬拒絕溶栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、肺、腎、痛風(fēng)、腫瘤或上消化道出血等疾病；（2）血小板計數(shù)低于100×109/L。所有患者參照美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評分[2]。因為基礎(chǔ)NIHSS=7分可作為區(qū)分急性腦梗死患者臨床預(yù)后好壞的一個診斷決策點[3]，故將患者分為基礎(chǔ)NIHSS（入院NIHSS）評分≤7分（100例）為A組，基礎(chǔ)NIHSS評分>7分（106例），為B組，共兩組。采用隨機(jī)數(shù)字法將206例患者分為兩組，治療組108例（其中A組52例），對照組98例（A組48例）。其中兩組患者在病情輕重程度、年齡、性別構(gòu)成、危險因素等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究獲得本院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

3討論眾所周知，阿司匹林是腦梗死治療的最基本藥物之一，它通過抑制環(huán)氧化酶進(jìn)而降低血小板內(nèi)花生四烯酸轉(zhuǎn)化為TXA2，從而抑制血小板聚集[6]。但急性腦缺血卒中采用規(guī)律的阿司匹林治療仍有較高的卒中復(fù)發(fā)率，可出現(xiàn)阿司匹林抵抗現(xiàn)象[7]，原因可能由于血小板聚集是多途徑、多因素參與的過程，環(huán)氧化酶抑制只是其中的一個環(huán)節(jié)。氯吡格雷是第二代ADP受體拮抗劑，具有血管內(nèi)皮保護(hù)和穩(wěn)定易損斑塊的作用。阿司匹林不改變氯吡格雷對由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制作用。二者聯(lián)合使用具有協(xié)同作用[8]。CARESS研究表明，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療以及二級預(yù)防腦梗死療效優(yōu)于阿司匹林單藥治療[9]，同時，王擁軍等認(rèn)為：在權(quán)衡出血風(fēng)險和預(yù)防卒中復(fù)發(fā)效益之后，單用阿司匹林和阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療，兩組的出血風(fēng)險在21天內(nèi)無統(tǒng)計學(xué)意義，但后者21天之后卒中復(fù)發(fā)率降低[10]。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版指出[1]：卒中發(fā)生48小時內(nèi)應(yīng)用抗血小板藥物，能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，推薦的藥物為阿司匹林、氯吡格雷。而今年4月30日，美國心臟學(xué)會/卒中學(xué)會（AHA/ASA）在《Stroke》雜志聯(lián)合在線發(fā)布最新版卒中二級預(yù)防指南，指出：腦卒中或TIA患者24小時內(nèi)可以啟動阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，持續(xù)用藥90天。本研究中，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療，較對照組NIHSS評分、Barthel指數(shù)均有明顯改善，總有效率明顯高于后者。而不良反應(yīng)也未見明顯增加，由此可見，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷聯(lián)合治療，適用于腦梗死急性期治療，安全性較高，值得臨床推廣。但是，本研究存在一定不足，需要進(jìn)一步觀察兩組的出血風(fēng)險和復(fù)發(fā)率，亟待臨床繼續(xù)隨訪觀察。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組，中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43：146-153.

[2]Brott T， Adams HP Jr， Olinger CP， et al. Measurements of acute cerebral infarction； A clinical examination scale[J]. Stroke，1989，20（7）：864-870.

[3]郭海燕，童晨光，張曉輝，等，急性腦梗死中醫(yī)證型與NIHSS評分關(guān)系的研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（2）：167-168.

[4]Leung SO， Chan CC， Shah S. Development of a Chinese version of the Modified Barthel Index： validity and reliability[J]. Clin Rehabil，2007，21（10）：912-922.

[5]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科分會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383.

[6]張璐，阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（9）：74-75.

[7]沈明強(qiáng)，程慶璋，石冬敏，等.不同抗血小板治療對急性腦梗死患者血小板活化聚集狀態(tài)的比較[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報自然科學(xué)版，2013，33（2）：213-215.

[8]中華醫(yī)學(xué)會心血管學(xué)會，中華心血管病雜志編輯委員會，不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（4）：295-299.

[9]Wong KL， Chen C， Fu J， et al. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis （CLAIR study） a randomized， open_label， blinded_endpoint trial[J]. Lancet Neutal，2010，9（5）：489-497.

[10]王伊龍，王擁軍，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性輕型卒中或短暫性腦缺血發(fā)作[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52（9）：771-772.

（收稿日期：2014_8_22）endprint

[關(guān)鍵詞]腦梗死；治療；阿司匹林；氯吡格雷

中圖分類號：文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1009_816X（2014）06_0520_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.29目前我國的腦血管病的死亡率已經(jīng)超過心血管病成為第一死因，而缺血性腦卒中占卒中總數(shù)的80%。眾所周知，抗血小板治療是腦梗死急性期基本用藥之一。本文旨在探討治療腦梗死急性期，傳統(tǒng)單用阿司匹林和阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的療效觀察進(jìn)行比較。為此，我們對住院的腦梗死患者進(jìn)行了相關(guān)研究。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇將2008年12月至2012年11月住院治療的初次腦卒中，確診為腦梗死患者共206例，其中男105例，女101例，年齡52～79歲，平均（63.72±8.51歲）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南》的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實，顯示有明確的中小梗死灶（梗死部位主要分布于皮層下、基底節(jié)、丘腦以及多發(fā)性腔隙性腦梗死；（2）排外大面積腦梗死伴昏迷狀態(tài)而且生命體征不穩(wěn)定者；（3）發(fā)病時間均在48h內(nèi)；（4）因錯過時間窗未溶栓或家屬拒絕溶栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、肺、腎、痛風(fēng)、腫瘤或上消化道出血等疾病；（2）血小板計數(shù)低于100×109/L。所有患者參照美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評分[2]。因為基礎(chǔ)NIHSS=7分可作為區(qū)分急性腦梗死患者臨床預(yù)后好壞的一個診斷決策點[3]，故將患者分為基礎(chǔ)NIHSS（入院NIHSS）評分≤7分（100例）為A組，基礎(chǔ)NIHSS評分>7分（106例），為B組，共兩組。采用隨機(jī)數(shù)字法將206例患者分為兩組，治療組108例（其中A組52例），對照組98例（A組48例）。其中兩組患者在病情輕重程度、年齡、性別構(gòu)成、危險因素等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究獲得本院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

3討論眾所周知，阿司匹林是腦梗死治療的最基本藥物之一，它通過抑制環(huán)氧化酶進(jìn)而降低血小板內(nèi)花生四烯酸轉(zhuǎn)化為TXA2，從而抑制血小板聚集[6]。但急性腦缺血卒中采用規(guī)律的阿司匹林治療仍有較高的卒中復(fù)發(fā)率，可出現(xiàn)阿司匹林抵抗現(xiàn)象[7]，原因可能由于血小板聚集是多途徑、多因素參與的過程，環(huán)氧化酶抑制只是其中的一個環(huán)節(jié)。氯吡格雷是第二代ADP受體拮抗劑，具有血管內(nèi)皮保護(hù)和穩(wěn)定易損斑塊的作用。阿司匹林不改變氯吡格雷對由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制作用。二者聯(lián)合使用具有協(xié)同作用[8]。CARESS研究表明，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療以及二級預(yù)防腦梗死療效優(yōu)于阿司匹林單藥治療[9]，同時，王擁軍等認(rèn)為：在權(quán)衡出血風(fēng)險和預(yù)防卒中復(fù)發(fā)效益之后，單用阿司匹林和阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療，兩組的出血風(fēng)險在21天內(nèi)無統(tǒng)計學(xué)意義，但后者21天之后卒中復(fù)發(fā)率降低[10]。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版指出[1]：卒中發(fā)生48小時內(nèi)應(yīng)用抗血小板藥物，能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，推薦的藥物為阿司匹林、氯吡格雷。而今年4月30日，美國心臟學(xué)會/卒中學(xué)會（AHA/ASA）在《Stroke》雜志聯(lián)合在線發(fā)布最新版卒中二級預(yù)防指南，指出：腦卒中或TIA患者24小時內(nèi)可以啟動阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，持續(xù)用藥90天。本研究中，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療，較對照組NIHSS評分、Barthel指數(shù)均有明顯改善，總有效率明顯高于后者。而不良反應(yīng)也未見明顯增加，由此可見，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷聯(lián)合治療，適用于腦梗死急性期治療，安全性較高，值得臨床推廣。但是，本研究存在一定不足，需要進(jìn)一步觀察兩組的出血風(fēng)險和復(fù)發(fā)率，亟待臨床繼續(xù)隨訪觀察。

參考文獻(xiàn)

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[4]Leung SO， Chan CC， Shah S. Development of a Chinese version of the Modified Barthel Index： validity and reliability[J]. Clin Rehabil，2007，21（10）：912-922.

[5]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科分會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383.

[6]張璐，阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（9）：74-75.

[7]沈明強(qiáng)，程慶璋，石冬敏，等.不同抗血小板治療對急性腦梗死患者血小板活化聚集狀態(tài)的比較[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報自然科學(xué)版，2013，33（2）：213-215.

[8]中華醫(yī)學(xué)會心血管學(xué)會，中華心血管病雜志編輯委員會，不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（4）：295-299.

[9]Wong KL， Chen C， Fu J， et al. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis （CLAIR study） a randomized， open_label， blinded_endpoint trial[J]. Lancet Neutal，2010，9（5）：489-497.

[10]王伊龍，王擁軍，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性輕型卒中或短暫性腦缺血發(fā)作[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52（9）：771-772.

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[關(guān)鍵詞]腦梗死；治療；阿司匹林；氯吡格雷

中圖分類號：文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1009_816X（2014）06_0520_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.29目前我國的腦血管病的死亡率已經(jīng)超過心血管病成為第一死因，而缺血性腦卒中占卒中總數(shù)的80%。眾所周知，抗血小板治療是腦梗死急性期基本用藥之一。本文旨在探討治療腦梗死急性期，傳統(tǒng)單用阿司匹林和阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的療效觀察進(jìn)行比較。為此，我們對住院的腦梗死患者進(jìn)行了相關(guān)研究。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇將2008年12月至2012年11月住院治療的初次腦卒中，確診為腦梗死患者共206例，其中男105例，女101例，年齡52～79歲，平均（63.72±8.51歲）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南》的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實，顯示有明確的中小梗死灶（梗死部位主要分布于皮層下、基底節(jié)、丘腦以及多發(fā)性腔隙性腦梗死；（2）排外大面積腦梗死伴昏迷狀態(tài)而且生命體征不穩(wěn)定者；（3）發(fā)病時間均在48h內(nèi)；（4）因錯過時間窗未溶栓或家屬拒絕溶栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、肺、腎、痛風(fēng)、腫瘤或上消化道出血等疾病；（2）血小板計數(shù)低于100×109/L。所有患者參照美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評分[2]。因為基礎(chǔ)NIHSS=7分可作為區(qū)分急性腦梗死患者臨床預(yù)后好壞的一個診斷決策點[3]，故將患者分為基礎(chǔ)NIHSS（入院NIHSS）評分≤7分（100例）為A組，基礎(chǔ)NIHSS評分>7分（106例），為B組，共兩組。采用隨機(jī)數(shù)字法將206例患者分為兩組，治療組108例（其中A組52例），對照組98例（A組48例）。其中兩組患者在病情輕重程度、年齡、性別構(gòu)成、危險因素等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究獲得本院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

3討論眾所周知，阿司匹林是腦梗死治療的最基本藥物之一，它通過抑制環(huán)氧化酶進(jìn)而降低血小板內(nèi)花生四烯酸轉(zhuǎn)化為TXA2，從而抑制血小板聚集[6]。但急性腦缺血卒中采用規(guī)律的阿司匹林治療仍有較高的卒中復(fù)發(fā)率，可出現(xiàn)阿司匹林抵抗現(xiàn)象[7]，原因可能由于血小板聚集是多途徑、多因素參與的過程，環(huán)氧化酶抑制只是其中的一個環(huán)節(jié)。氯吡格雷是第二代ADP受體拮抗劑，具有血管內(nèi)皮保護(hù)和穩(wěn)定易損斑塊的作用。阿司匹林不改變氯吡格雷對由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制作用。二者聯(lián)合使用具有協(xié)同作用[8]。CARESS研究表明，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療以及二級預(yù)防腦梗死療效優(yōu)于阿司匹林單藥治療[9]，同時，王擁軍等認(rèn)為：在權(quán)衡出血風(fēng)險和預(yù)防卒中復(fù)發(fā)效益之后，單用阿司匹林和阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療，兩組的出血風(fēng)險在21天內(nèi)無統(tǒng)計學(xué)意義，但后者21天之后卒中復(fù)發(fā)率降低[10]。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版指出[1]：卒中發(fā)生48小時內(nèi)應(yīng)用抗血小板藥物，能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，推薦的藥物為阿司匹林、氯吡格雷。而今年4月30日，美國心臟學(xué)會/卒中學(xué)會（AHA/ASA）在《Stroke》雜志聯(lián)合在線發(fā)布最新版卒中二級預(yù)防指南，指出：腦卒中或TIA患者24小時內(nèi)可以啟動阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，持續(xù)用藥90天。本研究中，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療，較對照組NIHSS評分、Barthel指數(shù)均有明顯改善，總有效率明顯高于后者。而不良反應(yīng)也未見明顯增加，由此可見，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷聯(lián)合治療，適用于腦梗死急性期治療，安全性較高，值得臨床推廣。但是，本研究存在一定不足，需要進(jìn)一步觀察兩組的出血風(fēng)險和復(fù)發(fā)率，亟待臨床繼續(xù)隨訪觀察。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組，中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43：146-153.

[2]Brott T， Adams HP Jr， Olinger CP， et al. Measurements of acute cerebral infarction； A clinical examination scale[J]. Stroke，1989，20（7）：864-870.

[3]郭海燕，童晨光，張曉輝，等，急性腦梗死中醫(yī)證型與NIHSS評分關(guān)系的研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（2）：167-168.

[4]Leung SO， Chan CC， Shah S. Development of a Chinese version of the Modified Barthel Index： validity and reliability[J]. Clin Rehabil，2007，21（10）：912-922.

[5]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科分會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383.

[6]張璐，阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（9）：74-75.

[7]沈明強(qiáng)，程慶璋，石冬敏，等.不同抗血小板治療對急性腦梗死患者血小板活化聚集狀態(tài)的比較[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報自然科學(xué)版，2013，33（2）：213-215.

[8]中華醫(yī)學(xué)會心血管學(xué)會，中華心血管病雜志編輯委員會，不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（4）：295-299.

[9]Wong KL， Chen C， Fu J， et al. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis （CLAIR study） a randomized， open_label， blinded_endpoint trial[J]. Lancet Neutal，2010，9（5）：489-497.

[10]王伊龍，王擁軍，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性輕型卒中或短暫性腦缺血發(fā)作[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52（9）：771-772.

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