腦出血患者微創引流術后應用亞低溫治療的臨床效果分析

趙 軍 高新疆 任傳斌 吳勝波 趙新虎解放軍第十一醫院神經外科 伊寧 835000

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腦出血患者微創引流術后應用亞低溫治療的臨床效果分析

趙 軍 高新疆 任傳斌 吳勝波 趙新虎
解放軍第十一醫院神經外科 伊寧 835000

目的 探討腦出血患者微創引流術后應用亞低溫治療的臨床效果。方法 選擇我院神經外科收治的原發性腦出血患者61例為研究對象，所有患者均接受微創引流術治療。隨機數字表法將所有患者分為觀察組（31例）和對照組（30例），2組均給予術后常規處理，在此基礎上，觀察組術后立即給予亞低溫治療。分別于入院時、術后第3天、第5天、第7天檢測2組血生化指標S-100B、血糖和乳酸，于入院時、術后2周、4周、12周、24周、48周對2組神經功能評分進行測定，對比觀察2組病死率。結果 術后2組S-100B均呈下降趨勢，觀察組術后第3天、第5天和第7天均顯著低于對照組同一時間點（P＜0.05）；術后第3天2組血糖值達到最高，術后第5天開始下降，觀察組術后第5天和第7天均顯著低于對照組同一時間點（P ＜0.05）；術后第3天2組乳酸值達到最高，術后第5天開始下降，觀察組術后第7天顯著低于對照組同一時間點（P＜0.05）；術后2周開始2組神經功能評分均較入院時顯著升高（P＜0.05），且觀察組術后2周、4周、12周、24周和48周神經功能評分均顯著高于對照組同一時間點（P＜0.05）；觀察組死亡7例，對照組死亡6例，2組病死率比較差異無統計學意義（P＝0.559）。結論 腦出血患者微創引流術后應用亞低溫治療可以減輕腦組織的繼發性損傷，起到保護腦組織、促進神經功能恢復的作用，具有重要的臨床意義。

腦出血；微創引流術；亞低溫；神經功能評分

腦出血是非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，是一種高致殘率和高病死率的疾病，也是腦血管病中最嚴重的亞型之一［1］。出血對腦組織的損害主要包括原發性腦損害、繼發性腦損害和顱內壓增高。與內科保守治療相比，微創引流術可以顯著縮短血腫清除時間，改善患者預后，已經在臨床廣泛應用［2］。亞低溫治療在腦缺血和顱腦損傷方面應用較多，對腦保護的作用效果顯著，而腦出血患者微創引流術后應用亞低溫治療的報道較少。本研究對31例腦出血患者微創引流術后應用亞低溫治療，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-10—2013-01我院神經外科收治的原發性腦出血患者61例為研究對象，所有患者均符合原發性腦出血的診斷標準［3］，且經臨床頭部CT確診，均符合以下入選條件：（1）格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分，均接受微創引流術治療；（2）首次發病；（3）排除有凝血功能障礙患者；（4）排除合并有嚴重肝、心、腎功能不全和出現臟器衰竭患者；（5）排除并發休克并尚未糾正患者。61例患者中男34例，女27例；年齡45～74歲，平均（59.16±15.00）歲；出血量31～67mL，平均（45.68±17.78）mL；發病時間6～9h，平均（7.55±1.53）h；GCS評分3～8分，平均（4.51±3.24）分。按隨機數表法將所有患者分為觀察組和對照組，2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較 （xˉ±s）

1.2 微創引流術 根據患者出血腫的部位、出血量的大小、意識狀態、是否合并急性梗阻性腦積水和腦室出血選擇以下四種手術：單側腦室引流術、雙側腦室引流術、腦內血腫置管引流術、腦內血腫引流術+單側腦室引流術。引流后4～6h待患者病情平穩向血腫腔內注入尿激酶溶液（2mL0.9％生理鹽水+尿激酶2萬～4萬U），保留一定時間后開放持續引流，以后每天沖洗1～2次至血腫完全清除后拔管，夾管1 ～4h后開放。

1.3 術后處理 2組均給予術后常規處理，包括止血、控制血壓、抗感染、維持電解質平衡、脫水降顱壓、控制應激性高血糖、抑酸、保護腦細胞、營養支持、積極防治各種并發癥等。在此基礎上，觀察組術后立即給予亞低溫治療，具體為：維持靜注冬眠合劑，采用HGT-200亞低溫治療儀（北京康信同創科技有限公司），12h內使直腸溫度降至35℃，維持在33～ 34℃，亞低溫持續治療時間為36～72h，治療期間檢測體溫、心率、血壓等。采用自然復溫法，平均8h左右恢復到正常體溫，復溫時可適當使用肌松劑和鎮靜劑預防肌顫。

1.4 觀察指標（1）血生化指標：包括S-100B、血糖和乳酸，取空腹靜脈血測定，其中S-100B采用酶聯免疫吸附法測定，試劑盒購自上海盈公實業有限公司；血糖和乳酸均采用O-lympus AU640全自動生化分析儀進行檢測。分別于入院時、術后第3天、術后第5天、術后第7天各檢測1次。（2）神經功能評分：根據歐洲卒中評分量表［4］評定患者神經功能恢復情況，量表由患者在專人指導下填寫，分別于入院時、2周、4周、12周、24周、48周測定1次。（3）預后：統計治療效果和預后，包括并發癥、病死率（1個月內）和死亡原因。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行處理，率的比較用卡方檢驗或Fisher’s精確概率法；計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組不同時間點S-100B、血糖和乳酸比較 術后2組S-100B均呈下降趨勢，觀察組術后第3天、第5天和第7天均顯著低于對照組同一時間點（P＜0.05）；術后第3天2組血糖值達到最高，術后第5天開始下降，觀察組術后第5天和第7天均顯著低于對照組同一時間點（P＜0.05）；術后第3天2組乳酸值達到最高，術后第5d開始下降，觀察組術后第7d顯著低于對照組同一時間點（P＜0.05）。見表2。

表2 2組不同時間點S-100B、血糖和乳酸比較（±s）

表2 2組不同時間點S-100B、血糖和乳酸比較（±s）

注：與對照組同一時間點比較，＊P＜0.05

組別 n 時間 S-100B（μg/L）血糖（mmol/L）乳酸（mmol/L）觀察組 31 入院時7d 1.00±0.40 8.86±0.89 2.08±0.48 2.41±0.49 10.27±1.38 2.90±0.77術后第3d 1.29±0.33＊10.86±1.45 3.23±0.80術后第5d 0.80±0.39＊7.27±0.90＊2.61±0.57術后第7d 0.55±0.42＊6.16±0.78＊1.06±0.29＊對照組 30入院時 2.36±0.51 10.45±1.44 2.86±0.81術后第3d 2.01±0.43 11.11±1.38 3.57±0.93術后第5d 1.51±0.37 10.10±1.04 2.70±0.61術后第

2.2 2組神經功能評分變化比較 術后2周開始2組神經功能評分均較入院時顯著升高（P＜0.05），且觀察組術后2周、4周、12周、24周和48周神經功能評分均顯著高于對照組同一時間點（P＜0.05）。見表3。

表3 2組神經功能評分變化比較（xˉ±s，分）

2.3 2組預后比較 2組均無感染、硬膜外血腫和切口不愈合等并發癥發生，觀察組死亡7例，其中2例死于術后再出血，4例死于呼吸系統并發癥，1例死于多臟器衰竭；對照組死亡6例，其中4例死于術后再出血，2例死于呼吸系統并發癥。2組病死率比較差異無統計學意義（χ2＝0.653，P＝0.559）。

3 討論

腦出血是一種高致殘率和高病死率疾病，其治療和預后一直備受關注。出血對腦組織的損害主要包括因血腫直接壓迫致機械性損傷等原發性腦損害，血腫周圍組織水腫、缺血、缺氧、釋放炎性介質等導致的繼發性損傷和顱內壓增高［56］。與內科保守治療相比，微創引流術可以顯著縮短血腫清除時間，改善患者預后，已經在臨床廣泛應用［2］。亞低溫治療在腦缺血和顱腦損傷方面應用較多，對腦保護的作用效果顯著，其可能機制［7］包括：（1）降低靜脈壓和顱內壓；（2）降低氧耗，減少乳酸在腦組織內堆積；（3）減少鈣離子內流，減輕鈣對神經元的毒性；（4）穩定腦循環，保護血腦屏障，減少腦血管痙攣，減輕腦水腫；（5）調節水鹽代謝，抑制炎性介質分泌，抑制內源性毒素產物對腦細胞的損傷；（6）減少細胞結構蛋白質的破壞，促進腦細胞結構以及功能的恢復。

本文結果發現：（1）術后2組S-100B均呈下降趨勢，觀察組術后第3天、第5天和第7天均顯著低于對照組同一時間點；術后第3天2組血糖值達到最高，術后第5天開始下降，觀察組術后第5天和第7天均顯著低于對照組同一時間點；術后第3天2組乳酸值達到最高，術后第5天開始下降，觀察組術后第7天顯著低于對照組同一時間點。這一結果表明，腦出血患者微創引流術后應用亞低溫治療可以迅速糾正患者高血糖、高乳酸血癥，減輕腦組織的繼發性損傷，對腦組織具有保護作用。S-100B蛋白、血糖及乳酸是三種較具有代表性的血生化指標，其水平變化與神經細胞損傷程度顯著相關，且臨床檢測方便。腦出血患者高血糖和高乳酸血癥產生的機制可能為［8］：腦出血患者機體存在腦水腫和應激反應，造成交感腎上腺髓質系統興奮，生長激素、兒茶酚胺釋放增加，胰高血糖素釋放增加，胰島素分泌受抑制，引起機體高血糖；腦出血患者腦組織缺血缺氧，葡萄糖三羧酸循環受到抑制，激活無氧酵解途徑，造成血清乳酸升高。研究認為［9］，與無高血糖患者相比，有高血糖急性缺血性腦卒中患者預后更差，這可能是因為腦出血后高血糖和高乳酸血癥會加重細胞內酸中毒，細胞外谷氨酸積累增加，促使腦水腫形成，加重腦損害，因此降低急性期血糖水平能夠顯著改善患者的預后。S-100B蛋白是神經膠質的標記蛋白，主要分布在中樞神經系統的膠質細胞中，正常情況S-100B蛋白不能通過血腦屏障，因此S-100B蛋白在正常人血清中含量極低。腦出血患者中樞神經系統細胞損傷，血腦屏障被破壞，S-100B可以通過破壞的血腦屏障進入血液，因此腦出血患者血中S-100B升高，且S-100B越高，表明神經系統損傷越嚴重［10］。（2）術后2周開始2組神經功能評分均較入院時顯著升高，且觀察組術后2周、4周、12周、24周和48周神經功能評分均顯著高于對照組同一時間點；觀察組死亡7例，對照組死亡6例，2組病死率比較差異無統計學意義。這一結果表明，腦出血患者微創引流術后應用亞低溫治療具有良好的神經保護作用，可以促進神經功能恢復，但并不能降低病死率，原因可能是亞低溫治療可以抑制機體免疫機制，破壞內環境穩定，增加患者泌尿系、肺部等感染的風險，一定程度上會增加致死率。

總之，本研究發現腦出血患者微創引流術后應用亞低溫治療可以迅速糾正患者高血糖、高乳酸血癥，減輕腦組織的繼發性損傷，起到保護腦組織、促進神經功能恢復的作用，具有重要的臨床意義。

［1］Tang XN，Liu L，Koike MA，et al.Mild hypothermia reduces tissue plasminogen activator-related hemorrhage and blood brain barrier disruption after experimental stroke［J］.Ther Hypothermia Temp Manag，2013，3（2）：74-83.

［2］文鐵，尹暢.高血壓腦出血的微創引流術與內科保守治療的療效比較［J］.中國全科醫學，2008，11（13）：1 149-1 150.

［3］中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1995，29（6）：379-380.

［4］Hantson L，De Weerdt W，De Keyser J，et al.The European-Stroke Scale［J］.Stroke，1994，25（11）：2 215-2 219.

［5］王冠，郭家奎，李冰等 .亞低溫對腦出血患者立體定向引流術后顱內壓及神經保護的作用［J］.天津醫藥，2013，41（4）：310-312.

［6］王冠，郭家奎，王增良，等.亞低溫對腦出血立體定向引流術后患者S-100B、血糖、乳酸及神經功能的影響［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2013，12（1）：52-55.

［7］Masaoka H.Cerebral blood flow and metabolismduringmild hypothermia in patients with severe traumatic brain injury［J］.J Med Dent Sci，2010，57（2）：133-138.

［8］Clark ME，Payton JE，Pittiglio LI.Acuteischemic stroke and hyperglycemia［J］.Crit Care Nurs Q，2014，37（2）：182-187.

［9］Chiu CD，Chen CC，Shen CC，et al.Hyperglycemiaexacerbates intracerebral？hemorrhagevia the downregulation of aquaporin-4：temporal assessment with magnetic resonance imaging ［J］.Stroke，2013，44（6）：1 682-1 689.

［10］Stroick M，Fatar M，Ragoschke-Schumm A，et al.ProteinS-100B--aprognostic marker for cerebral damage［J］.Curr Med Chem，2006，13（25）：3 053-3 0560.

（收稿2014-09-17）

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1673-5110（2015）21-0089-02