蔗糖鐵注射液治療腎性貧血療效觀察

杜粉麗 王志娜 侯延平

蔗糖鐵注射液治療腎性貧血療效觀察

杜粉麗 王志娜 侯延平

目的 觀察靜脈補充蔗糖鐵治療腎性貧血的有效性和安全性。方法 選擇行維持性血液透析合并腎性貧血的患者78例，應用蔗糖鐵注射液靜脈補鐵，同時聯合應用促紅細胞生成素(EPO)，治療12周，治療前及治療后4周、8周、12周觀察血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(Hct)、血清鐵蛋白(SF)、轉鐵蛋白飽和度(TSAT)等指標，監測肝功能、血肌酐、C反應蛋白、血壓及藥物相關的不良反應。結果 治療12周后，78例患者的貧血均得到明顯改善，Hb、Hct、SF、TSAT較治療前顯著提高，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 應用靜脈補充蔗糖鐵聯合促紅細胞生成素治療維持性血液透析患者腎性貧血療效確切，安全性高，值得臨床推廣。

蔗糖鐵;促紅細胞生成素;血液透析;腎性貧血

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2012年10月至2014年4月在醫院行維持性血液透析患者78例。納入標準:78例患者均存在慢性腎衰竭尿毒癥期的臨床癥狀，符合腎性貧血疾病的診斷標準;均規律血液透析1個月以上;同時足量應用促紅細胞生成素和口服補鐵，治療時間大于3個月，血紅蛋白未達到目標值;評估體內鐵狀況存在鐵缺乏;檢驗指標:血紅蛋白(Hb)＜90 g/L，紅細胞壓積(Hct)＜25%，轉鐵蛋白飽和度(TSAT)＜20%，血清鐵蛋白(SF)＜100 μg/L，肝功能酶學指標無明顯異常;均同意參加本臨床試驗，并簽署知情同意書。78例患者中，男46例，女32例;年齡18～67歲，平均年齡49歲;基礎腎臟病為慢性腎小球腎炎36例，糖尿病腎病29例，高血壓腎病8例，痛風腎2例，多囊腎3例，行維持性血液透析1～14年，透析2.5～3次/周，4 h/次。近1個月內無急慢性感染病史、輸血史、失血史，除外單糖或二糖鐵復合物過敏、鐵劑超負荷、惡性腫瘤、嚴重肝臟疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 血液透析方案:所有患者規律血液透析1個月以上，每周透析 2.5～3次，4 h/次，血流量 200～280 ml/min，透析液流量500 ml/min，應用Gambro95s或者Fresenius4008B透析機，一次性使用透析器Nipro FB-150G，透析過程中無凝血、失血及溶血。

1.2.2 鐵劑用法:應用蔗糖鐵注射液(商品名衛信康，山西普德藥業有限公司生產)，在血液透析結束前經透析器靜脈壺緩慢注射，注射速度＜20 mg/min，100 mg/5 ml藥液的注射時間＞5 min。第1次使用蔗糖鐵需作過敏試驗。過敏試驗的具體方法:先應用蔗糖鐵 20 mg在血液透析結束前經靜脈壺給藥，觀察15 min后無任何不良反應，再注射剩余劑量，以后每周應用2～3次，100 mg/次，血液透析結束前自靜脈壺注射;總補鐵量(mg)=體重(kg)×［Hb目標值(120)－Hb實際值］g/L×0.33，總劑量達到1 000 mg，療程結束后2周復查血常規和鐵代謝全套指標［7］。若SF＜100 μg/L，或者TSAT＜20%，繼續在血液透析結束前，給予蔗糖鐵100 mg，1次/周，連續應用10次;若SF ＞100 μg/L，或者 TSAT ＞20%，給予維持量，應用蔗糖鐵劑量為每周25～100 mg;治療過程中，當轉鐵蛋白飽和度 ＞50%，血清鐵蛋白 ＞800 μg/L時停止補鐵，恢復到上述數值以下繼續應用鐵劑治療;當鐵狀態達標后，應用鐵劑的劑量和時間間隔應根據患者對鐵劑的反應、鐵狀態、血紅蛋白水平及近期并發癥情況進行調整。

1.2.3 促紅細胞生成素的使用:78例患者均同時應用重組人促紅素(rHuEPO，商品名環爾博，北京四環生物制藥有限公司生產)，每周100～150 U/kg，分1～3次皮下注射或者靜脈注射，血液透析結束前30 min給藥，監測血紅蛋白值每月增加10～20 g/L，應避免血紅蛋白增幅超過20 g/L。血紅蛋白達到目標值(≥110 g/L)后，減量25%;治療12周。

1.3 觀察指標 治療前及治療后4、8、12周檢測患者治療前及治療后 4、8、12 周，Hb、MCV、MCHC、紅細胞壓積(Hct);并檢測鐵指標:血清鐵(SI)、血清鐵蛋白(SF)、血清總鐵結合力(TIBC)、轉鐵蛋白飽和度(TSAT)，以評價體內鐵狀況。監測應用蔗糖鐵治療后C反應蛋白(CRP)、血肌酐(Scr)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、血清白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBil)及血壓情況，以評價靜脈補鐵治療的安全性，同時注意觀察患者生命體征、藥物相關的不良反應，評價其治療效果及藥物的安全性。

1.4 療效評價標準 與基礎值相比，顯效:Hb≥110 g/L，SF≥300 g/L，TSAT≥25%;有效:90 g/L≤Hb＜110 g/L，SF與 TSAT均較基礎值有所增加(＞50%)，但未達到顯效標準;無效:Hb＜90 g/L，SF與TSAT無明顯變化(增加＜50%)。

1.5 統計學分析 應用 SPSS 15.0統計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后貧血檢測水平比較 經過12周的治療，78例患者的貧血均得到明顯改善，Hb、MCV、MCHC和Hct與治療前比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 治療前后鐵狀態水平比較 治療后12周SI、SF、TIBC和TSAT水平與治療前比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表1 治療前后貧血和鐵狀態水平比較n=78，±s

表1 治療前后貧血和鐵狀態水平比較n=78，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05

項目 治療前 治療4周 治療8周 治療12周Hb(g/L) 72±11 80±9 94±9 113±10*MCV(fl) 71±9 74±4 78±6 84±8*MCHC(g/L) 262±30 275±20 280±13 297±24*Hct(%) 22.4 ±2.1 25.4 ±1.9 29.3 ±1.8 35.4 ±3.8*

表2 治療前后鐵狀態檢驗指標變化n=78，±s

表2 治療前后鐵狀態檢驗指標變化n=78，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05

項目 治療前 治療4周 治療8周 治療12周SI(μmol/L) 7.1 ±3.33 7.4 ±2.6 8.2 ±2.1 11.4 ±3.8*SF(μg/L) 129±33 225±34 362±67 566±81*TIBC(μmol/L) 42±4 47± 51±4 55±5*TSAT(%) 18.5 ±2.9 24.3 ±2.0 30.6 ±2.2 37.6 ±4.6*

2.3 治療前后肝、腎功能和CRP水平比較 治療后CRP、Scr、ALT、AST、ALB 和 TBiL 與治療前比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。治療前后血壓無明顯波動，上述指標無明顯變化，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 治療前后肝功能、腎功能、CRP檢驗指標變化 n=78，±s

表3 治療前后肝功能、腎功能、CRP檢驗指標變化 n=78，±s

項目 治療前 治療4周 治療8周 治療12周CRP(mg/L)6.82 ±6.13 7.46 ±5.52 6.63 ±4.81 7.22 ±5.57 Scr(μmol/L) 517.51 ±119.67554.21 ±129.25543.44 ±112.43531.84 ±124.67 ALT(U/L) 21.84 ±9.38 20.26 ±10.34 18.55 ±7.83 21.48 ±8.73 AST(U/L) 20.32 ±7.35 19.64 ±8.23 19.12 ±7.17 20.22 ±8.37 ALB(g/L) 42.31 ±8.54 39.56 ±8.11 41.87 ±7.29 40.61 ±7.84 TBil(μmol/L)9.62 ±3.58 8.28 ±4.79 8.14 ±3.24 7.38 ±4.83

2.4 不良反應 所有78例患者中，3例出現一過性口腔金屬味，可耐受，余無明顯不良反應發生。

3 討論

貧血是慢性腎衰竭、尿毒癥期患者常見的并發癥之一，腎性貧血及缺鐵乏在維持性血液透析的患者中廣泛存在。慢性腎臟病的治療目的之一就是延緩并發癥，緩解腎功能的進一步惡化，而腎性貧血的治療在慢性腎臟病的治療中起到關鍵性的作用［8］。充足的EPO治療可改善貧血，臨床上EPO療效不佳的常見原因是鐵的缺乏，充足的鐵儲備和利用對EPO的最佳療效具有重要意義。及時應用SF、STAT評價患者的鐵狀況，若 SF＜100 μg/ml，為絕對性鐵缺乏，TSAT＜20%，為功能性鐵缺乏，即儲存鐵正常或增加，但鐵利用由于EPO的應用，10周內造血需用鐵600 mg，血透丟失400 mg，為了維持目標HB/Hct水平，應使用合理途徑補充鐵劑，使SF保持在200 mg以上，TSAT保持在20%以上。美國NFK-DOQI指南建議透析患者開始補鐵時可選用口服方式，每日補充鐵元素200 mg，餐前給予。口服鐵劑安全、經濟、方便，但吸收效果不佳，在應用EPO治療的患者中，口服鐵劑不能保證有效的鐵儲存，靜脈鐵劑因直接進入體循環，所以不存在鐵劑吸收不良，可提高生物利用度，有效改善鐵缺乏，是治療鐵缺乏的有效形式。近年來，靜脈補鐵在國內應用較為廣泛，目前的注射鐵劑主要有蔗糖鐵(多糖鐵復合物)、右旋糖酐鐵及葡萄糖酐鐵等，改善缺鐵和貧血的療效相似，在臨床應用中有不同的不良反應。蔗糖鐵因其分子量較小，是目前最安全有效的靜脈鐵劑，該藥不易發生過敏反應及急性鐵中毒，且起效快，給藥1～2 d后SF即上升［9］。靜脈蔗糖鐵改善貧血和缺鐵的療效均優于口服速力菲，起效快，可提高患者的依從性［10］。

需要注意的是，超鐵負荷會引起患者的易感性:鐵蛋白會促進細菌的生長，損傷Th-1細胞功能，對宿主的防御系統造成抑制，因此，進行靜脈補鐵時需要注意對用量進行調整，當鐵蛋白超過800 mg時則停用［11］。鐵劑過多會導致鐵超負荷而沉積在肝臟，脾臟和心臟。此外，鐵超負荷會促進內皮功能失調，心血管疾病和免疫功能失調，這些會導致慢性腎臟病(CKD)和接受MHD的終末期腎臟病(ESRD)患者過早的死亡。有研究認為，靜脈補鐵可改善維持性血液透析患者的貧血，但會增加其微炎癥狀態，微炎癥狀態會使SF值升高，干擾對靜脈補鐵指征的判斷［12］。因此在這些人群中使用靜脈鐵劑時要謹慎，治療前及治療后應監測鐵代謝情況。目前還沒有進行足夠的關于靜脈鐵劑安全性的前瞻性試驗來研究患者的感染率、心血管事件和生存率。此外，因為慢性腎衰竭尿毒癥的不可逆性，針對腎性貧血的抗貧血治療需要伴隨始終，目前，大多數研究，觀察應用靜脈補鐵治療的時間跨度為8～12周，長期應用靜脈鐵劑的遠期安全性還需進一步探討。

本項研究通過觀察維持性血液透析患者應用靜脈補充蔗糖鐵前后的臨床療效，以及用藥后的不良反應，以探討臨床靜脈補鐵的有效性及安全性。本研究顯示，經靜脈補充蔗糖鐵治療腎性貧血，患者血紅蛋白、紅細胞壓積、血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度指標改善明顯，治療中及治療后監測CRP、血肌酐及肝功能酶學指標無明顯異常，僅有3例患者出現一過性口腔金屬味，且均可耐受，不良反應的發生率僅為0.13%，且程度較輕，可明顯提高患者的依從性。靜脈推注蔗糖鐵聯合EPO治療腎性貧血，能較快糾正鐵缺乏，改善貧血，不良反應率低［13］。有研究顯示，蔗糖鐵注射液可以有效改善鐵缺乏，糾正腎性貧血，對慢性腎衰竭行維持性血液透析患者是一種安全、有效的補鐵方式［14］。與本研究結果基本一致，均提示靜脈鐵劑沒有損害肝功能或誘發感染，較為安全。

另外，傳統補充靜脈鐵劑的方式為經0.9%氯化鈉溶液稀釋后靜脈點滴，采用血液透析結束前，應用蔗糖鐵注射液100 mg/5 mg原液，血液透析結束前自透析器靜脈端緩慢靜脈注射，因尿毒癥患者普遍少尿或者無尿，這種方法可以在安全、有效補鐵的同時減少液體入量，減輕容量負荷，患者容易接受，無明顯毒副作用及不良反應［15］。此療法患者依從性好，操作方法簡便，避免穿刺注射引起的疼痛，總體治療費用無增加，療效明顯，為臨床安全有效治療腎性貧血提供了一條新途徑，值得臨床推廣。

綜上所述，腎性貧血是維持性血液透析患者常見的并發癥，是影響患者生命質量的危險因素;治療腎性貧血，應合理使用紅細胞生成素、有效糾正鐵缺乏。經靜脈途徑補蔗糖鐵臨床療效確切，安全性高，值得臨床推廣;臨床應用中應加強貧血指標及鐵狀態的評估，及時調整治療劑量，控制血紅蛋白合理增加及合適的目標值。

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R 556

A

1002－7386(2015)15－2282－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.15.013

項目來源:邢臺市科學技術研究與發展支撐計劃項目(編號:2014ZC137)

054100 河北省沙河市中醫院糖腎科

腎性貧血是指各類腎臟疾病造成促紅細胞生成素的相對或絕對不足導致的貧血，以及尿毒癥患者血漿中的一些毒性物質通過干擾紅細胞的生存和代謝而導致的貧血，是慢性腎臟病發展到終末期時最常見的并發癥之一，在接受維持性血液透析的患者中尤其常見;貧血是影響患者生命質量的危險因素，也是心血管疾病發病率和死亡率增加的主要原因之一。西班牙一項腎性貧血發病率(MAR)前瞻性多中心研究(1 428例)明確貧血是患者存活率和住院率的獨立危險因子［1］。造成腎性貧血的因素有很多，主要原因是缺乏紅細胞生成素(EPO)，慢性失血、紅細胞壽命縮短、營養缺乏、鐵和葉酸不足、感染、甲狀腺功能減退等也是造成腎性貧血的原因［2］。EPO缺乏是腎性貧血的首要原因，而缺鐵是透析患者的第2位原因［3］。應用EPO治療腎性貧血，如果患者存在鐵缺乏，往往很難使血紅蛋白達到預期目標。補充鐵劑可以提高EPO治療腎性貧血的效果［4］。傳統的補鐵方法包括口服、肌內注射和靜脈滴注，口服補鐵因為吸收差，常見惡心、腹痛、腹瀉或者便秘等胃腸道反應明顯，往往療效不佳，或者患者因胃腸道反應不耐受，治療的依從性差;肌內注射可出現局部肌肉壞死，臨床已很少應用。相關臨床實踐表明，應用靜脈補鐵，鐵利用度高，胃腸道反應小，不良反應發生率低［5］，既可增加可利用鐵，也可提高鐵儲存水平，克服了網狀內皮系統對鐵的釋放障礙［6］，吸收好，能較好的改善腎性貧血，效果顯著，安全性高。作者應用蔗糖鐵注射液，在血液透析結束前經靜脈壺直接給藥，治療腎性貧血78例，報告如下。

2015－01－12)