PFNA治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折的療效分析

郭甲瑞

PFNA治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折的療效分析

郭甲瑞

目的 探討股骨近端抗旋髓內釘 (proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 2011-10—2014-02收治老年不穩定性股骨粗隆間骨折患者47例，均應用PFNA行內固定手術治療，評價其臨床效果。結果 所有病例均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13個月。手術時間25～73 min，平均42.4 min。術中出血量40～150 mL，平均70.2 mL。所有病例均獲得骨性愈合，且未出現內固定松動、斷裂等并發癥。療效依照Harris標準評估，優29例，良15例，可3例，優良率93.6%。結論 PFNA具有髓內固定的生物學優勢，且創傷小、操作簡單、固定牢靠，是治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折的一種安全可靠的治療方法。

不穩定性；老年股骨粗隆間骨折；PFNA

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的骨折之一，保守治療因其并發癥多已逐漸被放棄，在患者身體條件許可的情況下，予以堅強的內固定和早期的功能鍛煉已成為學術界的共識。PFNA是AO/ASIF推出的一種新型的老年股骨粗隆間骨折的內固定方法，我科2011-10—2014-02收治老年不穩定股骨粗隆間骨折患者47例，均應用PFNA行內固定手術治療，臨床效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者47例，男27例，女20例；年齡63～90歲，平均76.3歲；摔傷30例，車禍傷17例；骨折按AO分型：31-A2型28例，31-A3型19例，均為不穩定性骨折；所有病例均為閉合性、新鮮骨折，不合并神經血管損傷；合并癥：原發性高血壓病18例，冠心病7例，2型糖尿病10例。

1.2 術前準備 患者入院后行常規檢查，評價心肺功能。拍攝骨盆正位、患側髖關節正斜位片，復雜骨折必要時行骨盆CT重建，了解髓腔的直徑、骨折塊的大小及位置。根據患者情況行患肢皮牽引或脛骨結節骨牽引。有內科疾病者請相關科室會診協助糾正。確定無手術禁忌后爭取早期手術。一般入院后2～10 d行手術治療。

1.3 手術方法 患者采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，取仰臥位于骨折牽引床上，健側屈曲外展外旋，牽引患肢，根據骨折類型外展或內旋，復位骨折，C臂機透視骨折對位對線良好后，消毒鋪巾，取大轉子頂點向近端直切口，長約4 cm，依次切開皮膚、皮下，鈍性分離臀中肌，顯露大轉子頂點(對牽引后無法復位的復雜骨折，向下適當延長切口，顯露骨折斷端后直視下復位)，大轉子頂點處中空開口器開口，球頭導針沿進針點置入髓腔，C臂機透視確定導針位置良好后，空心鉆快速慢鉆擴孔，插入大小合適的主釘，移出導針，調整主釘深度及前傾角，安裝瞄準器，將螺旋刀片的導針置入股骨頭頸內，透視髖關節正側位，正位片導針應位于股骨頭頸的中下1/3，側位片導針應位于股骨頭頸中部，導針的深度應距股骨頭下約5～10 mm，將長度合適的螺旋刀片植入股骨頭頸內，螺旋刀片尾端距股骨頭下約5～10 mm，鎖定螺旋刀片，C臂機透視見骨折及內固定位置良好后，安裝遠端鎖定螺釘，安裝尾帽，術區沖洗止血后，逐層縫合切口。

1.4 術后處理 術后所有患者應用抗生素2 d，并行抗骨質疏松治療，低分子肝素鈣預防血栓。術后第1、3、7天復查血常規、生化，根據結果予以輸血、補液對癥治療。術后第1天開始行股四頭肌收縮及踝泵功能鍛煉，第2天開始行伸屈髖、膝鍛煉。所有病例均術后1周內復查X片，了解骨折復位及內固定情況。根據骨折類型、骨質疏松情況及術中固定情況決定何時負重。采用Harris評分系統評價髖關節功能。Harris髖關節功能評分標準，滿分100分。其中優為90～100分；良為80～89分；中為70～79分；差為小于70分。

2 結果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13個月。手術時間25～73 min，平均42.4 min。術中出血量40～150 mL，平均70.2 mL。所有病例均獲得骨性愈合，骨折愈合時間11～24周，平均13周。且未出現內固定松動、斷裂，髖內翻畸形等并發癥。療效依照Harris標準評估，優29例，良15例，可3例，優良率93.6%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的骨折類型之一，隨著社會老齡化的加快，其發生率也逐年增加。由于老年人多伴有骨質疏松，即使較輕的暴力易導致不穩定性骨折。該類骨折治療的主要目的在于改善患者的生活質量及盡早恢復肢體的功能活動。傳統上的保守治療臥床時間過長，易出現褥瘡、血栓、肺部及泌尿系感染等并發癥，危及生命。有研究表明，保守治療的死亡率高達6.1%～15.0%。因此對老年股骨轉子間骨折的治療，應該在積極處理合并傷、并存內科疾病的基礎上，只要能耐受手術，宜盡早手術治療[1]。

老年股骨粗隆間骨折的固定方式很多，大體可分為髓內和髓外兩種固定系統[2]。髓外固定系統主要以動力髖拉力螺釘(Dynamic hip screw，DHS)為代表，主要通過對骨折兩端滑動加壓，使骨折斷端保持緊密的接觸，從而促進骨折愈合[3]。但DHS為偏心固定，力臂較長，且在股骨頭頸內為單釘固定，抗旋能力差，對于老年不穩定性股骨粗隆間骨折，易出現內固定物松動、斷裂以及螺釘對股骨頭的切割，導致手術失敗[4]。

PFNA是AO/ASIF推出的一種新型的股骨近端髓內固定系統，我們應用PFNA治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折47例，均取得了滿意的效果，發現其優點：①PFNA為中心固定，更符合生物力學原則，縮短了負重力臂，增強了穩定性及抗疲勞性。②PFNA的螺旋刀片為直接打入，不需預先鉆孔，減少了股骨頭頸內骨質的丟失。③螺旋刀片寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑的設計，使其打入時對股骨頭頸的松質骨造成擠壓，確保最大程度的骨質填壓以及理想的錨合力，且刀片自動鎖定，增強了其抗旋能力[5]。④PFNA長的尖端及可屈性凹槽的設計，不僅便于插入，而且避免了鎖釘遠端的應力集中，分散了應力，減少了釘尾骨折發生的概率。⑤PFNA是微創手術，創傷小，操作簡單。

我們在手術中體會如下：①術前須攝患肢股骨中上段X片，測量髓腔大小，選擇合適的型號，對髓腔過于狹窄或髓腔畸形的患者慎用。②PFNA的入口處多涉及骨折，因此在大轉子尖擴髓時，要快速慢鉆，同時助手按壓大轉子，減少因擴髓引起的骨折再移位及復位丟失。③由于PFNA設計的特性，其螺旋刀片的置入不能重復，因此術中對PFNA的位置要求高，首先攝正位片，導針在股骨頭頸的中下1/3處，因為該處的骨密度較高，對螺旋刀片的把持力較強，同時，進導針時一定要注意把握股骨頭頸的前傾角，透視斜、側位片，使導針在股骨頭頸的中央，導針進針的深度應距股骨頭至少5 mm，避免穿透關節面。

綜上所述，PFNA設計合理，操作簡單，創傷小，符合生物力學原則，是治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折的一種安全有效的方法。

[1]閆軍，周勁松，孫成良，等.閉合復位PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折[J].實用骨科雜志，2012，18(6)：503-509.

[2]蔣梁華，李曉林.股骨粗隆間骨折內固定治療的研究進展[J].實用骨科雜志，2012，18(2)：143-147.

[3]陳磊，荊玨華，周云，等.動力髖螺釘治療股骨轉子間骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15(4)：430-432.

[4]陳剛，葉永杰，銀毅，等.PFNA與PFNAII治療老年不穩定性股骨轉子間骨折的療效比較[J].創傷外科雜志，2013，15(4)：326-330.

[5]Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.The AO/ASIF proxinalfemoralnailantirotation(PFNA)：a new design for the treatment of unstable proxinal femoral fractures[J].Injury，2009，40(4)：428-432.

Objective To investigate the clinical effect of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)to treat unstable femoral intertrochanteric fractures of the elderly.Methods 47 patients with unstable femoral intertrochanteric fractures in the elderly admitted from October 2011 and February 2014 were all treated with internal fixation operations by means of PFNA.Results A follow-up visit of 6～18 months was done in all of the 47 patients with an average of 13 months.The operation time was 25～73 minutes with an average 42.4 minutes.Blood loss during operation was 40～150 mL with an average of 70.2 mL.All patients got bone union，and did not show complications such as internal fixation loosening or fracture.According to Harris standard assessment，the curative effect showed 29 excellent cases，15 good cases，and 3 acceptable cases，with an excellent and good rate of 93.6%.Conclusion PFNA bears the biological advantages of intramedullary fixation，as well as minimal trauma，simple operation，and stable fixation，which is a safe and reliable treatment for unstable femoral intertrochanteric fracture in the elderly.

Unstable；Femoral intertrochanteric fracture in the elderly；PFNA

2014-01-08)

1005-619X(2015)09-0936-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.09.016

454001 焦作市第二人民醫院骨三科