機械性小腸梗阻的腹腔鏡手術時機探討

李慧誠 劉習紅 李文煜 梁曉雯

機械性小腸梗阻是由于機械性因素（如堵塞、壓迫）引起小腸腸腔狹小，腸內容物通過障礙的臨床綜合征。研究發現，早期腹腔鏡手術對于機械性小腸梗阻的診治較傳統的保守治療及開腹手術有診斷早、損傷小、術后并發癥少的優勢[1]。為探討機械性小腸梗阻的腹腔鏡最佳手術時機，本研究對惠州市第一人民醫院2010年1月-2011年12月收治的56例機械性小腸梗阻患者作回顧性研究，根據不同的治療方式的選擇，評估其療效并通過24～36個月的隨訪，探討機械性腸梗阻最佳腹腔鏡手術介入時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2011年12月收治的機械性小腸梗阻患者130例，其中男68例（52.3%），女62例（47.7%）；年齡27～68歲，平均年齡為（42.0±9.5）歲。治療后研究對象均以門診隨診及電話隨訪的方式隨訪24～36個月評估遠期療效。其中，早期施行腹腔鏡手術（ELS）患者58例，延期手術（PS）患者32例及保守治療（ET）患者40例。

1.2 病因分析 所有130例機械性腸梗阻病例資料中，術后腸粘連78例，糞石堵塞23例，腸套疊2例，腸扭轉14例，小腸腫瘤13例。

1.3 方法 ELS組一經診斷明確，保守治療72h無緩解，在患方同意下即行腹腔鏡手術治療：一般選取臍旁作為觀察孔，操作孔根據具體情況選擇位置，若有手術史，需行小切口入腹后明視下置入腹腔鏡，避免造成盲穿致使粘連于腹壁的臟器損傷，其腹腔內操作與傳統手術相同，根據不同病因選擇相應手術方式；PS組包括診斷明確，因拒絕行腹腔鏡手術而改行傳統開腹手術治療的患者或在本次住院期間先行保守治療失敗后行手術治療（手術方法為傳統開腹手術）的患者；ET組入院后先采取禁食、胃腸減壓、抗感染、解痙等保守治療，同時根據患者脫水情況、血氣分析結果進行補液以糾正酸堿平衡紊亂。住院期間保守治療失敗后需手術治療歸入PS組；住院保守治療成功，出院后再次復發而行腹腔鏡手術治療，歸入ELS組。

1.4 觀察指標 （1）病因分析；（2）分析患者一般情況——性別、年齡、ASA評分，檢驗組間可比性；（3）對比ELS和PS兩組患者住院時間、手術時間、術中出血量、住院費用等臨床差異；（4）對比分析三組患者術后并發癥發生率。

1.5 統計學方法 運用SPSS17.0軟件進行數據處理。兩組間比較的計量資料符合正態分布的使用兩樣本t檢驗。多樣本間計數資料比較選用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 三組患者的性別、年齡、ASA等級評分、體重指數、起病時間至就診時間，差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

2.2 ELS、PS手術療效差異 ELS組32例及PS組11例均順利完成手術。ELS較PS有手術時間短、術中出血量少、術后胃腸功能恢復快，差異有統計學意義（P<0.05）；見表2。ELS組平均住院時間（5.5±2.0）天，PS組平均住院時間為（7.5±2.5）天,兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；在總住院醫療費用支出上，ELS組為（9866.5±553.7）元，而PS組為（11651.2±855.6）元，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 ELS、PS及ET組臨床資料比較

表2 ELS、PS手術療效比較（）

表2 ELS、PS手術療效比較（）

組別 例數 手術時間（min） 失血量（ml） 腸功能恢復時間（d）ELS組 58 70.0±12.0 23.5±9.5 2.0±1.2 PS組 32 88.0±13.0 55.5±10.0 3.5±1.4 t值 -11.591 -26.908 -8.205 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 ELS、PS及ET組療效 通過24～36個月隨訪，ELS組患者術后恢復良好，未出現粘連性腸梗阻等并發癥；PS組有2例切口感染，在使用抗生素、傷口護理與換藥等對癥處理后好轉，1例脂肪液化，1例切口疝；經過治療后24個月內ELS未出現梗阻復發，PS出現復發梗阻2例，ET出現梗阻復發的例，均在診斷明確后立即行腹腔鏡手術治療。ELS組較PS組和ET組有優勢（P<0.05）。見表3。

表3 ELS、PS及ET組術后隨訪情況[n（%）]

3 討論

隨著現代科技與醫學的發展，人們醫療意識的提高，微創技術以其時間短、創傷小、術后恢復快、并發癥少等特點逐漸成為臨床上眾多外科疾病的首選。腹腔鏡技術在機械性腸梗阻中既可以早期明確診斷，又可以給予有效的治療[2]。

3.1 腹腔鏡治療機械性腸梗阻的適應證和禁忌證 適應證：腹腔內有足夠的空間形成氣腹并在腹腔鏡下治療，無嚴重基礎疾病導致無法耐受手術者。禁忌證：有嚴重基礎疾病無法耐受手術，腹腔內無法形成足夠空間進行腔鏡下的操作。

3.2 術中注意事項 因腸梗阻患者腸壁水腫明顯，腹腔鏡下操作的器械使用至關重要，鉗夾及牽拉腸管需謹慎小心，避免醫源性腸管損傷。

3.3 手術時機 過去對于機械性腸梗阻，在技術尚不完善時主要先采取保守治療，保守治療無效或癥狀加重再考慮開腹手術，遵循一個“只要病情不加重，只要不出現絞窄性腸梗阻，就可以繼續保守下去”的原則[3]。這個原則是建立在一個利弊衡量的基礎上的。傳統開腹手術隨著腹腔鏡技術的日臻成熟，降低了對腸管的損傷及開腹手術術后粘連等并發癥發生的可能性，減輕了患者的身心負擔，為治療這一疾病帶來了新的生機[4-5]。

腹腔鏡手術組與傳統開腹手術組在腹腔內的操作原理均一致：為確認梗阻點，解除梗阻因素。區別為腹壁切口的大小及位置。因腹腔鏡下操作難度大于傳統開腹，需有大量腹腔鏡手術經驗的醫生進行手術，避免因人為因素造成結果誤差。

有學者認為，機械性腸梗阻入院后腹脹明顯者因手術視野范圍不足，應先采取保守治療，待膨脹的腸管緩解后再行腹腔鏡治療[6]。但本研究發現，初期的保守治療效果并不理想，保守治療的患者經復查腹平片腸管脹氣情況不能緩解，患者預后無明顯改善。筆者認為，機械性腸梗阻是腸梗阻病程的早期階段，給予及時而恰當的處理可降低腸缺血壞死的發生率，減少疾病進展的可能。

本研究結果顯示腹腔鏡手術組較延期手術組手術時間短、術中出血量少、術后胃腸功能恢復快（P<0.05）。較保守治療組并發癥減少，復發率降低（P<0.05）。本研究綜合理論經驗及臨床實驗，得出早期腹腔鏡手術在機械性腸梗阻的早期診斷、治療及預后等方面較傳統的保守治療及開腹探查有明顯優勢。高度懷疑及診斷明確的病例建議行腹腔鏡手術治療，以達到最佳治療效果。

[1]劉國禮.現代微創外科學[M].北京：科學出版社，2003：266-270.

[2]Liauw JJ，Cheah WK.Laparoscopic management of acute small bowel obstruction[J].Asian J Surg，2005，28（1）：185-188.

[3]陳軍，何曉東.腸梗阻手術時機的選擇[J].中國醫刊，2002，37(6)：20.

[4]Tsao KJ,stpeter SD，Valusek PA，et al.Adhesive small bowel obstruction after appendectomy in children：comparison between the laparoscopic and open approach[J].J Pechiatr Surg，2007，42(6)：939-942.

[5]Khaikin M，schneiderevt N，Cera S，et al.Laparoscopic vs open surgery for acute adhesive small bowel obstruction：patients outcome and oosteffectiveness[J].Surg Endosc，2007，21(5)：742-746.

[6]El Dahha AA，Snawkat AM，Bakr AA.Laparoscopic adhesiolysis in acute small bowel obstruction:a preliminary experience[J].JSLS，1999，3(2)：131-135.