膝部痛風石的手術治療

李國新

膝部痛風石的手術治療

李國新

目的 探討膝部痛風石手術治療效果及經驗。方法 選擇2008-09—2013-10在秦皇島市北戴河醫院骨科確診的18例膝部痛風石患者，行單純痛風石病灶清除術10例，痛風石切除并行肌腱或韌帶修復術8例。結果 術后全部病例手術切口Ⅰ期愈合，關節功能得到改善，尿酸得到控制。術后隨訪14例患者6個月～3年，膝關節外形改善明顯，能正常行走。結論 對膝部痛風石行手術為主的治療效果良好。

膝部；痛風；痛風石；手術治療

痛風是由尿酸鹽沉積于關節內及關節周圍亦或其他臟器組織中引起相應的病損及炎性反應的一組臨床綜合征，表現為反復發作的關節炎、關節畸形以及形成痛風石，尿酸增高是導致痛風的主要因子。近些年痛風石導致關節活動障礙的患者逐年增多，而膝部痛風石常反復發作，膝部活動障礙，出現行走困難，嚴重影響生活質量。2008-09—2013-10我院以手術為主治療膝部痛風石18例，取得了令人滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男15例，女3例；病程

8～21年；年齡41～82歲，平均年齡59.3歲；左膝10例，右膝8例。涉及膝關節內外側副韌帶、半月板、關節軟骨及滑膜等組織。患者均有形成凸起的痛風石，并伴有關節活動受限。術前給予患者血尿酸檢查為445～786 μmol/L，均高于正常。影像學檢查均有骨質侵蝕，典型的穿鑿樣骨破壞并致關節間隙狹窄。

1.2 術前準備 常規檢查，堿化尿液，控制飲食，囑多飲水，維持2 100 mL/d以上尿量，調整全身狀況。患者均給予別嘌醇片100 mg/次，2次/d口服；扶他林片75 mg/次，1次/d口服，不超過7 d。對于長期服用別嘌醇的患者也可予非布索坦治療，以降低尿酸濃度減少炎性刺激[1]。

1.3 膝部痛風石的特點及手術治療 膝部痛風石大多以膝外側及前側居多，痛風石多且廣泛，韌帶及腱性組織、滑膜受侵蝕較常見，關節囊、副韌帶往往侵蝕嚴重，關節周圍痛風石包繞范圍廣，有時也侵蝕皮膚，極少有竇道形成。膝前外側處痛風石手術采用側方弧形或縱形切口，切開皮膚、皮下，直視下顯露痛風石并對伸膝裝置、外側副韌帶、肌腱及腓神經等組織加以保護，徹底地刮除痛風石，對痛風石較大采取分割切除，徹底清除韌帶及腱性組織內的痛風石，松解局部腱性組織及韌帶粘連，侵蝕嚴重的滑膜可予以切除，若侵蝕廣泛且骨及關節軟骨侵蝕嚴重時，可以刮匙去除骨表面及關節內的痛風石，盡量保護關節軟骨，反復大量的生理鹽水沖洗，局部隆起皮膚適當修整不宜過多去除，置負壓引流，局部彈力繃帶加壓包扎，使皮膚與組織貼附，避免皮膚漂浮，若皮膚缺損可二期修復。若關節不穩，術后可行支具石膏固定。膝內側由于內側副韌帶較外側韌帶緊，且膝內側的神經血管較為豐富，皮膚張力較大，故此處痛風石較小，若此處形成痛風石往往也較表淺且痛風石較小，較易處理。膝后側痛風石少見，切除時應注意避免損傷動靜脈及脛神經。

1.4 術后處理 術后24 h給予患者抗炎藥物治療，一周內口服秋水仙堿0.5 mg/次，2次/d；別嘌醇片100 mg/次，1次/d，并給予患者保腎及改善微循環等藥物治療。監測血常規及腎功。切口處所置引流一般術后48 h拔除，特殊情況可適當延長拔除時間，切口一般14 d拆線，特殊情況可適當延長。囑患者多飲水，多食堿性食物，給予患者心理輔導。術后輔以適當的關節功能訓練、康復訓練及康復治療。對伴有糖尿病、高血壓、心腦血管疾病的患者要請相關科室會診并予治療，調整全身狀況。

2 結果

術后全部病例無皮膚壞死，切口均Ⅰ期愈合，膝部畸形得到矯正，能夠行走，無明顯疼痛感。隨訪6個月～3年，膝部外形較為滿意，痛風急性發作較術前次數明顯減少。

3 討論

3.1 手術適應證 手術是治療膝部痛風石的有效手段，可使患者關節功能障礙得到改善，減輕疼痛癥狀。手術適應證：長時間行走疼痛；藥物治療不能使疼痛減輕；關節組織破壞嚴重影響關節功能；神經受壓致感覺運動異常；需病理明確診斷；降低尿酸，防止痛風繼續發作。

3.2 痛風石手術的時機選擇 ESR是痛風活動期的一個重要標志[2]，需使其降至正常的情況下進行手術；血尿酸盡量控制在正常或接近正常下進行手術；調整全身狀況；痛風急性發作者待治療后炎性癥狀消失后手術治療；對于痛風石破損伴炎癥或伴竇道形成的患者可行局部清創或局部創口擴大，在炎性癥狀得到控制后，再行手術。

3.3 膝部痛風石的沉積特點及術中重點 膝關節是人體最復雜的關節，對人體活動的重要性不言而喻，膝部腱性組織，滑膜較多，處理起來較為復雜，需主要保護伸膝裝置，盡可能保護關節軟骨。①膝關節深部的痛風石在內外側韌帶、髕韌帶、內外半月板，膝關節軟骨及骨均有沉積，膝關節深部的痛風石由于沉積時間長往往質硬，沉積于關節內及關節周圍形成包繞性沉積，術中對關節內的痛風石要仔細清理，保護半月板及前后交叉韌帶等重要組織，對軟骨表面、韌帶及周圍腱性組織痛風石清理要耐心細致，散在小的痛風石清理時可邊沖洗邊清理，沖洗充分，止血徹底，留置引流。對于痛風石沉積廣泛且對關節侵蝕較重的患者，清除痛風石后根據關節穩定性可酌情行外固定制動、克氏針內固定等。現階段已有醫師對膝關節深部小的痛風石應用膝關節鏡行微創治療，膝關節鏡對關節內及滑膜組織等處痛風石的治療效果較好，是今后值得研究的方向。②膝關節皮下表淺的痛風石主要沉積于皮下組織，腱性組織，有時累及膝關節內外側副韌帶，局部囊變形成，對關節韌帶的侵蝕較輕，術中徹底清理痛風石，沖洗及止血要徹底，必要時留置引流條。

3.4 術后治療 膝部痛風石患者行病灶清除術后，患者有高熱及未行手術的關節紅腫疼痛等表現，這些癥狀與手術創傷的誘發[3]有關，因此術后給予患者預防痛風急性發作的藥物治療是必要的。若術后引起患者其他關節痛風發作的可予以青鵬軟膏外用，其作用明顯，功能確切。術后常與患者交流，增強患者戰勝疾病的信心，平撫患者的憂慮及緊張情緒。對于老年患者及腎臟功能受損患者，術后應給予患者保腎藥物治療，定期監測腎功。術后囑患者應臥床休息[4]，指導并宣教，堿化尿液，控制飲食，多飲水，給予控制尿酸的藥物治療，伴有炎性癥狀的患者給予抗炎藥物治療，防止痛風石的復發，軟骨有破壞并伴有骨關節炎患者待病情穩定后可行關節腔內注射玻璃酸鈉來緩解疼痛[5]，使患者的生活質量得到提高，達到更好的治療效果。

[1]張健.非布索坦與秋水仙堿、別嘌呤醇的治療痛風性關節炎的療效比較[J].河北醫藥，2011，33(24)：2759-2760.

[2]楊錦，楊曉東，丁建波，等.手部痛風石的手術治療[J].中華手外科雜志，2014，30(1)：68-70.

[3]王仁崇.蔣電明，黃偉，等.痛風性關節炎的研究進展[J].中華風濕病學雜志，2011，15(9)：647-650.

[4]逄海東.關節鏡手術診治急性膝關節痛風性關節炎的臨床價值[J].吉林醫學，2011，32(10)：1976-1977.

[5]楊鍵午，唐志宏.痛風性關節炎外科治療進展[J].醫學綜述，2010，16(12)：1828-1830.

2015-07-03)

1005-619X(2015)09-0956-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.09.038

066100 秦皇島市北戴河醫院