手指骨性紐孔畸形治療的新方法

袁輝 周馬 李軍 任祝軍 張旭 張志利 陸洋 傅強 王秀苗 王寶石

骨性紐孔畸形即是伴有中央腱束止點撕脫骨折的損傷，在手部創傷中比較少見，表現為近指間關節伸直受限，遠指間關節過度伸直［1］。這種畸形可以引起關節疼痛和功能喪失，為了避免進行性關節畸形，所以這類骨折要求解剖復位，如果骨折有移位，就必須選擇外科手術治療。自2009年3月至2013年2月，我們對84例骨性紐孔畸形患者，采用環形扎絲固定治療，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共84例(84指)骨性紐孔畸形患者，男52例，女32例;年齡18～47歲，平均年齡36.4歲，運動性損傷65例，工作中損傷10例，日常生活性損傷9例;開放性損傷21例，閉合性損傷53例;右手67例，左手17例;示指16例，中指28例，環指21例，小指19例。從損傷到手術時間0～14 d，平均5 d，撕脫骨折占中節指骨近端關節面的比例為19.5%(13% ～31%)。

1.2 手術方法 手術在局部神經阻滯麻醉或臂叢神經阻滯麻醉，并使用止血帶下進行，于傷指近指間關節背側作弧形切口，切開皮膚、皮下組織，將弧形皮瓣向一側掀起，注意保留伸指肌腱中央腱束和骨塊的連續性，注意保護伸指肌腱側束，顯露骨折，沖洗關節，開放性損傷皮膚切口的設計則根據傷情而定。先用0.8 mm的克氏針在中節指骨基底距離近端關節面1 cm做一橫行隧道，然后以一單匝扎絲穿過骨隧道及中央腱束止點的撕脫骨折塊，扎絲要在兩側側腱束下穿過。另以1枚1.0 mm克氏針斜形將近指間關節固定于伸直位。復位骨折后，扎絲的兩端在遠離中央腱處打結擰緊，同時用5.0可吸收線間斷縫合撕裂的中央腱及側束以防止術后側束滑脫，影像學檢查證實骨折復位及扎絲位置良好，清洗并縫合創口。見圖1。

圖1 手指骨性紐孔畸形手術示意圖

1.3 術后護理 術后常規抗感染、消腫、止血治療3～5 d，以夾板將近指間關節固定于伸直位，而遠指間關節則不固定，術后第2天開始進行遠指間關節的主動屈伸功能鍛煉。夾板和克氏針在術后3周時去除，開始進行關節主動鍛煉，被動鍛煉則在術后6周開始。

1.4 疼痛程度評分 根據Visuall Analog Scalc對患者近指間關節活動時疼痛程度進行評分(無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛)。

1.5 療效評定 用角度計測量遠指間關節、近指間關節和掌指關節的活動范圍，并根據Gcldmatcher標準［2］進行分類，這一分類根據遠指間關節、近指間關節和掌指關節的活動范圍，以及指尖到手掌的距離，從優秀、良好、滿意、差進行分類。優秀:22～24分，良好17～21分，滿意:10～16分，差:0～9分。

2 結果

2.1 愈合情況 本組84例患者均獲得隨訪，時間11～15個月，平均13.5個月。所有患者創口平均于14 d(12～15 d)拆除縫線，所有患者切口均獲得I期愈合。扎絲平均于術后9個月取出(6～11個月)，最后一次隨訪中，進行影像學檢查以評估骨折的愈合情況，最后的隨訪評估中，所有骨折在影像學檢查中均良好愈合。

2.2 疼痛程度 根據Visuall Analog Scalc對患者近指間關節活動時疼痛程度進行評分，病患訴近指間關節中度疼痛1例，其他病患均無疼痛。沒有創傷性關節炎、關節僵直等并發癥。

2.3 療效評定根據Gcldmatcher標準進行分類 本組84例患者各指間關節平均伸直受限分別為:遠指間關節4.2°(0 ～15°)，近指間關節6.4°(2°～16°)、掌指關節2.8°(0°～ 11°)，指腹到手掌的距離 1.3 cm(0 ～4.2 cm)，優秀72例，良好8例，滿意3例，差1例。見表1。

表1 Gcldmatcher評分標準

3 討論

伸指肌腱中央腱束損傷不是一種常見損傷。多見于開放切割傷或碾壓傷，也可見于閉合撕脫性損傷。如近側指間關節伸直位強力被動快速屈曲或近側指間關節掌側脫位所致的中央腱束撕脫傷，可伴或不伴有中節指骨基底背側撕脫骨折［3］。中央腱束止點的撕脫，如果失去早期修復的機會，隨傷指不斷屈伸活動，中央腱束近端逐漸回縮，同時兩側側腱束失去與中央腱束間的聯系，從近側指間關節背側逐漸滑向側方，一旦滑到指關節運動軸的掌側，側束不再起伸指作用。此時近節指骨頭從斷裂的中央腱束中突出，如同從鈕孔中突出一樣，故稱為鈕孔畸形［4］。

伴有中央腱束止點撕脫骨折的骨性紐孔畸形可致近指間關節伸直受限，遠指間關節過度伸直。這種畸形可以引起關節疼痛和功能喪失，為了避免進行性的關節畸形，所以這類骨折要求解剖復位，如果骨折有移位，就必須選擇外科手術治療。治療原則是牢靠的固定及早期功能鍛煉［5，6］。外科手術常采用背側入路，Kirschner針和扎絲內固定以達到近指間關節最有效的固定。如果骨折塊體積較大，可使用微螺釘固定，當骨折塊較小時，可使用張力帶或克氏針固定，微螺釘固定有骨折塊粉碎和螺釘移位的風險，而張力帶或克氏針固定有復位骨折再次移位、皮膚壞死、感染的風險，因此，治療伴有中央腱束止點撕脫骨折的紐孔畸形一直是手外科領域的一個挑戰［7］。

通過對本組病例的臨床治療分析，我們認為應用環形扎絲治療伸指肌腱中央腱束止點撕脫骨折伴移位，這是一種有效的新方法。通過環形扎絲固定骨折，可以產生良好的固定效果，而且固定牢固;克氏針和扎絲的費用與其他內固定材料相比便宜多［8］。這也符合現在所提倡的盡量降低醫療費用的觀點，在相同治療效果的情況下，應該選擇廉價的內固定材料;此種手術操作簡單，創傷相對較小;內固定物取出不困難，術后患者可以早期進行功能鍛煉，避免產生關節僵硬。通過這種方法治療并長期隨訪，我們發現環形扎絲固定是治療伸指肌腱中央腱束止點撕脫骨折伴移位的一種有效方法。

環形扎絲固定法的適應證:閉合或開放性損傷;骨折移位≥2 mm;夾板固定無效。禁忌證:無移位骨折;近指間關節面平整;腱性紐孔畸形;活動性感染;非創傷性紐孔畸形，如風濕性關節炎。

綜上所述，環形扎絲固定法用于治療手指骨性紐孔畸形，創傷小，操作簡單，療效滿意。

1 王澍寰主編.手外科學.第1版.北京:人民衛生出版社，1999.466.

2 商振德，徐煒，王能興，等.肌腱套扎法治療陳舊性中央腱損傷.中華手外科雜志，2005，21:282.

3 顧玉東，王澍寰，侍德主編.手外科手術學.第1版.上海:上海醫科大學出版社，2000.437.

4 盧世璧主編.坎貝爾骨科手術學.第1版.濟南:山東科學技術出版社，2001.3288-3301.

5 彭正人，周必光，應逸民.紐扣畸形的手術治療.中華手外科雜志，1996，30:83-85.

6 Fox A，Kang N.Reinserting the central slip-a novel method for treating boutonnicre deformity in theumatoid arthritis.J Plast Re-constr Aesther Surg，2009，62:91-92.

7 Bindra RR，Foster BJ.Managemeng of proximal interphalangeal joint dislocations in athletes.Hang Clin，2009，25:423-435.

8 韋加寧主編.手外科手術圖譜.第1版.北京:人民衛生出版社，2003.190.