超聲乳化手術聯合房角分離手術治療晶狀體源性青光眼的效果觀察

王國強 趙燕 趙麗娜 秘金華 趙延濤 丁穎

超聲乳化手術聯合房角分離手術治療晶狀體源性青光眼的效果觀察

王國強 趙燕 趙麗娜 秘金華 趙延濤 丁穎

目的 分析應用白內障超聲乳化吸除加人工晶體植入手術聯合房角分離的手術方式治療晶狀體源性青光眼患者的臨床效果觀察。方法 收集并分析應用白內障超聲乳化聯合房角分離手術治療的54例確診晶狀體源性青光眼患者的臨床資料，對比觀察手術前后的眼壓、前房深度、房角開閉程度變化以及手術中、手術后并發癥的發生情況，隨訪觀察時間6～12個月。結果 術后隨訪患者54眼中，視力較術前明顯提高49眼，眼壓明顯低于術前47眼，房角完全開放38眼。結論 白內障超聲乳化吸除加人工晶體植入手術聯合房角分離手術是目前治療晶狀體源性青光眼的一種有效手術選擇，手術操作安全簡單，療效確切，并發癥發生較少，是一種值得臨床推廣應用的手術方式。

超聲乳化;人工晶體:房角分離;晶狀體源性青光眼

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月至2014年6月在我院眼科接受白內障超聲乳化吸除聯合房角分離手術的晶狀體源性青光眼患者54例(共54眼)，其中男23眼，女31眼;年齡48～82歲，平均年齡54.2歲，均患有高眼壓及不同程度的白內障。檢查房角狀態為:窄Ⅰ～窄Ⅳ，視力:0.01～0.5，術前所有患者均詳細告知手術風險及術中、術后可能出現的突發情況及并發癥，并簽署相應的手術同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)我院住院治療的患者，均由同一手術醫師完成手術。(2)患者既往白內障病史明確，否認個人及家族青光眼病史。(3)眼部檢查:視力:0.01 ～0.5，晶狀體渾濁膨脹，虹膜膨隆，前房淺，檢查房角狀態為:窄Ⅰ～窄Ⅳ。(4)患者住院后給予全身及局部降眼壓治療，充分合理的控制眼壓后，所有患者詳細告知手術風險及術中、術后可能出現的突發情況及并發癥，并簽署相應的手術同意書。

1.3 術前準備 患者術前常規行視力、裂隙燈、前房角鏡及UBM等相關檢查，行角膜曲率及眼部A/B超檢查，測定中央前房深度并計算人工晶體度數。房角分級采用Scheie分級法［2］，觀察并記錄房角開閉及粘連程度。術前血壓、血糖控制在可進行手術的水平，術前4 d常規左氧氟沙星滴眼液預防感染，術前0.5 h全身應用20%甘露醇100 ml靜脈點滴，進行充分的降眼壓治療，日本ToPcom公司非接觸眼壓計計量眼壓，眼壓控制在15～32 mm Hg。

1.4 手術方法 經復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳及愛爾卡因滴眼液充分表面麻醉后，在術眼12點方向距角膜緣約1.5 mm處作約3.5 mm鞏膜隧道切口，開口延伸至透明角膜，9點鐘方向做角膜緣輔助切口，從輔助切口注入玻璃酸鈉以支撐前房，將玻璃酸鈉注入至周邊前房角附近，充分撐開已關閉粘連的房角。應用截囊針行環形連續截囊，充分水分離，超聲乳化吸除混濁的晶體，I/A清除殘留的皮質，拋光后囊，囊袋內注入玻璃酸鈉，經主切口將折疊式人工晶狀體植入袋內，I/A清除殘余玻璃酸鈉，注入平衡液形成前房，觀察切口密閉性，術眼涂妥布霉素地塞米松眼膏，包眼后結束手術。

1.5 術后處理及隨訪 術后第2天常規應用妥布霉素地塞米松滴眼液(比利時s.a.ALCON-COUVREUR n.v.公司，批號 H20030659)點眼，6 次/d，連續 1 周，后改為4次/d，連續1周。每日檢查，復方托吡卡胺點眼充分散瞳以防虹膜后粘連。術后1周，1、3、6、12個月分別對患者矯正視力、眼壓水平、前房中央深度、房角形態等進行檢測，隨訪約6～12個月，平均10個月。

1.6 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗和秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 眼壓 術后眼壓明顯低于術前，差異有統計學意義 (t=4.936，P ＜0.05)。見表1。

表1 術前和術后眼壓變化比較n=54，mm Hg，±s

表1 術前和術后眼壓變化比較n=54，mm Hg，±s

注:與術前比較，*P ＜0.05

個月44.21 ±13.05 18.1 ±4.34* 17.1 ±2.68* 16.3 ± 3.52* 15.1 ± 3.17* 15.2 ±2.87術前 治療后1周 治療后1個月 治療后3個月 治療后6個月 治療后12*

2.2 視力 術前 ＜0.1者19眼，0.1～0.2者21眼，0.3～0.4者14眼;術后 ＜0.1者2 眼，0.1～0.2者12眼，0.3～0.5者21眼，＞0.5者19眼。術后視力檢查結果明顯高于術前，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 房角變化 周邊房角較術前全部或部分開放，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 術前和術后視力、房角粘連度變化比較n=54，±s

表2 術前和術后視力、房角粘連度變化比較n=54，±s

注:與術前比較，*P ＜0.05

房角粘連(度)個月0.15 ±0.09 0.67 ±0.22* 245.26 ±63.93 158.71 ±52.37視力術前 術后6個月 術前 術后6*

2.4 并發癥 術中進行房角分離時發生少量前房內出血2眼，對手術的進行及術后檢查均無影響;術后檢查發現輕度角膜水腫6眼，出現前房炎性反應3眼，經藥物治療后均恢復正常。其他患者均未出現前房變淺、脈絡膜脫離及人工晶狀體脫位等嚴重并發癥。

3 討論

隨著目前眼科臨床醫師對晶狀體渾濁膨脹引起青光眼發生、發展過程的深入、廣泛認識以及白內障顯微手術水平的提高，白內障手術已經進入屈光手術時代。越來越多的臨床醫師發現，即使白內障輕度發展，只要對青光眼的發生、發展具有影響，均可以早期實施白內障手術，在一定程度上緩解改善青光眼的病理性解剖結構，從而有效控制高眼壓的發生，同時通過一次手術解決兩方面的問題，為晶狀體源性青光眼患者的治療提供了新思路。

目前眼科臨床醫師對晶狀體源性青光眼治療，有不同的選擇意見。傳統手術方式即選擇先行青光眼濾過手術，術后1個月或經更長時間待術眼恢復后行白內障手術［3］;也有手術醫生認為青光眼和白內障可同時手術治療，目前更多的眼科臨床醫師更多傾向進行白內障、青光眼聯合手術，如采取白內障超聲乳化聯合小梁切除術等［4，5］。該手術方式降眼壓效果明顯［6］，其治療效果目前有大量的報道，但術后患者常有出現前房淺、脈絡膜脫離、眼內繼發感染、發生惡性青光眼等嚴重術中、術后并發癥，需多種或多次手術進行干預［7］，導致患者住院時間延長、眼部創傷較大，治療花費高等問題。

渾濁的晶狀體膨脹、增厚導致其前后徑增加是引發晶狀體源性青光眼的主要解剖因素，通過手術的手段可以從發病機制上有效的阻止青光眼進一步損害。患者由于晶狀體渾濁體積膨脹、前后徑明顯加長，導致位置向前移位，瞳孔緣部相對于根部位置突前，瞳孔區形成阻滯狀態，周邊虹膜隆起膨脹，眼內前段解剖及生理構造發生異常改變，引起房角的狹窄及關閉導致眼壓增高［8］。目前臨床上為提高晶狀體源性青光眼患者手術的安全性及可靠性，多采用晶體超聲乳化吸除加人工晶體植入聯合房角分離手術，該手術為一種重建術，目的為通過手術干預去除青光眼發生的直接誘因，同時通過房角分離手術使周邊已粘連關閉的房角重新開放，重建正常眼前段解剖結構，恢復小梁網濾過功能［9］。術中植入折疊式人工晶狀體替代渾濁膨脹的自身晶狀體后，前房深度顯著加深，瞳孔緣退后，解除阻滯狀態，同時超聲乳化技術的應用對房水排出也起到了促進作用［10］。

本研究顯示，白內障超聲乳化吸除加人工晶體植入聯合房角分離手術治療晶狀體源性青光眼主要有兩方面作用:(1)降低眼壓:晶體囊袋內植入折疊式人工晶狀體消除膨脹渾濁晶狀體對眼壓的影響，可以明顯使前房深度加深，解除瞳孔區的阻滯，減少房角擁擠，房角關閉及粘連程度減輕，有效阻止青光眼進一步的發展［11，12］。(2)手術對眼內結構損傷較小，術中及術后并發癥的發生顯著減少。房角分離術又稱為黏彈劑房角成型術，將傳統手術中房角分離器械更換為黏彈劑，注射至前房內及周邊房角后，黏彈劑可增加前房內壓力，通過壓力的機械作用將已粘連房角鈍性分離，避免手術器械直接損傷虹膜、小梁網等眼內組織。同時術中超聲振蕩和眼內灌注液的沖洗效應，也可使房角小梁網內的糖胺多糖溶解，小梁孔間隙增大，增大小梁網通透性，使房水流暢能力增強，有效減少術后并發癥的發生，是一種“非接觸”的手術方式［13］。

綜上所述，晶狀體源性青光眼患者進行白內障超聲乳化吸除加人工晶體植入聯合房角分離手術后，均可有效解除瞳孔阻滯狀態，明顯降低眼壓，改善視功能，同時手術造成的眼部損傷較小，術后并發癥及炎性反應輕，為目前較為有效且安全的手術方式之一，值得臨床進行深入和廣泛地推廣。

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7 陳翔宇，才瑜.原發性閉角型青光眼的流行病學研究及分類現狀.中華眼科雜志，2011，47:949-952.

8 趙燕，秘金華，宋耕.閉角型青光眼合并白內障高眼壓下行超聲乳化人工晶體植入聯合小梁切除術的療效觀察.河北醫藥，2014，36:1204-1205.

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11 梁娟，劉偉，季健.Pentacam及UBM測量原發性閉角型青光眼前房深度一致性的研究.眼科研究，2010，28:75-78.

12 王玉宏，王樹林，顏文滔，等.原發性閉角型青光眼雙眼前節結構及眼軸長度的對比.中國實用眼科雜志，2009，27:482-484.

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R 775.3

A

1002－7386(2015)15－2300－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.15.019

項目來源:河北省醫學科學研究重點課題(編號:20140099)

050031 石家莊市，河北醫科大學第一醫院

目前眼科臨床研究認為晶狀體源性青光眼即由于

白內障膨脹期，晶狀體皮質吸水膨脹，晶狀體體積增大，導致瞳孔阻滯或將虹膜向前推使前房變淺，因為晶狀體的因素導致繼發性閉角型青光眼的發生［1］。膨脹期的渾濁晶狀體導致青光眼是目前眼科臨床一種較為常見的眼科疾病，若患者不能得到有效救治，將很快出現視盤凹陷、視神經萎縮，同時視野出現管狀缺失，嚴重的將影響患者生活。近年來眼科臨床醫師通過研究，探討其發病機制，晶狀體因素受到更加廣泛的重視。我們為進一步分析超聲乳化手術聯合房角分離手術對晶狀體源性青光眼手術臨床效果評價，綜合比較觀察了術前、術后的視力、眼壓、前房深度及房角開閉程度，總結如下。

2015－03－16)