彩超在腎動脈狹窄血管成形術前后的價值研究

王君 張蓓蓓

彩超在腎動脈狹窄血管成形術前后的價值研究

王君 張蓓蓓

目的 探討彩色多普勒超聲在腎動脈狹窄(RAS)血管成形術［腎動脈介入:經皮腎動脈球囊擴張術(PTRA)和血管內支架置入術(PTRAS)］前后的臨床價值。方法 應用彩色多普勒超聲對2008年7月至2013年12月確診為腎動脈狹窄的患者132例在血管成形術前后進行彩色多普勒超聲檢測，并經統計學分析其治療效果。結果患者血管成形術(介入治療)治療前PSV及RAR指標均高于治療后(P＜0.05);加速時間明顯延長，均≥0.07 s，且36例患者出現小慢波。治療后加速時間均 ＜0.07 s，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 彩超能夠有效的評估腎動脈狹窄血管成形術前后的腎血流動力學變化，可有效的判斷血管成形術的治療效果。

超聲，彩色多普勒;腎動脈狹窄;血流動力學;血管成形術

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年9月至2013年12月，選擇我院確診為RAS且行血管成形術治療的患者132例，其中男79例，女53例;年齡25～68歲，平均年齡(53±12歲)。132例RAS中，部位發生于腎動脈起始處82例，發生于中遠段40例;動脈硬化引起狹窄100例，大動脈炎引起狹窄20例，腎發育不全引起狹窄12例。

1.2 排除標準 (1)器質性改變:心臟器質性病變患者、腎動脈先天發育不良或先天畸形患者、腎實質腫物。(2)嚴重功能疾病:甲亢患者、嚴重心、肝、腎功能不全患者、貧血患者、腎結核患者、穿刺局部感染及高熱者、嚴重凝血功能障礙者。(3)特殊體質及營養狀態異常:造影劑或麻醉劑過敏患者、極度衰弱。綜合評估不能耐受介入手術或不能代表一般診斷及治療效果的患者均不適合列入研究隊列。

1.3 超聲儀器 采用PHLIPS IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣式腹部探頭，頻率為2.5～5 MHz。

1.4 檢查方法 患者檢查前禁食8～12 h，取仰臥位及左右側臥位或俯臥位。利用二維超聲測量雙側腎臟大小，包括長、寬、厚徑;利用彩色多普勒超聲顯示葉間動脈、腹主動脈、腎動脈起始部及主腎動脈全程等;利用頻譜多普勒測量葉間動脈最大峰值流速(PSV)、阻力指數(RI)及加速時間(AT)，顯示腹主動脈(AO)長軸切面，于腸系膜上動脈水平段起始處遠端1 cm處測量腹主動脈峰值流速(PSV)，顯示雙側主腎動脈(RA)全程，測量最小內徑及最大峰值血流速度(PSV)，計算腎動脈峰值流速與腸系膜上動脈水平段起始處遠端1 cm處腹主動脈峰值流速比值(RAR)。注意聲束與所探測血管的血流方向間的夾角＜60°。實驗全程由一名超聲檢查師進行操作，避免認為誤差。

1.5 評價具體標準 (1)腎動脈狹窄:血管內徑減少60% ～69%;PSV≥180 cm/s;RAR≥3;加速時間≥0.07 s。(2)重度腎動脈狹窄:血管內徑減少≥70%;PSV≥200 cm/s;RAR≥3.5;加速時間≥0.07 s;出現小慢波［10－13］。

1.6 統計學分析 應用SSPS 18.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者血管成形術前后PSV及RAR對照 患者血管成形術(介入治療)治療前PSV及RAR指標均高于治療后;加速時間明顯延長，均≥0.07 s，且36例患者出現小慢波。治療后加速時間均 ＜0.07 s，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2 超聲圖像同一患者正常側腎動脈血流與RAS側血流超聲圖像對照 血管成形術后超聲圖像。患者的腎動脈血管內徑減少，PSV≥180 cm/s;RAR≥3;加速時間≥0.07 s。腎臟血管內徑正常，血流通暢，各參數均在正常參考范圍。腎臟血管內徑接近正常，PSV 75.6 cm/s;RAR 2.5;加速時間0.05 s。彩超通過觀察腎動脈狹窄患者的血管內徑，血液流速及血液動力學變化進而能夠有效的監測腎動脈狹窄血管成形術前后的腎血管的功能變化情況，因此可有效的判斷血管成形術的治療效果。見圖1～3。

表1 患者血管成形術前后PSV及RAR對照 n=132，±s

表1 患者血管成形術前后PSV及RAR對照 n=132，±s

RAR治療前參數 PSV(cm/s)221.26 ±46.33 3.72 ±0.51治療后 72.34 ±18.96 1.36 ±0.55 P值 ＜0.05 ＜0.05

圖1 腎動脈狹窄血流超聲影像

圖2 腎動脈正常血流超聲影像

圖3 血管成形術后腎動脈血流超聲影像

3 討論

RAS的發病率較低，其發病原因常見的為動脈粥樣硬化［14－16］、纖維肌性結構不良［17］和大動脈炎［18］，其中發病率最高的是腎動脈粥樣硬化，此型以中年以上的男性最易罹患，RAS部位多位于近端1/3，與此相對應的是腎動脈遠端2/3的肌纖維結構不良則是以青中年婦女發生率最高［14，15］。RAS主要臨床表現為腎血管性高血壓和缺血性腎病，其引發的血壓升高，用藥物難以有效控制，且持續性升高，以舒張壓升高為主，而且這兩者可造成終末期腎病，正確診斷RAS可以有效糾正腎血管性高血壓，保護受損的腎臟。

RAS病變多累及腎動脈開口處。RAS的超聲診斷指標可分為形態學與血流動力學兩大類。其中，血流動力學又分為直接指標與間接指標［19］。

RAS其形態學包括腎臟大小、腎動脈內徑等方面檢查，其中腎臟體積縮小的診斷為長徑＜9 cm，寬徑＜4.0 cm，與健側對比長徑相差 ＞1.5 ～2.0 cm;腎動脈內徑測量，由于腎動脈位置深在，相對較細，加上部分患者因肥胖、腹腔脹氣、腎萎縮、患者呼吸配合不滿意等原因使得檢查不滿意，只有少數體形纖瘦、腹腔內腸氣不明顯患者腎動脈管壁顯示清晰，因此不能以腎動脈管徑來準確判斷RAS，可根據血流束寬度可以推測腎動脈內徑，但影響因素較多，如聲束與血流夾角過大、彩色外溢等，因此不能單純根據彩色血流束寬度來判定有無RAS及程度。直接指標包括腎動脈雜色血流信號、腎動脈峰值流速、RAR、腎動脈與腎內動脈峰值速度比值;間接指標為葉間動脈或段動脈血流參數，包括頻譜形態、峰值流速、收縮早期AT、RI和雙側RI差異。直接與間接指標的有機結合能夠提高RAS的診斷效率。彩色多普勒超聲診斷RAS不能單純依靠腎動脈管腔內徑的大小來診斷，其關鍵要看是否具備RAS的血流動力學改變，即狹窄處為湍流，流速升高，狹窄下游血流頻譜改變，出現“小慢波”。聲束與所探測血管的血流方向間的夾角＜60度，有時因該夾角過大或不能正確放置取樣線，可導致較大的流速測量誤差［20，21］。

彩色多普勒超聲檢查是診斷RAS的一種簡便、可靠、無創且相對廉價的診斷手段，對于臨床起到重要的輔助作用，腎動脈狹窄多是長期慢性病變，出現腎功能異常時腎臟損害程度多較為嚴重，術后恢復緩慢，隨訪時間較長，反復應用造影檢查不僅風險大，花費多，同時部分患者不能耐受造影劑，核磁檢查預約時間長而且價格過分昂貴，而超聲檢查不僅價格低廉而且無創無輻射，不區分體質，其在腎動脈血管成形術治療前后的對照評估中較其他檢查有其絕對優勢，是臨床首選，但此檢查需要一定的經驗積累，必須與臨床有機結合才不至于出現較大的偏差，就此仍需要進一步努力。

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R 445.1

A

1002－7386(2015)15－2330－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.15.031

065000 河北省廊坊市人民醫院超聲科

腎動脈狹窄(renal artery stenosis，RAS)是由腎動脈纖維肌性發育不良、大動脈炎、腎動脈粥樣硬化等原因引起的腎動脈開口處、主干或其主要分支的狹窄。RAS是繼發性高血壓最常見的原因［1］。其患病率因研究樣本不同而異，占高血壓患者總數的5%左右［2］。RAS直接引起患腎缺血，進而腎素-血管緊張素系統活性明顯升高，進而引發難治的腎血管性高血壓及缺血性腎病，隨著疾病的進行性發展，腎功能受損程度逐漸加重，最終可導致腎功能衰竭［3］。因此，正確合理地選擇RAS的診斷治療方法對控制血壓和阻止或延緩腎功能衰竭的進程尤為重要。介入治療無疑是RAS的最優選擇，其包括經皮腎動脈內成形術(percutaneous transluminal renalartery angioplasty，PTRA)及腎動脈內支架植入術(percutaneous transluminalrenal artery stenting，PTRAS)，統稱為腎血管成形術［4－6］。相比外科手術治療其具有創傷小、解除狹窄效果好、病死率低、可重復性等優點［7］，臨床上一直以血管造影作為診斷 RAS的金標準［8，9］，但其價格昂貴，近年來我院應用彩色多普勒超聲檢查(color doppler flow imaging，CDFI)來評估腎動脈狹窄患者介入術前后的血流動力學改變，為臨床醫師診斷研究提供部分參考信息，報道如下。

2014－12－12)