CT薄層掃描與肌電圖在極外側腰椎間盤突出癥診斷中的價值

王清和 尹祖昌 劉璞 裴世深 李士學 王鐵鑄

CT薄層掃描與肌電圖在極外側腰椎間盤突出癥診斷中的價值

王清和 尹祖昌 劉璞 裴世深 李士學 王鐵鑄

目的 評價CT薄層與肌電圖在極外側腰椎間盤突出癥診斷中的價值。方法 回顧性分析2008年1月至2013年9月經手術治療且術后證實為腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥的患者692例，篩選出32例術前影像學與癥狀不符的患者進行分析。經CT薄層掃描與肌電圖檢查后初步定位神經根損傷，手術中探查該階段椎間孔。結果 32例患者經手術探查證實為極外側椎間盤突出癥。術前VAS評分(6.88±0.98)，術后(1.03±0.78)，術后與術前下肢疼痛癥狀差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 CT薄層掃描與聯合肌電圖能準確診斷極外側腰椎間盤突出癥。

CT薄層掃描;肌電圖;極外側;腰椎間盤突出

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月至2013年9月692例經手術治療且術后證實為腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥的患者，篩選出32例術前影像學與癥狀不符的患者列入本研究。此32例患者有明確的腰痛、腿痛病史，而且查體也符合腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥，但是普通的CT、MRI不能明確神經受壓的部位。經CT薄層掃描聯合肌電圖定位受壓部位，手術探查證實為極外側腰椎間盤突出癥。其中男12例，女20例;年齡46～74歲，平均年齡58.7歲;15例有下肢疼痛合并輕中度腰痛癥狀，17例無明顯腰痛但有明確的神經根受壓癥狀。2例踇背伸肌肌力4級。

1.2 方法 以腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥收入院患者，癥狀、體征和影像學檢查結果相符者，易確定手術部位。篩選出的此32例患者，體征和癥狀明顯，但是影像學資料不能確定受壓部位，我們為患者進行肌電圖檢查，初步確定出受累或受損神經根，再根據受累神經根確定受壓節段，進行CT薄層掃描，掃描厚度為1 mm，在受累神經根起始部開始連續多層掃描，直至神經根走行出椎間孔，仔細尋找出神經根受壓部位，進而制定出相應的手術方案。肌電圖顯示腰3根單側損傷5例、雙側損傷2例，腰4根單側損傷12例、雙側損傷5例，腰5根單側損傷4例，同側腰3根與腰4根同時損傷2例，單側腰3根與雙側腰4根同時損傷1例，同側腰4根與腰5根同時損傷1例。根據受損神經根相對應的節段進行連續CT薄層掃描，發現椎間孔骨性狹窄者13例、椎間盤于椎間孔突出繼發狹窄者16，椎間孔合并骨性狹窄和椎間盤突出者3例。

1.3 手術操作 患者進行靜脈給藥全身麻醉，取俯臥位，于腰椎后正中切開皮膚、皮下組織，剝離椎旁肌暴露出椎板及關節突關節，切除單側或雙側椎板、關節突，顯露出受損神經根，進行探查，切除突出的椎間盤，徹底解除壓迫，解放神經根，行相應節段的椎弓根釘內固定，椎間植骨并植入椎間融合器。術后臥床2～3周，佩戴腰背支具下床活動。

1.4 療效評價 疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)評分:0分，無痛;3分以下，輕微的疼痛，能忍受;4～6分，疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分，有強烈的疼痛，疼痛難忍。參考相應的文獻［4］制定:優:疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常的工作和活動;良:偶有疼痛，能正常工作;可:疼痛有所改善，能做輕工作;差:仍有神經受壓表現，需進一步治療。

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果比較 32例患者經手術治療，術中證實均屬極外側型腰椎間盤突出，術后下肢肌力均達到Ⅴ級，手術優21例，良8例，可3例，差0例，優良率達90.6%。術后較術前下肢疼痛明顯緩解，術前VAS評分為(6.88±0.98)分，術后 VAS評分為(1.03±0.78)分，術后較術前改善(5.84 ±0.95)分，術后較術前比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 典型病例 患者腰痛伴右下肢疼痛入院，常規CI檢查未見明顯椎間盤突出，經肌電圖檢查后提示腰4神經根損害，定位腰3～4，腰4～5間隙進行CT薄層掃描，發現腰4～5右側極外側腰椎間盤突出。見圖1、2。

圖1 普通CT腰4/5間盤

圖2 肌電圖定位神經根后的CT薄層掃描

3 討論

3.1 極外側椎間盤突出的解剖學、病因及發病機制椎間孔是神經根走行出椎管必須經過的通道，椎間孔的容積變小的時候就可能導致神經根在此受壓。神經根穿出硬膜囊在椎管內垂直走行一段距離后通過相應的椎間孔出椎管［5］。椎間孔外側為極外側間隙(far lateral space)，其在解剖結構分為前方的椎體后緣和椎間盤，后方的黃韌帶，外側的橫突間韌帶。據Fournier等［6］的研究，神經根在神經根管內的走行是由內上至外下斜行，而在極外側間隙則在椎間盤的后方橫穿傳出，幾乎是呈直角的。椎間盤在椎間孔突出時壓迫在此通過的神經根，由于椎間孔間隙很小，神經根在此的移動范圍也很小，因此可能因為微小的壓迫而出現較嚴重的癥狀。在解剖學研究中已經證明了這一觀點［7］。極外側腰椎間盤突出與臨床上典型的腰椎間盤突出不同的是壓迫上位神經根即腰3～4椎間盤壓迫腰3神經根、腰4～5椎間盤壓迫腰4神經根、腰5骶1椎間盤壓迫腰5神經根。

極外側腰椎間盤突出是一種特殊類型的腰椎間盤突出，臨床上發病率低，最早由 Abdullah等［8］報道。極外側腰椎間盤突出常見于中老年患者，這可能與中老年患者的腰椎退變有關，在退變節段造成椎間盤的生物力學的改變。孫鳳翔等［9］認為導致極外側椎間盤突出的主要因素是旋轉負重應力，其發病與長期承受旋轉負荷應力有關。極外側腰椎間盤突出的特點是持續劇烈的下肢疼痛。一般無明顯腰疼或有輕微的腰疼，腰部疼痛與腰椎屈伸、旋轉等活動密切相關，負重后或行走時疼痛明顯加重，休息時疼痛減輕;一般無馬尾神經損害的表現;查體患者一般都能在棘突旁開處有明顯的壓痛，且伴有劇烈的下肢放射痛;直腿抬高試驗多為陰性。極外側型腰椎間盤突出癥發病一般來說比典型的腰椎間盤突出癥急，病史相對較短，由于壓迫背根神經節，而背根神經節對疼痛非常敏感，所以極外側型腰椎間盤突出癥患者常常伴有劇烈的下肢放射性疼痛［9］。這種劇烈的下肢疼痛可能與極外側腰椎間盤突出造成更多的炎性物質刺激神經根有關。國內外文獻表明，磷脂酶A2、基質金屬蛋白酶(MMPS)、腫瘤壞死因子等，可以誘導髓鞘損傷，軸突變性同時可以引起神經傳導功能障礙，并成為細胞因子級聯反應中的始動因素，也有文獻表明，研究證實內源性的金屬蛋白酶組織抑制劑(tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP)在退變的椎間盤組織內表達增加，MMPS和TIMP水平的失衡在椎間盤的退變進程中具有重要的作用［10］。極外側椎間盤突出大多為纖維環破裂，髓核脫出，可能會釋放更多的炎性介質，引起劇烈疼痛。引起下肢劇烈疼痛還可能與椎間孔的狹窄有關，在腰椎退變過程中，上下關節突關節不穩伴有生物力學的改變導致黃韌帶增生和骨贅形成，再就是退變過程中椎間盤高度丟失，椎體后外側緣增大，兩種情況都大大的減小了椎間孔的面積，使得在此穿出椎管的神經根受到嚴重擠壓而引起下肢的劇烈疼痛，腰椎伸屈時，椎間孔的面積進一步減小，下肢疼痛進一步加重。對于極外側椎間盤突出癥，有學者主張采取手術治療或大部分患者需要手術治療，且開放手術是安全有效的［11］。

3.2 常規的影像學檢查對于極外側椎間盤突出容易漏診 對于腰椎退行性變、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等疾病的診斷，主要根據患者的癥狀、體征及影像學檢查，癥狀、體征及影像學檢查相吻合者診斷很容易。常規的影像學檢查包括X線片、CT平掃、MRI平掃。大多數腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥比較典型，通過常規的影像學檢查很容易作出診斷，并且診斷準確率很高。但是對于一些特殊的類型如極外側椎間盤突出及其引起的椎間孔狹窄來說，患者癥狀及體征較明顯，但是常規的X線片、CT平掃、MRI平掃很發現腰椎間盤突出，很容易造成漏診。其原因有以下幾種:(1)極外側椎間盤突出壓迫的是上位神經根，引起的臨床癥狀與上位椎間盤突出癥狀相似，由于定位出現差錯，在CT檢查時往往會著重看上一間隙而忽略了病變節段。(2)常規CT掃描的間距為4～5 mm，若突出物直徑較小時很容易造成遺漏。(3)極外側椎間盤突出物有向上移位的傾向，如果CT掃描未包括椎弓根下方層面可能會造成漏診。(4)關節突關節退變、增生、內聚使椎間孔變窄，當椎間盤在此突出時，內聚的關節突可能在影像學上掩蓋住突出的椎間盤。(5)當極外側型椎間盤突出時合并多個節段的退行性變時，在閱讀MRI、CT時經常會忽略了極外側型間盤突出的可能，以致手術后治療效果不佳。(6)影像學檢查對操作人員的技術要求較高，也與操作人員的經驗存在很大的關系，因此影像學檢查存在許多不確定因素［12］。

3.3 肌電圖聯合薄層CT掃描應用于診斷極外側型椎間盤突出癥優勢 H反射是脊髓單突觸反射，疾病使突出間隙神經受到壓迫，導致局部脫髓鞘發生改變，神經沖動通過受損部位則會受阻或減慢，表現為H反射潛伏期在一定程度上有所延長，有助于神經根受壓及近端神經根疾病的診斷［13］。H反射是診斷腰椎間盤突出癥的重要指標。

F波被廣大研究者認為是點刺激運動神經纖維而產生的逆行沖動到達脊髓時引起的反射，可全面反映前根的功能狀態。腰椎間盤突出癥一般壓迫神經根部，神經根在受壓后會出現水腫、變性，如果壓迫時間較長則會導致神經根變性，導致F波潛伏時延長。因此，在臨床診斷中，尤其是臨床早期診斷中，F波的測定具有一定的臨床價值。F波可稱為腰椎間盤突出的重要檢測指標。

近年來不少學者關于肌電圖在腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥的診斷方面的應用做了許多研究，研究表明，影響學檢查結果或手術所證實的結果與肌電圖檢查結果的符合率達到了87.8% ～95%［14］。肌電圖檢查能作為腰椎退行性變的輔助診斷措施，肌電圖檢查可從神經電生理方面反映神經病理功能狀態，客觀反映神經根病損程度，并且有利于神經根早期損傷的診斷及損傷定位［15］。尤其在腰椎多節段的退行性改變中，對手術節段有指導價值。對于特殊的椎間盤突出常規的影響學檢查常常不能明確病變節段，使得對疾病的診斷顯的相當棘手，但是肌電圖的檢查可以彌補這一點，能夠明確受損的神經根，定位病變的節段，明確手術部位，可以減少盲目手術對患者造成的創傷。

CT薄層掃描的掃描厚度是1 mm，能針對特定的部位進行多層面細致的掃描，能夠避免因掃描間距過大而遺漏直徑較小的突出物，對腰椎疾病的診斷率比常規CT高。對于極外側型腰椎間盤突出癥或多個節段退行性變的患者，不能每個間隙都進行薄層掃描，這樣不僅拖延疾病的診斷，還增加了患者的經濟負擔。在難以診斷的腰椎退行性變或者常規影響學檢查難以發現病變的患者，應該行肌電圖檢查，明確受損的神經根，定位病變的節段，再行CT薄層掃描，仔細尋找微小的病變。

本研究證實，極外側腰椎間盤突出癥常規檢查對于疾病的診斷幫助較小，當患者腰椎間盤突出的癥狀較明顯，體征明確，但常規影像學檢查不支持腰椎間盤突出時，不要掉以輕心，這時需要進行肌電圖檢查，明確神經根受壓、受損情況，再根據肌電圖的檢查結果定位神經根，進行CT薄層掃描，仔細查找，確定腰椎間盤突出的位置，再進行手術治療，術后效果明顯。

綜上所述，CT薄層掃描與肌電圖聯合能準確診斷極外側腰椎間盤突出癥。對于體征、癥狀和常規影像學檢查結果不符的患者應該提高警惕，考慮是否可能是極外側型腰椎間盤突出，這時就可以考慮行肌電圖檢查再根據檢查結果指導薄層CT掃描特定的節段，能夠快速而準確的做出診斷，指導手術，減少盲目手術帶來的創傷。

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R 681.533.1

A

1002－7386(2015)15－2312－04

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.15.024

053000 河北省衡水市第四人民醫院脊柱科

隨著當前社會壓力與生活、工作壓力的劇烈增加，人類生活與工作節奏不斷加快，腰椎間盤突出癥的發病率呈逐年上升趨勢［1］。腰椎間盤突出癥是腰腿痛的常見原因。及早確診并進行對癥治療是很多醫學工作者的研究重點［2］。臨床上根據患者癥狀、體征及影像學資料診斷腰椎間盤突出癥并不困難，但是對于特殊類型的腰椎間盤突出診斷較困難，且容易漏診。極外側腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥中一種特殊的類型，極外側腰椎間盤突出即腰椎間盤突出于椎間孔及椎間孔外側。椎間孔是神經根出椎管的通道，腰椎間盤于此處突出很容易卡壓神經根，有文獻報道其發生率約占各種神經根卡壓的10%［3］。極外側腰椎間盤突出癥因其發生率低及其特殊性，臨床上常易漏診、誤診，給治療帶來了困難，影響治療效果。在臨床診斷中，影像學檢查成為診斷腰椎疾病的常規項目，但是對于極外側椎間盤突出這種特殊類型，常規的影像學檢查很容易造成漏診。本文回顧性分析我院32例極外側腰椎間盤突出癥的診治情況，旨在探討CT薄層掃描聯合肌電圖在極外側腰椎間盤突出癥診斷中的價值。

2015－03－01)