老年冠心病患者股骨骨折的圍手術期護理

余紅香等

[關鍵詞]老年；冠心??；股骨骨折；圍手術；護理

中圖分類號：R541.4文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2014）06_0530_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.35股骨骨折是骨科創傷常見的疾病之一，以老年人尤為多見，老年住院患者往往并存其他疾病，尤其以冠心病多見。由于骨折的嚴重創傷，對患有冠心病的老人產生應激性反應，易致冠心病發作。同時伴有冠心病可直接影響股骨骨折老年患者對手術的耐受力，驟致病情復雜、處置困難，手術危險性增大。冠心病患者進行手術，其危險性及術后并發癥發生率均明顯高于心功能正常的手術患者。我科共收治49例因外傷致股骨骨折伴有冠心病的老年患者，在圍手術期充分評估患者心臟功能及手術的耐受力，術后加強心臟監護，積極處理心律失常，避免和及時消除心絞痛和心肌梗死的誘因，以及合理的呼吸道管理等護理措施，49例患者全部安全度過圍手術期，取得了較為滿意的治療及護理效果，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料：2012年1月至2013年12月本院收治股骨骨折伴冠心病患者共49例，其中男26例，女23例，平均年齡（71.2±3.5）歲，65～70歲22例，71～80歲18例，81～85歲9例，其中股骨頸骨折19例，股骨粗隆骨折16例，股骨中段粉碎性骨折5例，股骨下段骨折9例，均為閉合性骨折；原有冠心病病史無心絞痛發作者41例，冠心病有心絞痛癥狀者8例。平均住院天數為21.3天。冠心病的診斷標準[1]：依據第14版《實用內科學》診斷標準判定。骨折患者入院后行股骨髁上骨牽引，待病情穩定后，視傷情和骨折部位分別采用髓內釘內固定術7例、切開復位鋼板螺釘內固定術27例、人工半髖及全髖置換術15例。

1.2結果：本組患者在圍手術期共出現心前區悶脹不適、腹痛伴惡心嘔吐等不同程度心絞痛發作8例；竇性心動過緩、偶發房性及室性期前收縮、頻發室性期前收縮等不同類型的心律失常10例；心功能控制不滿意2例，血容量不足3例，經積極對癥處理，均安全度過危險期，取得了較為滿意的治療及護理效果。

2護理

2.1術前護理：

2.1.1做好術前評估：冠心病患者非心臟手術圍術期心肌梗死的發生率為6%，病死率為64%[2]。因此，術前應認真做好手術及術后危險性的評估。對近6個月內有心肌梗死病史，除危及生命的急癥手術外，宜予股骨髁上骨牽引術及穿防旋鞋保守治療。對有心絞痛發作，特別是不穩定型心絞痛，應在心絞痛被控制、冠狀動脈血供改善、心律正常后方可施行手術[3]。本組有2例患者因心功能控制不滿意，轉ICU進一步治療病情穩定后手術。

2.1.2改善心肌缺血，預防心絞痛和心肌梗死發生：術前按醫囑正確應用長效硝酸酯類、鈣離子通道阻滯劑等擴張冠狀血管的藥物，以改善心肌血供，并適當給FDP、磷酸肌酸等心肌營養藥，以提高對手術的耐受力，預防心絞痛和心肌梗死的發生。嚴密監測和控制血壓，使血壓控制在160/100mmHg以下水平[3]，方可手術。

2.1.3心理護理：冠心病并發股骨骨折的患者因懼怕手術、疼痛、對治療不了解、缺乏信心、擔心疾病惡化及社會支持度較差等原因使患者出現焦慮、恐懼及抑郁等不良情緒。因此，我們根據患者存在的不同心理狀態、文化程度與接受能力等采用通俗易懂的交談給患者以鼓勵和安慰，消除他們的不良心理反應，減輕其焦慮傾向，積極配合治療，防止心絞痛發作。

2.2術后護理：

2.2.1嚴密病情觀察，加強心臟管理：術后應密切觀察患者神志、血壓、心律、呼吸、體溫等生命體征，常規給予吸氧、心電監護，耐心傾聽患者的主訴，如出現生命體征異常、患者表情焦慮、心前區感悶脹不適、腹痛及惡心嘔吐等，要及時報告醫生并遵醫囑及時處理；觀察患肢術后的血運及感覺情況，幫助患者患肢采取正確的體位，減輕術后疼痛；加強對引流管的護理，保持引流管通暢，密切注意引流液的顏色、量、性質等。本組有3例患者出現心悸、氣促，表現心功能不全；有1例出現暈厥、行為改變、精神異常而缺乏神經系統定位體征；有4例患者出現腹痛、惡心、嘔吐、而腹部體征檢查陰性，給予抗心力衰竭、護胃、解痙等對癥治療癥狀無明顯改善，予硝酸甘油治療后癥狀緩解。

2.2.2體位護理：術后髖關節脫位是關節置換術后常見并發癥之一，其發生率0.2%～6.2%[4]。一旦發生脫位會對患者的心理和生理造成很大影響，增加患者痛苦。術后保持患肢外展中立位，以皮牽引或防旋鞋制動，預防內收內旋，放便盆時要將患肢整個髖部托起。

2.2.3術后功能鍛煉：術后回病房即給予被動按摩患肢以促進血液循環，由遠端向近端按摩，手法由輕到重，再由重到輕，麻醉清醒后鼓勵患者主動行股四頭肌舒縮及髖、膝關節屈伸活動。髖部或膝部骨折術后第3天就用CPM機開始功能鍛煉，屈伸角度從15°開始，20～30分鐘/次，每天2次，逐漸增加角度，鍛煉時以僅允許引起輕度患肢疼痛為準。普通鋼板內固定患者一般術后3個月可扶拐下地行走；髖關節置換者術后第4天可行站立訓練，由護士從旁協助，患肢不負重，以后扶拐逐步行走訓練。功能鍛煉應循序漸進，防止患者跌倒，以患者無不適為度[5]。

2.2.4嚴格控制出入量平衡，監測并維持良好的心臟負荷：冠心病患者股骨骨折手術后補液方法不當，極易誘發心力衰竭。補液過程中應嚴密觀察中心靜脈壓的波動，及時調整補液量及補液速度，防止補液過多或補液不足，中心靜脈壓控制在5～12cmH2O為宜。本組有3例患者出現神志淡漠、口渴、脈搏>100次/分，監測中心靜脈壓為1cmH2O，及時報告醫生，考慮血容量不足，給予補液后糾正。

2.2.5并發癥的預防護理：（1）切口感染：保持引流管通暢及切口敷料面干燥，如有滲血、滲液及時更換敷料。遵醫囑使用抗生素。（2）壓瘡：老年人因生理機能下降，害怕疼痛而不敢活動，皮膚感覺差等原因，術后極易發生壓瘡，護理人員應及時評估患者皮膚情況，嚴格交接班制度，每2小時翻身，每班檢查皮膚情況，利用翻身墊、腳圈、氣墊床等減壓裝置對身體骨隆突處墊空以減輕受壓；每天溫水擦浴2次以改善局部血液循環，保持床鋪平整、干燥、無碎屑，防止褥瘡發生。（3）下肢深靜脈血栓形成：黃慶森等報道發生率約1.3%～25%[4]?；颊咭蜷L期臥床，血流緩慢，創傷、手術使血液呈高凝狀態易致下肢深靜脈血栓形成。術后應抬高患肢20°～30°，盡量避免膝下墊枕、過度屈曲，以免影響靜脈回流，同時注意患肢保暖，嚴密觀察患肢足背動脈搏動情況及皮膚的顏色、溫度及有無腫脹，避免在下肢行靜脈穿刺，術后當日即做肢體按摩護理，主動進行患肢肌肉舒縮運動，或使用肢體氣壓泵治療，以促進下肢深靜脈血液回流。（4）肺部感染：由于老年人支氣管黏膜纖毛運動功能及局部防御功能降低，加之長期臥床呼吸深度不夠，怕疼痛不敢咳嗽或咳嗽無力，排痰不暢等原因易引起肺部感染。應指導患者行腹式呼吸，增加呼吸的深度，進行擴胸運動和有效地咳嗽、咯痰，定時給患者翻身、叩背，必要時給予霧化吸入。（5）泌尿系感染：術前訓練床上排便，術后多飲水，每日不少2000ml，留置導尿者需做好管道護理。（6）便秘：冠心病患者發生便秘時，因用力排便，使腹腔內壓力增加導致心率加快，心肌收縮增強，心肌負擔急劇增加，極易誘發心絞痛，心律失常，甚至心肌梗死等各種心臟病事件[6]。入院后指導患者定時排便，給高熱量、高維生素、高蛋白與豐富纖維素飲食，多吃蔬菜水果、多飲開水，遵醫囑應用緩瀉劑或中藥口服，保持大便通暢。

3討論老年患者各器官機能均處于老化衰退階段，伴有冠心病患者存在不同程度的心肌供血障礙，心臟儲備功能顯著降低，在手術的應激狀態下，其代償和調節功能亦明顯減低，圍手術期容易出現危及患者生命甚至致死性的心臟或非心臟的事件，嚴重影響患者術后恢復。因此此類患者除了圍手術期做好基礎護理和專科護理以外，還應在術前做好評估干預，積極治療心臟疾病，改善心功能，術后監測心功能，嚴密監測生命體征變化，根據心功能狀況，制定相應治療及護理計劃，嚴格保持液體出入量的平衡，使他們更好地耐受手術，減少心臟意外事件的發生。

參考文獻

[1]陳灝珠，林果為，王吉耀，主編.實用內科學[M].第14版，北京：人民衛生出版社，2013：209.

[2]周榮斌.非心臟手術圍手術期心血管并發癥的臨床評價和危險因素干預[J].心血管病學進展，2002，23（3）：151.

[3]陳孝平，汪建平，主編.外科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013：100.

[4]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，主編.實用骨科學[M].第4版.北京：人民軍醫出版社，2012：2511.

[5]何麗紅，魏素蘭.高齡髖部骨折伴糖尿病患者的圍手術期護理[J].中國實用護理雜志，2012，28（15）：29-30.

[6]陳洪艷，李海燕，李曉霞.護理干預對改善老年冠心病便秘患者生活質量的影響[J].齊魯護理雜志，2011，17（12）：1-2.

（收稿日期：2014_8_13）endprint