耐多藥肺結核耐藥性分析及不良反應對策

劉凡平 張晨鈺 王云 劉穎繪 王琳 韓彥周

耐多藥肺結核的出現和傳播成為現在肺結核防治的關鍵問題。肺結核的治療方案中異煙肼和利福平是一線藥物，而耐多藥肺結核由于對異煙肼和利福平耐藥，其治療效果不佳，治療手段有限，造成病情的反復，這不僅極大的增加了患者的痛苦，而且其治療費用昂貴，治愈率低和不良反應多導致患者出現不能耐受和中斷治療的現象，不僅為以后治療增加難度，而且其造成傳染的可能性大，嚴重威脅公眾的安全［1］。本次研究納入患者的治療費用和檢測費用均由全球基金承擔，而且治療方案均有藥敏試驗進行鑒定，同時醫療的救助決策也參考以往的用藥史，同時，對患者的治療過程進行全程的監督，便于觀察和處理出現的不良反應［2］。因此，治療初期選用的方法為住院治療，同時也要求患者誠實的參與到抗結核治療，并免除患者治療初期的住院費用，減少患者的治療費用上的負擔，增加患者的依從性。本次研究以患者的就診資料進行流行病學的統計，了解出現耐多藥肺結核的原因，同時對患者的不良反應進行統計和處理，觀察不良反應發生的情況和對癥處理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2012年9月至2014年7月開展中國全球基金耐多藥結核病項目以來確診的138例耐多藥肺結核患者進行調查分析，所有患者均納入到全球基金研究中。其中男92例，女46例;年齡21～72歲，平均年齡(47.8±20.2)歲。病變累及單側肺野共35例，雙側肺野共103例。空洞型肺結核共76例，浸潤性肺結核共62例。合并肺部明顯病變者共47例，未合并肺部明顯病變者91例，同時對患者其他的流行病學資料進行統計并分析。

1.2 納入標準 所有納入研究的耐多藥結核患者均進行痰結核菌的培養，并進行藥敏試驗的檢測，其藥敏結果顯示至少對異煙肼和利福平耐藥者為納入研究的前提條件。同時對患者一般身體檢查，確定患者是否合并嚴重的心肝腎疾病，如合并嚴重的心肝疾病則排除。

1.3 治療方案 對所有患者采用全球基金的標準耐多藥肺結核治療方案，患者如經痰藥敏試驗確診為耐多藥肺結核患者，均可享受免費的耐多藥抗結核藥物治療和相應檢查，其相應費用由全球基金中國耐多藥結核病項目出資。患者在確診后獲得免費檢查的項目主要為血常規、尿常規、胸片、肝功能、腎功能、血電解質、心電圖、促甲狀腺素、視野、視力、色覺、聽力等，以及標準耐多藥化療方案治療的免費藥物。治療方案為6ZKm(Am、Cm)Lfx(Mfx)Cs(PAS、E)Pto/18 ZLfx(Mfx)Cs(PAS、E)Pto。其中Z代表吡嗪酰胺，Km代表卡那霉素(Am代表阿米卡星和Cm代表卷曲霉素)，Lfx代表左氧氟沙星(Mfx代表莫西沙星)，Cs代表環絲氨酸(PAS代表對氨基水楊酸和E代表乙胺丁醇)，Pto代表丙硫異煙胺［3］。同時行護肝保肝治療。其中強化治療6個月，鞏固治療18個月。對患者年齡的分布進行統計;同時對患者合并癥進行調查;此外，通過就診史以及問診等確定患者耐多藥肺結核產生的原因;在治療期間，對所有患者出現的胃腸道的不適進行統計并進行積極處理，并將經驗匯總分享為臨床提供建議。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 138例耐多藥肺結核患者中男92例，女46例;初始耐多藥占9.5%，獲得性耐多藥占90.5%;青年(18 ～40 歲)患者 55 例，占 42.6%;中老年(＞40歲)患者83例，占57.4%。見表1。

表1 患者一般情況統計 n=138

2.2 患者合并癥情況 就診的耐多藥肺結核患者中合并2型糖尿病17例，合并慢阻肺15例，合并腎損害5例，合并支擴癥患者5例，合并支哮癥患者4例，合并胸腔積液患者4例。同時，病變累及單側肺野共35例，雙側肺野共103例。空洞型肺結核共76例，侵潤性肺結核共62例。合并肺部明顯病變者共47例，未合并肺部明顯病變者91例。見表2。

表2 患者合并癥情況統計 n=135

2.3 患者耐多藥肺結核的原因調查 對所有患者的耐多藥的原因進行分析，發現導致耐多藥肺結核的原因中藥物的不合理使用占 56.5%，依從性差占44.9%，抵抗力差占20.1%，經濟原因占 18.1%，醫療決策原因占13.0%。見表3。

表3 患者耐多藥肺結核的原因統計

2.4 患者不良反應發生情況 患者不良反應發生以胃腸道(61.6)為主;其次是肝臟損害(29.7%);神經系統障礙占10.1%;內分泌紊亂，主要是甲狀腺功能低下占9.4%;電解質紊亂占5.8%。見表4。

表4 患者不良反應發生統計

3 討論

耐多藥肺結核的控制和治療逐漸成為防治肺結核的重點，其治療的手段有限，不良反應多，對患者的消耗性較大，治療費用多等都使患者的治療難度增加，治愈率降低。對于耐多藥肺結核的治療，及時整理就診患者的流行病學資料是治療的關鍵，其不僅能夠加深對耐多藥肺結核治療的認識，而且能夠指導耐多藥肺結核的治療，為以后的臨床診治提供建議。本次研究以患者的就診資料進行流行病學的統計，了解出現耐多藥肺結核的原因，同時對患者的不良反應進行統計和處理，觀察不良反應發生的情況和對癥處理的效果［4］。

在本次調查中，男性比例略高于女性，獲得性耐藥的情況多見，以年齡大于40周歲的患者多見，這就為臨床的診斷提供建議［1，2］。特別是有結核治療的經歷，但多次復發應首先考慮耐多藥肺結核的發生。耐多藥肺結核是一種消耗性疾病，對患者來說其造成的心理壓力巨大，身體機能受到嚴重損害，故注意其合并癥的診斷亦具有重要的臨床價值［5，6］。本次研究中就診的耐多藥肺結核患者中合并肺部病變的患者較為常見，此外合并2型糖尿病亦有17例，故對全身性疾病亦需要注意及時處理;患者出現肺部合并癥的發病率較高，除對癥治療和對因等內科治療外，亦可進行手術治療等輔助治療［6］。

耐多藥肺結核發生原因較多，其中以化療方案的不合理使用為主要原因。化療方案的不合理使用主要表現在藥物不合理的聯合使用，藥物治療劑量不夠，治療人為的中斷，療程不足等［7］。特別是醫務工作者對結核病情防治的不重視以及其自身素質的差別，降低了肺結核治療的成功率，使肺結核的治療失敗或者病情出現反復，造成耐多藥肺結核的發生。故對醫務人員需要進行再培訓，加強其在耐多藥肺結核的認識，提高其對肺結核的治療重視程度，加強業務管理，對不規范治療肺結核的醫務人員進行再教育，嚴重者暫停其收治患者，加強對其基礎知識的考核［8］。耐多藥肺結核的發生還與患者的依從性和抵抗力有關。依從性差的主要原因可能與患者的經濟負擔有關，全球基金的免費藥物支持是提高患者依從性的重要方法［7，8］。此外，就是二線藥物治療耐多藥肺結核的不良反應較嚴重，對于不良反應的積極對癥處理也是提高患者依從性的關鍵。

在本次治療的不良反應中，胃腸道的癥狀較為嚴重和多發，其處理的方法可以使用少食多餐的方法，或者服用胃腸道的黏膜保護劑或者抗酸治療都可能有效。對于出現的肝功能的異常處理方法是嚴重的肝功能的受損需停藥處理［9］。對于內分泌出現的甲狀腺功能減退的現象，加用甲狀腺素即可明顯緩解。神經系統的障礙較難處理，一方面是肺結核治療的醫生對于抑郁等精神障礙的認識不足，治療方案可能不合理，另一方面對于藥物引起的精神障礙較難預防，雖加用維生素B6可以緩解癥狀，但是其效果不佳，可能與患者的精神壓力加大或者對長期的結核病治療失去信心所致［8］。特別是在進入研究之前已經出現的精神障礙的處理難度較大，應該加用心理干預的方法，其治療效果明確，合理的干預可以明顯緩解患者的精神癥狀［10］。對于出現的電解質紊亂和腎功能的傷害，應及時進行電解質的檢測和復查。

總之，對于耐多藥肺結核的治療，耐藥性分析非常重要，根據藥敏結果及時調整抗結核化療藥物的治療方案，需要對患者的不良反應進行積極的處理，提高患者的依從性，同時，對于醫務人員的要求需提高，減少耐藥性肺結核的發生率，增加耐藥性肺結核的治愈率。

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2 郭玉琪，杜小梅.利福布汀聯合莫西沙星在耐多藥肺結核中的效果觀察.河北醫藥，2013，35:2924-2925.

3 賈本智，方繼承.血清鋅水平在肺結核患者中的表達及其臨床意義.醫學臨床研究，2011，28:137-138.

4 杜雨華，蘇汝釗，周惠賢，等.116例耐多藥肺結核治療轉歸情況影響因素分析.中國防癆雜志，2012，34:19-22.

5 王麗英，樂海鷹.心理支持對肺結核患者生活質量的影響.中國鄉村醫藥雜志，2012，19:64-65.

6 盧仲武，蔡麗芳，范蘭珍，等.臨床護理路徑對提高初治肺結核病患者服藥依從性的影響.廣西醫學，2012，34:1417-1418.

7 杜德兵.耐多藥肺結核患者sIL-2R表達及IL-2治療的療效觀察.醫學臨床研究，2014，31:59-61.

8 童海英，劉慶云.漸進性肌肉放松訓練聯合音樂療法對耐多藥肺結核患者負性情緒的影響.河北醫藥，2014，36:1739-1740.

9 劉金玲，羅凱，崔蘭英.標準化療方案治療耐多藥肺結核的療效分析.當代醫學，2013，19:77-78.

10 屈滿英，封文軍，劉艷科.471例結核患者結核菌藥敏分析及防治探討.醫學臨床研究，2013，30:1800-1802.