骨科清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用分析

沈穎 戴婷

抗菌藥物的發(fā)明和使用，使過去許多嚴重威脅人類生命健康的傳染性疾病得到了很好的控制，顯著降低了傳染性疾病的傳染率及死亡率，而隨著抗菌藥物的廣泛使用，藥物濫用成為了現(xiàn)今臨床的重要問題。合理的預(yù)防性使用抗菌藥物可顯著減少術(shù)后切口感染等并發(fā)癥，但過度使用會造成細菌耐藥性增加，引起耐藥菌株在院內(nèi)的傳播和流行［1］。目前抗菌藥物濫用引起的世界性細菌耐藥問題日趨嚴重［2］。為全面了解我院抗菌藥物預(yù)防使用情況及合理性，作者對本院骨科清潔手術(shù)230例進行了回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2013年6至12月骨科清潔手術(shù)患者出院病歷，包括骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、內(nèi)固定物取出術(shù)、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)、后入路腰椎融合術(shù)、前入路頸椎融合術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。病例入選條件為住院期間只實行一種清潔手術(shù)，而術(shù)前已存在感染或術(shù)前實驗室檢查白細胞＞10.0×109/L者除外，共收集到符合要求病歷230份。其中男130例，女100例;年齡17～80歲，平均年齡(50.66 ±18.98)歲;住院天數(shù) 5 ～35 d，平均住院天數(shù)(15.35 ±8.09)d。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查研究方法。設(shè)計并填寫“骨科清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查表”，內(nèi)容包括患者的基本資料、既往病史、臨床檢查報告、手術(shù)相關(guān)情況以及在院期間藥物的使用情況等。

1.3 評價方法 依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及國內(nèi)外有關(guān)標準和文獻［3－7］對抗菌藥物的使用進行評估;并結(jié)合我院抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)定進行評價。見表1。

表1 圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性判定標準

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防性使用抗菌藥物比例 230例骨科清潔手術(shù)中，圍手術(shù)期患者抗菌藥預(yù)防性使用203例，占88.26%，其中，抗菌藥物單用占97.00%，二聯(lián)用藥占3.00%，無三聯(lián)及以上用藥。見表2。

表2 各類手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

2.2 預(yù)防性使用抗菌藥物品種 圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物涉及抗菌藥物5大類13個品種。5大類抗菌藥物中使用頻次最多的為頭孢菌素類，使用頻次為169例次(80.86%)，其次為青霉素類，使用頻次為26例次(12.44%)。13種抗菌藥物中使用頻次最多的品種是頭孢唑啉，為44例次(21.05%)，其次是頭孢呋辛，為42例次(20.10%)。203例圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物病例中，45例藥物品種選擇不正確(非第一、二代頭孢菌素類)，占22.17%。見表3。

表3 各類抗菌藥物使用頻次及比例

2.3 抗菌藥物首次給藥時間及術(shù)后持續(xù)時間 203例預(yù)防使用抗菌藥物病例中，首次給藥時間合理181例(術(shù)前 0.5 ～2 h)，占 89.16%;不合理 22 例，占10.84%。其中16例為首次給藥時間＞術(shù)前2 h，6例為術(shù)前未用、術(shù)后使用。術(shù)后持續(xù)用藥時間平均為(4.83±1.99)d，其中只有4例可判定為合理(術(shù)后預(yù)防用藥時間＜24 h)，另外有6例可判定為基本合理(術(shù)后預(yù)防藥時間＜48 h)，95.07%的病例術(shù)后用藥時間過長。見表4。

表4 圍手術(shù)期使用抗菌藥物首次給藥時間及用藥療程

2.4 抗菌藥物預(yù)防使用用法用量合理性評價 所有病歷中，圍手術(shù)期抗菌藥物均采用靜脈滴注方式給藥。13種抗菌藥物中有2種藥物(頭孢唑肟、哌拉西林他唑巴坦)使用劑量偏大，1種藥物(克林霉素)使用時間間隔不合理。見表5。

表5 抗菌藥物預(yù)防使用劑量和間隔時間合理性評價

3 討論

骨科圍手術(shù)期的抗菌藥物的合理預(yù)防性使用可顯著減少或防治切口感染，對于提高手術(shù)質(zhì)量，降低手術(shù)并發(fā)癥具有重要意義。但是，經(jīng)過本次調(diào)查研究分析發(fā)現(xiàn)，目前本院骨科抗菌藥物使用中存在不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為無指征預(yù)防使用抗菌藥物、藥物品種選擇不正確、以及首次用藥時間錯誤和術(shù)后用藥療程過長等問題，現(xiàn)分析如下。

3.1 抗菌藥物使用適應(yīng)證 清潔手術(shù)的手術(shù)范圍為人體的無菌區(qū)，局部無損傷及炎癥，也不涉及消化道、呼吸道、泌尿道等與外界相通的器官［8］。對于切口較小、手術(shù)時間短的小手術(shù)而言，術(shù)前對手術(shù)部位進行皮膚準備，術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后注意手術(shù)部位的清潔、換藥，可以減少切口的感染，通常不需預(yù)防性使用抗菌藥物，但當手術(shù)范圍大、時間長、出血量多等時，可預(yù)防性使用抗菌藥物，如手術(shù)涉及重要臟器，一旦感染后果嚴重;使用人工材料或人工裝置的手術(shù);高齡或免疫缺陷者等高危人群(如糖尿病、接受器官移植者等)。本次調(diào)查的骨科手術(shù)中骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)以及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)使用了人工材料或裝置，此類異物植入清潔手術(shù)可在圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物，以預(yù)防切口感染，縮短術(shù)后抗菌藥物使用時間。本次研究發(fā)現(xiàn)除內(nèi)固定物取出術(shù)外，其他的Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期均預(yù)防性使用抗菌藥物，且使用率達100%。總計預(yù)防性使用抗菌藥物比例達88.26%，二聯(lián)用藥占3.00%，存在明顯的無適應(yīng)證用藥、抗菌藥物使用擴大化問題。

3.2 預(yù)防使用抗菌藥物品種的選擇 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的選擇要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和患者個體有無易感因素等綜合考慮［9，10］。骨科手術(shù)切口的感染多為葡萄球菌，包括金黃色葡萄球菌、表面葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等［11，12］。因此，應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素類藥物作為預(yù)防用藥，針對以上細菌且在骨關(guān)節(jié)中濃度高的藥物;而主要作用于革蘭陰性桿菌的三代頭孢菌素和酶抑制劑復(fù)合劑等，則不適宜作為預(yù)防骨科手術(shù)感染用藥。另外雖然喹諾酮類藥物對骨關(guān)節(jié)的穿透力較強，但由于耐藥率較高，應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥［13，14］。本次調(diào)查的清潔手術(shù)中，預(yù)防用藥品種選擇不合理的有磺芐西林(26例)、頭孢唑肟(10例)、依替米星(4例)、左氧氟沙星(3例)、頭孢地嗪(1例)、哌拉西林他唑巴坦(1例)、阿莫西林他唑巴坦(1例)。磺芐西林適用于銅綠假單胞菌以及革蘭陰性菌所致感染;頭孢唑肟和頭孢地嗪屬第三代廣譜抗菌藥，屬于限制性使用級別的抗菌藥物，適用于革蘭陰性菌所致感染;哌拉西林他唑巴坦和阿莫西林他唑巴坦含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑他唑巴坦，適用于產(chǎn)酶耐藥菌引起的中、重度感染性疾病;依替米星和左氧氟沙星為氟喹諾酮類抗菌藥物，不適宜作為泌尿系統(tǒng)手術(shù)以外的圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

3.3 初次給藥時機和術(shù)后用藥療程 對于外科預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)要求在細菌侵入組織時，使抗菌藥物的血藥濃度和組織濃度達到較高水平［15］。因此應(yīng)在手術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口位置的血藥濃度已達到足以殺滅侵入細菌的水平;是否給予第2劑以及何時給予則需根據(jù)手術(shù)的不同、出血量的不同、藥物半衰期的不同等靈活掌握。常用的頭孢菌素類的血清半衰期為1～2 h，手術(shù)時間長時需要追加1劑，而頭孢曲松的半衰期較長，術(shù)中無需追加，若手術(shù)時間超過3 h或失血量大于1 500 ml，術(shù)中可給予第2劑。有研究證明，細菌污染3 h后再給予抗菌藥物效果顯著減弱［15，16］。本次調(diào)查中有22例手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用初次給藥時間超出術(shù)前0.5～2 h的范圍，或術(shù)后首次使用，顯然已錯過預(yù)防用藥的最佳時機，細菌已侵入人體內(nèi)，此時追加用藥不能達到抑制或殺滅細菌的目的，反而利于培養(yǎng)細菌的耐藥性，屬于不合理應(yīng)用。只有術(shù)前合理使用抗菌藥物，才能有效的減少術(shù)中細菌感染，進而可以縮短術(shù)后用藥療程。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》清潔手術(shù)預(yù)防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h［3］。而本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，骨科清潔手術(shù)預(yù)防用藥術(shù)后用藥時間只有 4例(1.97%)小于 24 h，另有 6例(2.96%)不超過48 h。絕大多數(shù)患者(95.07%)存在預(yù)防用藥時間過長的問題，術(shù)后持續(xù)用藥時間平均為(4.83±1.99)d。預(yù)防手術(shù)感染應(yīng)使抗菌藥物在術(shù)中維持有效的濃度，而術(shù)后應(yīng)盡快停止使用，使用時間過長不符合其用藥原則，且易增加細菌耐藥性，不利于院內(nèi)細菌感染的控制，同時增加患者的經(jīng)濟負擔，浪費醫(yī)療資源。

3.4 預(yù)防使用抗菌藥物用法用量 本次調(diào)查的所有病歷圍手術(shù)期抗菌藥物均采用靜脈滴注方式給藥。本次研究發(fā)現(xiàn)在用量方面，頭孢唑肟和哌拉西林他唑巴坦使用劑量偏大，而克林霉素使用間隔時間不正確。克林霉素是時間依賴性抗生素，靜脈滴注后血液中克林霉素立即達到峰值，有效藥物濃度的持續(xù)時間對其殺菌效果有決定性意義，所以應(yīng)采取低劑量多次給藥的給藥方式，需注意給藥劑量及頻次，維持有效的血藥濃度，避免超量使用。

需要骨科醫(yī)生注意的是預(yù)防使用抗菌藥物并不能完全杜絕感染，而最有效的措施是增強無菌觀念、嚴格無菌操作，做好圍術(shù)期的準備及預(yù)防工作。對于無異物植入的骨科清潔手術(shù)(除外全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)以及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等)，通常不需預(yù)防性使用抗菌藥物，若有患者年齡較大、免疫力低下等情況時，嚴格評估后根據(jù)用藥原則可適量使用。使用高級別的抗菌藥物、大劑量使用、長時間使用抗菌藥物對降低感染力并無明顯效果，反而會增加細菌的耐藥性、延長用藥時間以及增加患者醫(yī)療費用，規(guī)范操作及用藥才是降低術(shù)后感染發(fā)生的關(guān)鍵，包括術(shù)前環(huán)境、物品準備合理，術(shù)中嚴格無菌操作，術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征、合理擺放體位等，圍術(shù)期適時、適量、對癥使用抗菌藥物，科學、全面、積極地預(yù)防感染，以減輕患者病痛。

本次調(diào)查研究分析發(fā)現(xiàn)，目前本院骨科抗菌藥物使用的不合理現(xiàn)象，集中表現(xiàn)在無指征預(yù)防使用抗菌藥物、藥物選擇不正確以及術(shù)后未及時停藥等問題，應(yīng)加強監(jiān)督管理，進一步整改，可以在科室內(nèi)對常見的不合理用藥的原因進行分析總結(jié)或經(jīng)驗分享，并強化無菌觀念，提高自身技術(shù)水平，降低因醫(yī)務(wù)人員疏忽而造成感染的可能性，減少藥物不良反應(yīng)，降低細菌耐藥率的發(fā)生和降低醫(yī)療費用。

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