胃腸道手術早期腸內腸外營養對免疫學功能的影響

楊慶民 郭雄飛 劉濤 王斌

胃腸道是人體最大的消化器官也是人體最大的免疫器官，其廣泛的黏膜免疫系統中分布著大量的淋巴組織，一方面其能夠產生免疫反應使機體不受病原體的侵害，另一方面其能使機體對普通的食物抗原和人體胃腸道正常菌群產生免疫耐受［1］。動物試驗已經發現，經過環磷酰胺處理后，可以造成腸系膜中淋巴結的T細胞致敏，提示在胃腸道中存在T細胞的免疫作用［2］。隨著我國胃腸道腫瘤發生率不斷上升，越來越多的患者選擇手術切除，其對機體免疫學功能的影響巨大，導致免疫功能的低下，此外由于腫瘤的壓迫和手術切除帶來的創傷，患者營養狀況不佳，對腸內營養的耐受性下降進一步導致免疫功能的下降［3］。早期腸內腸外營養支持療法能夠使患者耐受腸內營養療法，同時行腸外營養療法補足患者供應能量的不足，改善其營養狀況［4］，本研究通過檢測患者行胃腸道手術后的免疫學功能，探討行腸內腸外營養對胃腸道的免疫學功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集曲周縣醫院和永年縣醫院2010年9月至2013年9月行胃腸道手術的患者315例，其中男211例，女104例;年齡46～78歲，平均年齡(59.4±32.1)歲。分為對照組109例和試驗組206例。試驗組行手術后36 h早期腸內腸外營養支持療法，對照組行72 h普通腸內營養支持療法。所有患者均行結腸癌等腫瘤的根治手術，所有患者均未接受放療和化療，所有患者均無嚴重的心血管疾病，所有患者均同意進入此研究并配合醫生的檢測。2組患者年齡和性別比差異無統計學意義(P＞0.05)，臨床資料具有可比性。

1.2 腸內腸外營養支持療法 術后行鼻腸管喂飼，開始時間為36 h和72 h行腸內營養支持，腸內營養支持的方法為術后第1天即給予氨基酸型腸內營養支持，總量為200 ml，10 h泵入完成。術后第2天，繼續給予氨基酸型腸內營養支持，總量300 ml，10 h泵入完成。術后第3天，繼續給予氨基酸型腸內營養支持，總量500 ml，10 h泵入完成。術后第4天，給予自制均漿膳腸內營養支持，800 ml，10 h泵入完成。術后第5、6、7天，繼續給予自制均漿膳腸內營養支持，1 000 ml，10 h泵入完成［5］。每天同時進行靜脈滴注碳水化合物等營養物質進行能量補充。

1.3 觀察免疫學指標與方法 分別于手術治療前1 d以及治療后7 d檢查T細胞亞群，免疫球蛋白，C-反應蛋白和術后感染率等指標。其中采用流式細胞儀測定T細胞亞群，免疫比濁法測定免疫球蛋白。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 T細胞亞群的檢測 使用流式細胞儀對患者術前1 d和術后7 d的T細胞亞群進行計數。術前1 d 2組CD4和CD8陽性T淋巴細胞所占的比例，差異無統計學意義(P＞0.05);而在術后7 d重新檢測時發現，2組CD4和CD8所占的比例明顯高于術前1 d水平，差異有統計學的意義(P ＜0.05)，術后7 d試驗組CD4和CD8所占的比例也明顯高于術后7 d對照組水平，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1T細胞亞群檢測%，±s

表1T細胞亞群檢測%，±s

術后7 d組別 手術前1 d CD4 CD8試驗組(n=206)CD4 CD8 35.4 ±3.9 22.4 ±1.8 46.3 ±3.0 29.9 ±1.3對照組(n=109) 34.2 ±2.1 22.8 ±1.1 39.1 ±2.2 25.7 ±2.1 t值0.894 0.492 4.362 3.702 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 體液免疫功能的檢測 使用免疫比濁法測定患者術前1 d和術后7 d體液免疫功能。患者術前1 d 2組IgA和IgG的水平差異有統計學意義(P＜0.05)，術后7 d重新檢測時發現，2組IgA和IgG水平明顯高于術前1 d水平，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后7 d試驗組IgA和IgG的水平明顯高于對照組水平，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 體液免疫功能檢測±s

表2 體液免疫功能檢測±s

術后7 d組別 手術前1 d IgG IgA試驗組(n=206)IgG IgA 17.6 ±2.5 2.94 ±1.21 25.4 ±2.2 7.12 ±1.41對照組(n=109) 16.1 ±2.0 2.17 ±1.29 20.7 ±1.9 4.81 ±1.17 t值0.791 0.533 3.856 4.775 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 術后感染分析 試驗組術后感染率為6.8%(14/206)較對照組13.8%(15/109)明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。其中試驗組發生肺部感染2例，切口感染 10例，膈下膿腫5例，總感染率為8.3%;對照組發生肺部感染4例，切口感染8例，膈下膿腫3例，總感染率為13.8%。見表3。

表3 2組患者術后感染情況比較 例(%)

3 討論

正常人體的腸道被認為是最大的排毒器官，其內細菌種類繁多，但是正常情況下各種細菌處于共生穩定的狀態，維護著腸道正常菌群的生態平衡，維持人體的健康。腸道的作用一方面能夠產生免疫反應使機體不受病原體的侵害，另一方面又能使機體對普通的食物抗原和人體胃腸道正常菌群產生免疫耐受。所以在正常的情況下病原菌會受到腸道有益菌的抵抗，不能進入人體快速繁殖，機體很快將其排除。但是當胃腸道處于創傷、手術等應激狀態時，這種平衡被打破，機體免疫防御功能下降，造成機體感染［6，7］。因此提高機體在外傷或者手術狀態下的免疫力，成為目前胃腸道切除術后面臨的一大難題。

胃腸道切除手術的患者，由于癌癥等疾病的慢性消耗，患者在術前處于高分解、高代謝的狀態;手術切除之后，傳統觀點以腸內營養療法補充營養的方式為主，但是由于腹瀉，縫合口瘺等癥狀的存在，其補充的營養不能滿足患者的需要，導致在術后患者處于負氮平衡，機體的蛋白質代謝消耗嚴重［8］。患者的營養狀況下降，造成營養不良，引起免疫功能的低下。有研究表明，胃腸手術切除患者的胃腸道的蠕動、消化、吸收功能在手術結束后幾小時內即可恢復，所以行術后早期腸內腸外營養支持療法就成為一種可靠安全的營養方式。早期腸內腸外營養支持不僅能夠增加胃腸道血流并改善吻合口局部血液循環，同時，能夠穩定胃腸道的正常菌群的平衡，減少術后感染的發生［9］。

通過本研究發現術前1 d 2組CD4和CD8陽性的T淋巴細胞所占的比例差異無統計學意義(P＞0.05);而在術后7 d重新檢測時發現，2組 CD4和CD8所占的比例明顯高于術前1 d的水平，差異有統計學的意義(P＜0.05)，說明機體的免疫功能由術前1 d的抑制狀態逐漸恢復;術后7 d試驗組CD4和CD8所占的比例也明顯高于術后7 d對照組水平，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明行36 h早期腸內腸外營養支持療法能夠明顯提升患者的細胞免疫功能。患者術前1 d 2組IgA和IgG水平差異無統計學意義(P＞0.05)，而在術后7 d重新檢測時發現，2組IgA和IgG的水平明顯高于術前1 d水平，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明機體的免疫功能由術前1 d的抑制狀態逐漸恢復。術后7 d試驗組IgA和IgG水平明顯高于對照組水平，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明行36 h早期腸內腸外營養支持療法能夠明顯的提升患者的體液免疫功能［10］。此外，試驗組患者的感染率也明顯下降。

1 繆丁丁.早期腸內營養對胃癌患者術后營養狀況和免疫功能的影響.中國基層醫藥，2006，13:198.

2 Banning M.Bacterial and the gastrointestinal tract:beneficial and harmful effects.Br J Nuts，2006，15:144-149.

3 陳華軍.早期腸內營養治療對嚴重創傷患者免疫功能的影響.河北醫藥，2013，35:2913-2915.

4 朝暉，胡元龍，夏穗生.術后早期腸內營養支持對胃腸癌病人的機體營養狀況和細胞免疫功能的影響.臨床外科雜志，2002，10:14-16.

5 莊逸輝，廖澤飛，吳森，等.胃腸道手術早期腸內營養對術后感染影響的臨床觀察.臨床軍醫雜志，2007，35:225-226.

6 馮志輝，田少英，王林濤，等.腸內營養對晚期結腸癌免疫功能狀態的影響.河北醫藥，2012，34:1508-1509.

7 Malin A，Freyhoff J，Nobis W，et al.Dialysis for severe rhabdomyolysis 7 days after multiple trauma.Anaesthesist，2012，61:224-228.

8 趙青菊.早期腸內營養對重型顱腦損傷病人免疫功能及并發癥的影響.中國臨床神經外科雜志，2010，15:283-285.

9 鄔淑雁，李森龍，錢滿芹，等.胃大切術后早期腸內營養臨床研究.河北醫藥，2011，33:352-353.

10 Forsberg JA，Potter BK，Cierny G，et al.Diagnosis and management of chronic infection.J Am Acad Orthop Surg，2011，19:8-19.