借助信息數據重建臨床護理質量評價指標系統

應 波，李宇洋

護理質量評價是衡量臨床護理質量優劣的重要環節，但一直以來被未能尋找到客觀評價指標而困擾，不得不花費大量的人力與時間進行實地檢查，而評價過程受到評價者自身的管理經驗、業務水平、專業素養、人際關系等諸多因素的影響而造成人為差異，呈現的主觀評價結果往往不容易被認同，公信力不高，可比性不強。護理需要邁向科學、量化的指標數據化的質量促進模式［1］。隨著近年來醫療信息化建設的發展以及護理信息系統的搭建與逐步完善，使得通過客觀指標對臨床護理質量進行評價成為可能。本研究在對北京市某三級甲等醫院將近1年的臨床信息數據應用與挖掘中，逐漸形成了包含多維度的臨床護理質量評價客觀指標，并對常規護理質量評價指標系統進行重建。現分析如下。

1 挖掘評價臨床護理質量的客觀指標

1．1 指標建立 借助移動護理系統、醫囑處理系統（HIS）、實驗室信息系統（LIS）、護理不良事件信息系統、病案統計系統，參考衛生部《醫療三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》《醫院評審評價工作文件匯編》中相關內容，結合護理工作實際情況，整合臨床護理涉及的信息數據，逐步建立了包括6個維度10個臨床護理質量客觀評價指標，見表1。

表1 臨床護理質量客觀評價指標

1．2 指標應用 將10項客觀數據指標應用于每月實際臨床護理質量評價中進行測試，應用6個月以上的指標有7項，見表2。信息系統后臺采集到的數據按照公式計算形成的客觀質量結果用于臨床質量評價，直接影響病區、科室的質量成績、績效結果、團隊獎勵。

表2 信息數據在臨床護理質量評價的應用 %

1．3 指標測評 采用德爾菲法，對表中所列項目作為護理質量客觀指標“能夠反映臨床護理質量，描述準確”進行專家咨詢，認同程度分5檔，從1至5認同程度依次增加。選擇3名專家進行預實驗，并對指標體系的層次結構的合理性及完備性，指標條目的歸類及獨立性、語言表述等做出評定，根據意見反復修改最終形成咨詢問卷。采用的目的抽樣，根據專家入選標準，選取行政部門護理管理專家3人、臨床質量管理專家33人，分布在內科、外科、婦科、急診科、門診、手術室；年齡34．74歲±6．42歲；職稱副高級及以上5．6%，主管護師27．8%；學歷研究生5．6%，本科58．3%。咨詢活動為專家背對背填寫，每輪咨詢有詳細的填寫說明。問卷共發放2輪，運用Excel 2003建立數據庫，使用SPSS16．0軟件進行統計分析，指標認同率95%以上，則不再進行下一輪咨詢。兩輪咨詢問卷回收率均為100%，第2輪每項指標認同度均＞3．0，平均3．96，共識基本形成。

2 護理質量評價指標系統重建

2．1 現場評價和客觀數據評價一體化的評價形式與指標體系初步形成 目前各級各類醫院多采用包含疾病護理、危重癥護理、基礎護理、健康教育、病人安全等維度的臨床護理質量評價指標體系，評價結果多為主觀結果。在此基礎上，借助信息數據得以找尋到適合于評價臨床護理質量的客觀評價指標。隨著客觀數據不斷挖掘與實際應用，以實地檢查、現場訪談為主的現場評價與調取信息數據的客觀評價一體化的臨床護理質量綜合評價指標體系逐漸形成，見表3。

表3 臨床質量評價指標

2．2 重建方式 護理質量評價指標系統重建方式可分為嵌入和權重分配兩種形式。嵌入形式是將客觀評價指標結果加入到原系統相應項目中，延續原有的評價方式與權重關系；權重分配形式是客觀評價指標加入后原有權重關系被打破，客觀評價指標被獨立賦值，實現新的權重框架。前者簡單易行，后者更能突出客觀數據指標的重要性。

3 結果

3．1 應用客觀數據指標對臨床護理質量進行評價具備可行性

3．1．1 數據真實可信 指標的數據來源為執行護理操作時系統記錄的掃碼痕跡，或其他系統中的醫療行為痕跡，以不同時間周期統一從信息系統后臺采集，因而所有數據具備真實性與客觀性。

3．1．2 適用范圍廣泛 目前指標包括標本、輸血、用藥、監測、感染控制、護理病歷6個維度的指標均適用于所有在實際中遇有上述工作內容的病區、科室、醫院，具備較廣泛的適用性。但對于手術室、供應室等部門的質量指標未涉及。

3．1．3 實現實時控制 考慮人力成本因素，在現場評價形式下，夜間、節假日期間的護理質量不論是項目范圍、病區范圍，還是時間范圍都很難如在工作日那樣進行質量管理。然而在信息時代，由于有強大的信息數據庫做后盾，調取不同時間點、時間段數據成為可能，真正實現實時提取、跨時提取，減少了質量評價的時間盲區。

3．1．4 具備可衡量性 由于數據留痕、提取方式一致，計算公式統一，采集時間范圍相同，使得能夠采用同一標尺對質量項目進行評價，數據結果具備可比性，回避了人為因素下不同人員、不同時間、不同衡量標準所造成的差異。與此同時，連續采集數據可對存在的質量問題進行監控，在不同時期、不同科室間進行質量對比［4］，方便干預與促進質量改善，并對改進效果做出持續評價。

3．1．5 質控效率提高 并不是列舉的客觀數據指標在沒有信息系統的情況下都得不到實現，但由于人力有限和臨床實際情況，短時間收集到客觀有效的數據困難大。但在信息支持下，只需輸入關鍵字段或語句進行數據篩選，問題便迎刃而解，大大提高質量控制的工作效率，可操作性強。正如陳臘年［5］提出的信息化應用于質量控制可縮短質控時間，提高準確性與針對性。

3．2 現場實地檢查與客觀指標相結合的質量評價方式互為補充 護理質量評價采用的現場檢查是最常規的評價方式，側重點在于評價某項護理“做的過程質量”，而采用客觀數據指標的評價方式，側重點在于評價某項護理“做與沒做、做的時間”，二者互為補充，缺一不可。正如衛生部《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》給出了百條以上的指標，但對醫院的評價仍配套了六百余款的現場檢查項目，可見單一方式不能完成對質量的全面評價。

4 討論

4．1 臨床護理質量評價指標系統重建將為質量評價注入活力 護理管理者一直以來都希望找到類似醫療質量中平均住院日、住院次均費用、醫院感染發生率、住院病人出院31d內再住院率等“大大小小”的客觀指標，這些指標的建立無一不是以數據為基礎，而護理質量指標的瓶頸在于很難采集到客觀的基礎數據。隨著信息化的發展，借助信息系統找尋護理質量相關的數據資源，為護理質量管理提供思路。

4．2 客觀指標的建立基于較為完善的信息系統 本組指標的數據采集依賴于醫院移動護理信息系統、HIS系統、LIS系統、病案統計系統，其中大部分來源移動護理信息系統，較為完善的移動護理信息系統是評價的重要數據基礎。

4．3 客觀指標的建立需要長期深入的探索與研究一方面，每個質量指標的切入點、衡量標準以及適用性，都需要長期實踐與不斷摸索調整的過程。例如在輸血方面，會依據2014年5月1日起執行的衛計委行業標準增加取血后30min內輸注的質量標準重新調整評價標準［6］；呼吸機相關性肺炎感染、留置導尿管相關泌尿系感染、血管導管相關血流感染的發病率這幾個醫院感染指標盡管美國“全美護理質量指標國家數據庫（NDNQI）”將其納入護理質量范疇［7］，但由于國內醫院普遍有相應職能部門專門管理，更由于造成感染為多因素原因，不單與護士有關，是否作為護理質量指標需要斟酌；壓瘡、非計劃性拔管、用藥錯誤發生率等不良事件指標，未將其納入是考慮會對不良事件自愿上報產生負面影響，且其發生并非護理單一因素造成，盡管國內護理質量評價指標研究中多包含護理不良事件相關內容［1，8－10］。另一方面，對現有數據的準確性、分析質量差異也會造成質量評價結果的差異，這就需要數據采集、分析過程正確性更高、科學性更強，這同樣是值得注意與深入探究的問題。

［1］ 田梅梅，段霞，施雁，等．護理管理專家篩選護理質量關鍵指標的質性研究［J］．護理學雜志，2011，26（10）：12－16．

［2］ 中華人民共和國衛生部醫政司．全國臨床檢驗操作規程［M］．第3版．南京：東南大學出版社，2006：510；744．

［3］ 中華人民共和國衛生部醫療服務監管司．醫院評審評價工作文件匯編［M］．北京：人民衛生出版社，2012：283．

［4］ 陳君英，章雅杰．信息系統促進護理質量持續改進的研究與應用［J］．中華護理雜志，2008，43（2）：151－152．

［5］ 陳臘年．醫院信息化系統在我院護理質量控制中的應用效果分析［J］．護理研究，2011，25（2A）：343－344．

［6］ 中華人民共和國衛生和計劃生育委員會．WS／T433－2013．靜脈治療護理技術操作規程［S］．北京：中國標準出版社，2014：4．

［7］ 郭紅艷，謝紅．美國護理質量評價體系對我國護理質量管理的啟示［J］．中國護理管理，2014，14（5）：459－462．

［8］ 侯小妮，劉華平，劉紹金，等．綜合醫院護理質量評價指標體系初步研究［J］．中國護理管理，2010，10（2）：50－53．

［9］ 趙芹芹，劉華平，孫紅，等．北京地區綜合醫院護理終末質量評價指標體系的初步研究［J］．中國護理管理，2010，10（8）：40－42．

［10］ 陳利芬，成守珍，陳玉英，等．綜合醫院患者安全質量指標的構建［J］．現代臨床護理，2011，10（10）：57－58．