聚焦超聲治療外陰上皮內非瘤樣病變療效觀察

常江霞 董燕 馮素霞

聚焦超聲治療外陰上皮內非瘤樣病變療效觀察

常江霞 董燕 馮素霞

目的 觀察外陰上皮內非瘤樣病變(NNEDV)經高強度超聲波(CZF-1)治療后的臨床效果。方法 用海極星CZF-1型超聲波治療儀治療外陰上皮內非瘤樣病變(NNEDV)的99例患者進行治療后隨訪，觀察臨床癥狀體征的改變，討論超聲治療的臨床意義。結果 治療后30 d、120 d、180 d復查隨訪，依據臨床統一的療效評價、標準統計治愈率78.8%，有效率93.9%，可反復治療。結論 CZF-1治療NNEDV是一種治愈率高、痛苦小、無不良反應和后遺癥的好方法。

聚焦超聲;外陰上皮內非瘤樣病變;療效觀察

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年8月至2014年10月在女性病普查過程中被診斷為NNEDV的患者99例，年齡31～68歲，平均年齡48.6歲;病程3個月～17年，平均7.9年。病程＜5年32例，病程＞10年15例，5～10年52例。其中外陰鱗狀上皮增生型51例，外陰硬化性苔蘚型39例，外陰硬化性苔蘚合并外陰鱗狀上皮增生9例。納入標準:(1)在陰道鏡下術前常規行病變皮膚組織的病理活檢，病理證實為外陰皮膚黏膜上皮內非瘤樣病變，并排除不典型增生及癌變;(2)臨床上出現下列癥狀和體征:外陰瘙癢、灼傷感、潮紅、水腫、表皮脫落、色素減退、白斑，小陰唇及陰帝萎縮，陰道口狹窄;(3)治療前3個月內未行過激素藥物及其他物理方法的治療;(4)治療前排除心、肝、腎臟疾病，陰道分泌物檢查排除急性生殖道炎癥，以及近期未控制的糖尿病、妊娠期、哺乳期患者。術前常規電子陰道鏡檢查存檔，以備術后隨訪觀察比較。檢驗血糖。備外陰皮膚。月經后3～7 d治療。

1.2 方法 治療儀采用重慶海扶有限公司(CZF-1)型治療儀。治療參數:功率:3.5～4.5 W;頻率:與治療頭標示一致;時間:根據治療面積及病情嚴重程度調整。檢測治療頭物理量輸出，作膠杯實驗。患者膀胱截石位于手術臺上，聚維酮碘液消毒外陰皮膚。鋪無菌單，暴露外陰病變部位，利多卡因局部麻醉或骶管內麻醉(麻醉可根據預計所需要的治療時間而定)。治療范圍:超出病變邊緣約5 mm。涂專用治療耦合劑讓治療頭緊貼皮膚(如果治療頭與皮膚中間有空氣，易造成皮膚表面的損傷)，做線形掃描，逐步覆蓋整個治療區域。進行勻速的線段掃描(間距2 mm，掃描速度為5～10 mm/s，速度較快能量沉積不夠，達不到治療效果，較慢能量沉積過多也易造成皮膚損傷)，術中隨時用手觸摸局部皮溫，了解局部組織腫脹的情況及質地變化情況。角化過度的皮膚會使表皮增厚，因而造成超聲波不能穿透真皮層，使聚焦的深度相對變淺而出現局部的損傷，我們可術前1～2周應用糖皮質激素，從而有利于超聲波的穿透，加強療效，減少副損傷。外陰出現以下表現說明超聲劑量足夠且相對較安全，可停止治療:(1)局部組織出現充血水腫，毛孔增大;(2)局部組織顏色變紅潤;(3)用手觸摸表面皮膚組織，感覺有熱量從深部傳出，皮溫升高。

1.3 手術后觀察及治療 (1)經超聲波照射后的外陰皮膚會立即出現充血、水腫，并逐漸加重，24 h后水腫至頂峰，持續72 h后開始消退，約1周后水腫消失。用無菌紫草油紗布和冰塊二者交替敷外陰皮膚，冰敷時間不要超過5 min，間隔5～10 min，如此輪回12 h(夜間暫停冰敷以確保患者休息)，這樣可以使治療區的皮膚和皮下組織的溫度下降，從而可抑制炎性介質的釋放，使組織水腫減輕。為了避免皮膚凍傷，冰敷過程中要密切觀察皮膚的顏色，如發現冰敷區皮膚變白要立即停止。一般冰敷12 h后停止。冰敷停止后改用無菌紫草油紗布和50%硫酸鎂交替濕敷外陰，2次/d，直到局部組織水腫消退;(2)治療后一定要注重外陰的清潔。大便、小便后應消毒外陰皮膚，常規用碘伏棉球擦拭外陰或15 000的高錳酸鉀溶液熏洗，2次/d;(3)外陰鱗狀上皮增生型患者，在治療后待水腫消退，可給于1% ～2%氫化可的松軟膏、0.01%曲安奈德軟膏、0.025%氟輕松軟膏局部涂抹來藥物輔助治療(三者選一即可)。硬化性苔蘚型患者，0.05%氯倍他索軟膏或丙酸睪酮和1% ～2.5%氫化可的松軟膏混合劑涂抹，從而提高療效，降低復發率。臨床術后常規應用竹紅菌素，效果也比較明顯。(4)有動靜脈危象的，可應用應地塞米松抑制炎性反應，每日給予20 mg，分2次靜脈點滴。持續3～5 d。同時罌粟堿肌內注射或潘生丁口服，改善局部血液供應。如果有血栓形成，可應用肝素靜脈點滴或口服阿司匹林。(5)治療區如發生潰瘍，按照外科皮膚燙傷處理。

1.4 隨訪 所有患者按時門診復查，時間分別在治療后1個月、3個月、半年、1年。根據患者的瘙癢癥狀、皮膚彈性顏色、病變組織的大小以及外陰皮膚細胞大小、核形態組織及染色等結構變化來進行效果評估。

1.5 療效評定標準［4］(1)治愈:總分0分。癥狀消失，外陰瘙癢癥狀完全消失，外陰皮膚黏膜病變區恢復原來的正常顏色，黏膜變軟，正常皮膚的彈性，黏膜活檢發現表皮細胞內黑色素顆粒明顯增加，毛細血管增多，官腔形態正常，組織周圍的淋巴細胞浸潤明顯減少，基底層黑素色細胞較增多，真皮內成纖維細胞增多，為正常皮膚黏膜組織結構。(2)顯效:總分1～5分。外陰瘙癢的癥狀顯著減輕，有間歇性瘙癢，但不影響工作和睡眠，皮膚黏膜病變區的顏為淡紅色或白斑面積縮小2/3。病變區皮膚黏膜的顏色為粉紅色，皮膚干燥，皸裂輕微，能放置陰道擴張器，彈性大致正常。黏膜活檢基本為正常的皮膚組織結構。(3)好轉:總分6～10分。外陰瘙癢癥狀有所減輕，皮膚黏膜病變區的顏為淡紅色或白斑面積縮小1/3，可見島狀白斑。黏膜活檢為局部皮膚組織結構恢復正常。(4)無效:總分11～15分。外陰瘙癢的癥狀、皮膚顏色及白斑的面積均無改變。外陰皮膚組織活檢，在結構上沒有變化。治愈率=(治愈+顯效)/總例數×100%，有效率=(治愈+顯效+好轉)/總例數×100%。見表1。

表1 外陰上皮內非瘤樣病變的臨床評定表

1.6 統計學分析 計數資料采用 χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 愈后 經超聲波治療的NNEDV患者99例，治愈45例，癥狀和體征完全消失，原發病灶區的皮膚顏色、彈性均正常。顯效33例，好轉15例，無效6例。病史最長達18年。治愈率78.8%，有效率93.9%。99例患者均未發生泌尿系統及鄰近臟器損傷，如尿道漏、直腸漏。發生治療區局部凝固性壞死1例。發生輕微皮膚燒傷3例，治療波通過的大陰唇處有少量水泡。經局部抗感染、換藥處理后痊愈出院。6個月后再次出現外陰瘙癢癥狀4例，行2次治療后好轉。

2.2 聚焦超聲治療效果 聚焦超聲治療外陰上皮內非腫瘤樣病變不同的病理類型，結果差異無統計學意義(P＞0.05)。病程不同的患者治療效果有很大區別，病程越短，治療效果越好。反之，病程越長，治療效果越差。差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2、3。

表2 不同病理類型患者聚焦超聲治療效果比較 例(%)

表3 不同病程患者聚焦超聲治療效果比較 例(%)

3 討論

3.1 外陰上皮內非腫瘤樣病變的病理生理特點 由于目前外陰上皮內非腫瘤樣病變的機制尚未明確，因而其已成為婦產科領域難治性疾病［5］。近年來，許多研究人員認為NNEDV的病理改變主要是表皮層角化過度和角化不全，棘細胞層不規則增厚或基底細胞變性，黑色素細胞降低，微血管發生病變，致使表皮細胞層發生改變。表現為真皮乳頭水腫，淋巴細胞及漿細胞浸潤，黑色素細胞減少，色素丟失等。絕經后女性體內雌激素減少或相對缺乏，在老化過程當中，導致結締組織硬化皺縮，刺激神經末梢，可出現外陰瘙癢。NNEDV的結構特征是真皮層數量減少，微血管痙攣，造成表皮出現繼發性退行病變。繼發上皮下層的毛細血管病變的皮膚黏膜顏色發白，造成上皮細胞缺氧，干擾酪氨酸的活性，進而影響黑色素的形成，使皮膚色素變白或減退［6］。目前，局部使用激素、中藥，國內和國外激光、微波、紅外線等物理療法的使用，可明顯改善癥狀，但難以達到治愈的目的［7］。物理治療的照射劑量不能達到真皮層，只能作用于皮膚表層細胞，這也可能是不能達到理性治療效果的原因。物理治療后，因表皮損傷會結痂、脫落而形成瘢痕;而藥物治療、氦氖激光及紅外線等治療療程較長，有的長達數月，而且治療效果均不理想。

3.2 聚焦超聲治療外陰上皮內非瘤樣病變的原理和特點 聚焦超聲治療NNEDV是近些年來開展起來的一種全新的物理治療方法［8］。超聲波在生物組織內有良好的方向性、穿透性和可聚焦性，此技術有效地利用了這些性能，使體外低能量的超聲波在體內形成焦域，準確地聚焦在腫瘤靶區、組織深層，在焦域區超聲波產生瞬間的高溫效應、空化效應、機械效應和生化學效應等生物學效應［9］。病變組織內的小血管、毛細血管和神經末梢最先受到損傷，并且促進了局部微血管的形成，增加了血管內皮細胞膜通透性，改善了微血管和神經末梢的營養狀況，使局部組織生長的微環境得到了改善，從而組織修復和再生，進而病變的外陰皮膚得到修復的目的［10］。經超聲波治療后的外陰皮膚，局部會出現短暫的水腫，使治療區皮膚不同程度得到恢復，而且有色素沉著，淋巴細胞浸潤明顯降低乃至消失，真皮內微血管數量增加并且血管腔正常，成纖維細胞和神經末梢增加，基底層黑色素細胞明顯增加。這種治療方法是由里向外的新模式，無其他物理方法治療后的滲出、結痂、脫落過程，沒有瘢痕形成，維持了皮膚的完整。臨床研究表明，聚焦超聲不僅能有效治療頑固性外陰瘙癢，也可使彈性、形態和顏色恢復正常，皮膚無損傷，保持原有的形態。不會給患者在精神和心理上造成創傷。外陰上皮內非瘤樣病變在經超聲波治療時直接作用于病灶部位，具有很強的方向性、定位準確、無創，無輻射的優點，不損傷治療區周圍組織，僅在治療區起作用［11］。并且治療時間短，無氣味，無煙霧，有良好的環保性能，不會危害操作者，患者手術時不出血，無異常不良感覺［12］。

本院的臨床結果表明，超聲波治療NNEDV的治愈率不同病理類型的患者在經聚焦超聲治療后，效果差異無統計學意義(P＞0.05)，治療的效果與病程長短有密切關系。是近年來發展起來的一種非侵入性的治療，操作易于掌握，劑量可調節，安全性很高。治療后的表層細胞未被破壞，保持了外陰的完整性，且無瘢痕形成，單次治療即可達到治療目的。復發率低，療效確切，無輻射。簡單、安全、有效決定了治療NNEDV超聲波是首選的方法，值得推廣應用。

1 謝幸，茍文麗主編.婦產科學.第8版.北京:人民衛生出版社，2013.241.

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4 鐘沅月，張睿，吳妙芳，等.聚焦超聲和藥物治療外陰皮膚粘膜上皮內非瘤樣病變療效的隨機對照研究.臨床超聲醫學雜志，2012，14:383-387.

5 劉玉娟，周洪貴，曹鴻敏，等.影響聚焦超聲治療外陰非瘤樣病變療效的相關因素研究.川北醫學院學報，2008，23:340-343.

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9 劉玉娟，吳儀佳，袁小莉，等.聚焦超聲治療慢性宮頸炎的臨床研究.中國婦幼健康研究，2006，17:17-19.

10 王智彪.外陰白色病變的超聲治療.實用婦產科雜志，2003，19:6.

11 路蕓，陳勇華，姜海洋，等.高強聚焦超聲治療200例外陰白色病變的臨床療效分析.中華婦幼臨床醫學雜志，2012，8:537-539.

12 劉玨，黃余良，張群峰.聚焦超聲治療外陰白色病變97例療效觀察.海南醫學院學報，2009，15:1252-1254.

R 711.72

A

1002－7386(2015)15－2288－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.15.015

055550 河北省寧晉縣婦幼保健院婦產二科(常江霞、馮素霞);河北省寧晉縣中西醫結合醫院超聲科(董燕)

外陰上皮內非瘤樣病變(nonneoplastic epithelial disorders of vulva，NNEDV)是指女性外陰皮膚和黏膜組織發生色素改變和變性的常見慢性病變［1］。臨床主要癥狀是外陰皮膚色素脫失和頑固性外陰瘙癢，部分患者外陰痛、皸裂、潰瘍、小陰唇粘連、萎縮、陰道口狹窄、性障礙等［2］。以往對該病主要的治療方法有切除病灶、外用藥物、激光、紅外線理療等。但治療效果大不相同，并且容易復發，從而影響了患者的生活質量。近年來，我院采用重慶海扶有限公司生產的(CZF-1)型婦科治療儀治療NNEDV，獲得了良好的臨床效果和經濟效益。它的主要原理是超聲波穿透表皮組織，使能量沉積到組織內預先設定的深度，即產生病變的真皮層內，在能量沉積區發生生物學焦域，毛細血管與神經末梢在通過超聲波的穿透后，發生改變，使該處微血管、神經末梢生長的微環境營養狀況獲得了改善，從而促進微血管的形成，有利于組織的修復、重建，從而使病變的皮膚恢復正常的形態、顏色和功能［3］，以達到治療的目的。近年來，超聲波因治療該病療效明顯、不良反應小等方面而成為臨床焦點。寧晉縣婦幼保健院對在女性病普查過程中被診斷為NNEDV的患者99例，其中包括外陰鱗狀上皮增生、外陰硬化性苔蘚和外陰硬化性苔蘚合并外陰鱗狀上皮增生。自愿要求行聚焦超聲治療的患者進行治療并進行遠期隨訪。報告如下。

2014－11－08)