有創-無創序貫性機械通氣聯合肺復張治療急性呼吸窘迫綜合征臨床觀察

張曉博 許運鐸 白雪景

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種進行性呼吸困難伴頑固性低氧血癥為特征的臨床綜合征，可由肺內、肺外等多種疾病誘發。采用機械通氣方法早期治療ARDS，可明顯降低其病死率。但機械通氣治療隨著呼吸機應用時間的延長，易并發呼吸機相關性肺炎，病死率高［1］。本研究擬觀察有創與無創通氣序貫聯合肺復張治療ARDS的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2014年11月重癥醫學科(ICU)收治的肺外疾病致ARDS患者45例，男29例，女16例;年齡19～74歲，平均年齡(55±18)歲;基礎疾病:膽系感染15例，重癥急性胰腺炎(SAP)3例，食管癌根治術8例，急性膽囊炎伴多發膽囊結石5例，胃癌根治術2例，胸腹聯合創傷8例，腸破裂2例，感染性休克2例。將符合標準的患者隨機分為觀察組和對照組，每組24例。所有患者均經氣管內插管機械通氣治療。2組患者性別比、年齡和急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分［包括氧合指數(PaO2/FiO2)］等差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組肺外疾病致ARDS患者基線資料比較n=24，±s

表1 2組肺外疾病致ARDS患者基線資料比較n=24，±s

注:CVP為中心靜脈壓，MAP為平均動脈壓

組別 性別(例)男 女 年齡(歲 ) APACHE-Ⅱ評分心率(次/min)呼吸(次/min)PaO2/FiO2(mm Hg)CVP(cm H2O)MAP(mm Hg)15 8 50±14 21±6 114±20 24±6 125±23 9±4 92±15觀察組(n=22)對照組(n=23)12 10 48±16 22±5 115±19 29±7 118±25 10±2 91±16

1.2 入選標準 (1)年齡≥18歲。(2)ARDS診斷符合柏林定義［2］，且 PaO2/FiO2＜200 mm Hg。(3)ARDS的誘因為外科疾病術后、肺外嚴重膿毒癥或膿毒性休克，以及創傷患者。(4)所有患者均采取氣管內插管機械通氣。排除:(1)肺源性疾病所致的嚴重低氧氧癥。(2)活動性上消化道出血，嚴重腹脹。(3)惡性心律失常或心肌缺血。(4)有吻合口漏等外科并發癥。(5)有無創通氣的絕對禁忌證者。

1.3 方法 采用前瞻性隨機對照研究方法，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.3.1 有創通氣:45例患者采用壓力控制通氣(PCV)或輔助/控制通氣(A/C)模式。潮氣量(預設6～8 ml/kg)，PEEP為10～25 cm H2O，根據患者氧合及臨床情況調節PEEP、吸入氧濃度和PCV水平。在有創通氣過程中監測氣道峰壓(PIP)，并保證PIP＜40～45 cm H2O;常規抗感染、抗炎、對癥支持治療基礎上，同時震動排痰，每次20 min，6 h 1次。

1.3.2 觀察組:每12小時進行1次肺復張，采取PEEP遞增法肺復張，在肺復張過程中動態觀察有創動脈血壓，當血壓＜90/60 mm Hg時，提前終止肺復張。病情穩定后，每日進行自主呼吸試驗(SBT)，評價脫機指征。當患者意識清楚，呼吸、循環指標平穩，床旁胸片提示肺部急性滲出病變部分吸收，且PaO2/FiO2在150～250 mm Hg(PEEP為8 cm H2O，支持壓力為12～14 cm H2O)時，拔除氣管內插管序貫無創通氣，向患者充分溝通，解除其不安和焦慮，提高其依從性。無創通氣實施后:每6小時振肺排痰1次，鼓勵患者咳嗽、咳痰，根據病隋變化逐漸縮短無創通氣時間，降低壓力支持水平，直至脫機。患者出現:PaO2/FiO2＜100 mm Hg，呼吸頻率持續升高＞35次/min;嚴重血流動力學不穩定，或伴有惡性心律失常;多器官功能障礙;拔管后出現吻合口漏或感染等并發癥情況之一則終止無創通氣，立即實行氣管插管或氣管切開機械通氣。

1.3.3 對照組:繼續行氣管內插管或氣管切開機械通氣，根據常規拔管標準撤機［3，4］:①導致機械通氣的病因好轉或者被去除;②氧合指標:PaO2/FiO2＞250 mm Hg，淺快呼吸指數:呼吸頻率與潮氣量比值(f/Vt)＜105 次·min－1·L－1;③血流動力學穩定，無心肌缺血動態變化;④患者呼吸中樞能維持自主呼吸節律;⑤SBT試驗陰性;⑥無新的潛在嚴重病變。

1.4 觀察內容 每8小時取患者橈動脈血1次，監測動脈血氣分析結果。根據病情每2天查床旁胸片1次。監測有創血壓以及中心靜脈壓。記錄性別、年齡、APACHEⅡ評分、呼吸、心率和PaO2/FiO2，以及二次氣管插管率、有創機械通氣(IMV)時間、總機械通氣時間、ICU住院時間、VAP發生率和病死率。記錄序貫通氣 0、2、8、24、48 h 動脈血氣分析結果，呼吸、循環指標，肺部影像學變化及細菌分離結果。嚴密觀察外科手術后引流液的質量變化。

1.5 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 無創序貫通氣后2組呼吸和循環指標變化比較觀察組患者通氣2 h時呼吸較對照組明顯增加(P＜0.01)，隨著患者適應無創通氣，呼吸頻率逐漸降低，與對照組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組通氣各時間點心率、呼吸、PaO2/FiO2和PaCO2與對照組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，表明無創通氣與有創通氣同樣有效。見表2。

表2 2組患者序貫通氣后呼吸指標和循環指標的動態變化比較±s

表2 2組患者序貫通氣后呼吸指標和循環指標的動態變化比較±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 時間 心率(次/min) 呼吸(次/min) PaO2/FiO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) MAP(mm Hg)對照組(n=23) 0 h 95±15 26±4225±6 36±3 94±11 2 h 96±14 23±4 234±12 36±3 97±14 8 h 90±18 24±3 236±7 37±3 94±14 24 h 98±13 22±4 232±13 36±3 91±8 48 h 97±16 21±5 246±12 38±5 88±8觀察組(n=22) 0 h 93±10 25±4 224±12 36±4 95±6 2 h 120±18 27±5* 233±11 35±3 96±7 8 h 106±15 23±5 228±10 36±5 91±12 24 h 94±14 23±3 239±9 36±4 92±8 48 h 98±16 22±5252±11 37±4 90±9

2.2 2組通氣時間與預后指標比較 與對照組比較，觀察組有創通氣時間、總機械通氣時間和ICU住院時間明顯縮短(P ＜0.01)，而VAP發生率和病死率差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組拔管后無創通氣成功20例，無創通氣24 h后需要二次氣管插管2例(9.1%)，最終死于感染性休克、多器官功能衰竭。對照組死亡4例，其中死于呼吸機相關性肺炎、感染性休克3例，死于吻合口漏1例。見表3。

表3 2組肺外疾病致ARDS患者機械通氣時間與預后指標比較

3 討論

間接原因導致的ARDS，肺損傷以肺泡塌陷為主，易于實現肺泡復張，而且壓力不需很高。若肺泡完全實變，則肺復張就根本無法實現，對于ARDS患者早期積極實施肺開放策略，實現塌陷肺泡的復張具有重要的臨床意義，使ARDS患者在早期進行拔管后序貫無創機械通氣成為可能。患者體位改變、咳嗽、深呼吸，這些動作實際上是生理性的肺復張手段，提示對于ARDS患者保留自主呼吸，鼓勵積極的體位改變、咳嗽、深呼吸，部分肺泡塌陷可實現復張［3］。早期的無創機械通氣為生理性肺復張提供了可能，不僅避免氣管插管/氣管切開的相關并發癥，并保留患者正常的吞咽、談話和咳嗽等正常生理功能，而且允許間歇性使用，且增加患者的舒適感，減少了鎮靜肌松劑的使用，有關在危重病診療中使用無創正壓通氣越來越引起大家的重視。但無創機械通氣其穩定性差，而且痰液引流不充分。因此，無創機械通氣治療ARDS的價值至今仍有爭議。國外有采用有創-無創序貫機械通氣治療重癥肺炎結果顯示，此策略治療重癥肺炎臨床療效顯著，可顯著降低呼吸機相關性肺炎的發生率和縮短有創機械通氣及總機械通氣時間，再插管率也降低［5］。本研究的病例為重癥ARDS，為尋找早期拔管的時間點，從機械通氣開始時就要積極創造條件，積極的藥物及肺復張、震動排痰物理治療促進肺部急性病變部分吸收，機械通氣條件不高時PaO2/FiO2達到目標，這是進行序貫性機械通氣的基礎和前提。良好的無創機械通氣依從性是序貫通氣成功的另一個重要前提。為提高無創機械通氣的依從性，面罩的選擇應以良好的密閉性、舒適性和死腔小為原則，向患者溝通宣教尤為重要［6］。在ICU對肺外疾病所致 ARDS患者早期實施肺復張策略下，早期拔管后序貫無創機械通氣是安全的，患者可盡早獲得生理性的肺復張的機會，減少手法肺復張時的肺損傷，在ICU可以進行嚴密監護，一旦發現患者存在無創機械通氣的不利因素或致命因素，應馬上改為有創機械通氣。

ARDS患者病死率高，本研究目的在于盡可能縮短有創通氣時間，以避免有創通氣導致的嚴重并發癥，改善患者預后。肺復張策略對外科疾病致ARDS患者在早期進行拔管后序貫無創通氣具有重要意義，早期采取有創-無創序貫性機械通氣，可充分發揮兩種機械通氣方式的優勢，減少并發癥，改善預后。

1 Gray JR.The use of B-type natriuretic peptide to diagnose congestive heart failure.Clin Lab Sci，2006，19:214-217.

2 俞森洋.對急性呼吸窘迫綜合征診斷新標準 (柏林定義)的解讀和探討.中國呼吸與危重癥監護雜志，2013，12:1-2.

3 劉大為主編.實用重癥醫學.第1版.北京:人民衛生出版社，2010.128-129，506-508.

4 彭訓.機械通氣患者撤機的時機和方法選擇.醫學信息，2014，27:445.

5 Villar J，Blanco J，Aňón JM，et al.The ALIEN study:incidenceand outcome of acuterespiratory distress synd rome in the era of lung prote ctive ventilation.Intensive Care Med，2011，37:1932-1941.

6 黎檀實，何權贏.對無創正壓通氣在急性呼吸衰竭作用中的認識.中國危重病急救醫學，2008，20:321-322.