影響顱腦損傷后腦疝并失血性休克患者預(yù)后的相關(guān)因素分析

董 磊中國葛洲壩集團中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 宜昌 443002

影響顱腦損傷后腦疝并失血性休克患者預(yù)后的相關(guān)因素分析

董 磊
中國葛洲壩集團中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 宜昌 443002

目的 分析影響顱腦損傷后腦疝合并失血性休克患者預(yù)后的相關(guān)因素，為提高顱腦損傷的救治策略提供臨床依據(jù)。方法 收集我院2012-07-2014-07收治的顱腦損傷患者的臨床資料。將患者年齡、性別、GCS評分、腦疝、合并傷、并發(fā)癥、收縮壓、血糖、血鈉等列為臨床觀測指標。采用GOS分級標準，將Ⅰ～Ⅱ級的患者視為預(yù)后不良組，Ⅲ～Ⅳ級的患者視為預(yù)后良好組。結(jié)果 158例顱腦損傷患者腦疝合并失血性休克預(yù)后不良93例，占58.86％；預(yù)后良好65例，占41.14％。影響預(yù)后的顯著相關(guān)因素為血糖、血鈉、并發(fā)癥、腦疝，休克、年齡、GCS評分、收縮壓。結(jié)論 血糖、血鈉、并發(fā)癥、腦疝，休克、年齡、GCS評分、收縮壓對顱腦損傷腦疝、合并失血性休克患者的預(yù)后有顯著影響。根據(jù)這些相關(guān)因素，開展早期救治策略是降低患者病死率，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

顱腦損傷；腦疝；失血性休克；預(yù)后；相關(guān)因素

顱腦損傷是臨床上常見的嚴重創(chuàng)傷之一，易導(dǎo)致多發(fā)傷患者早期死亡［1］。顱腦損傷患者通常合并多部位損傷，其中合并腦疝的重型顱腦損傷病死率較高，對伴失血性休克的臨床救治難度很大。分析重型顱腦損傷患者的預(yù)后相關(guān)因素有助于提高搶救成功率，降低病死率和致殘率。選取我院2012-07-2014-07收治的158例顱腦損傷后腦疝合并失血性休克患者的臨床資料，對患者預(yù)后的相關(guān)因素進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取患者158例，入選標準：符合國內(nèi)顱腦損傷診斷標準［2］，昏迷時間＞6h，GCS評分＜8分；頭顱CT檢查明確存在顱腦損傷；首診于我院治療，保存有所需的全部資料。其中男112例，女46例，年齡12～65歲，平均（34.4±3.2）歲；合并肝損傷33例，脾損傷（35例），肺挫傷26例和骨損傷47例。腦疝分級［3］：Ⅰ級90例，Ⅱ級42例，Ⅲ級26例；休克分級［4］：Ⅰ級63例，Ⅱ級46例，Ⅲ級20例，Ⅳ級29例。

1.2 方法

1.2.1 觀測指標：性別、年齡，GCS評分、血糖、血鈉、治療方式、收縮壓、合并傷、并發(fā)癥、出院時GOS分級等。

1.2.2 判斷標準：本組患者的治療效果依據(jù)GOS預(yù)后評分可分為Ⅰ～Ⅴ個等級［5］：其中死亡為Ⅰ級，植物生存為Ⅱ級，重度殘疾為Ⅲ級，輕度殘疾為Ⅳ級，恢復(fù)良好為Ⅴ級。GOSⅠ～Ⅱ級者為預(yù)后不良組，Ⅲ～Ⅴ級者為預(yù)后良好組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，使用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的率用χ2檢驗，各變量使用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 性別、年齡、腦疝、休克、合并傷、并發(fā)癥、治療方式、收縮壓、GCS評分、血糖、血鈉在預(yù)后良好組和預(yù)后不良組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2。

2.2 多因素Logistic回歸分析 對選出的與顱腦損傷預(yù)后相關(guān)的因子進行多元逐步Logistic回歸分析，年齡、并發(fā)癥、腦疝、休克、收縮壓、血糖、血鈉、GCS評分與顱腦損傷預(yù)后顯著相關(guān)，見表3。

3 討論

顱腦外傷后顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)壓增高不均勻會造成腦組織急性位移，發(fā)生腦疝，同時反射性升高血壓、減慢心率，特別是腦疝合并失血性休克時病情更為兇險，臨床診斷更困難，如不及時給予診斷和治療會加重休克癥狀，甚至導(dǎo)致患者死亡。

腦疝是預(yù)測重型顱腦損傷患者預(yù)后的一個重要指標。本次研究顯示，腦疝等級是影響患者治療效果和預(yù)后的關(guān)鍵性因素。國內(nèi)學(xué)者通過比較顱腦損傷后不同等級腦疝患者的治療效果和預(yù)后情況，指出腦疝等級越輕，患者接受治療后的效果越明顯，預(yù)后越好［6］，與本研究報道一致。對于顱腦損傷后腦疝合并失血性休克的患者，通常是先行抗休克治療，再行腦疝治療，但抗休克治療時間過長會錯過腦疝手術(shù)的最佳時機，因此選擇好治療時機，對治療患者和改善預(yù)后尤為關(guān)鍵。文獻［7］報道，標準大骨瓣減壓術(shù)能夠有效地促進腦疝患者術(shù)后恢復(fù)，改善神經(jīng)功能和精神狀態(tài)，緩解應(yīng)激狀態(tài)，具有積極的臨床價值。

休克是影響顱腦損傷患者預(yù)后的重要因素，創(chuàng)傷后腦疝合并失血性休克，是臨床最為棘手的急癥難題之一。失血性休克時出現(xiàn)血壓下降，低血壓狀態(tài)大腦血流灌注劇降，影響腦能量代謝，缺血缺氧條件下，無氧酵解造成細胞內(nèi)pH值下降，引起細胞壞死。同時由于顱內(nèi)壓高，進一步減少腦血流量，加重腦缺血缺氧。本研究顯示，收縮壓低與患者預(yù)后顯著相關(guān)。既往文獻［8］報道，低血壓是預(yù)測顱腦損傷患者預(yù)后的一個獨立指標，指出收縮壓低于90mmHg與患者預(yù)后顯著相關(guān)。腦疝合并失血性休克的救治率的關(guān)鍵點在于，密切動態(tài)觀察病情并作出迅速的反應(yīng)，盡早控制持續(xù)性出血，同時在全面把握患者病情和深入的分析的基礎(chǔ)上盡早解除腦疝。

顱腦損傷最常見的表現(xiàn)為高鈉和低鈉血癥，低鈉易糾正，高鈉血癥難于控制。文獻［9］報道，血鈉與患者預(yù)后強相關(guān)，高血鈉導(dǎo)致病死率升高，血鈉＞175mmol/L，患者全部死亡。本文顯示，血鈉與患者預(yù)后強相關(guān)，血鈉越高，出院時GOS分級越低，預(yù)后越差。顱腦損傷后復(fù)雜的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機制和抗休克補液導(dǎo)致高鈉血癥，此時血液滲透壓增高，腦細胞內(nèi)失水，進一步加重腦細胞損害，影響腦功能的預(yù)后。

顱腦損傷后血糖多升高，損傷程度越重，血糖升高越明顯，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天后可逐漸降至正常范圍。創(chuàng)傷后引起的應(yīng)激性血糖升高機制尚存在多種可能機制，但血糖升高的持續(xù)時間及程度不僅反映大腦的損傷程度，而且進一步加重大腦神經(jīng)元損害，影響患者的治療和預(yù)后。既往研究指出，顱腦損傷患者入院時血糖≥11.1mmol/L是提示預(yù)后不良的一個客觀指標［10］，因此，臨床上常把血糖作為評估顱腦損傷嚴重程度和治療預(yù)后的重要指標。本研究發(fā)現(xiàn)，入院時血糖越高，GOS預(yù)后分級越低，預(yù)后越差，血糖與出院時GOS預(yù)后分級呈負相關(guān)，因此不主張輸入過多葡萄糖溶液。

GCS評分為直接評估傷后意識障礙的一種臨床工具，能客觀全面地反映腦干和大腦皮質(zhì)的損傷程度，是判斷顱腦損傷患者治療預(yù)后的可靠指標。國內(nèi)文獻報［11］道，GCS評分越低，提示預(yù)后不良。本研究158例顱腦損傷患者中，入院時GCS評分3～5分62例，預(yù)后不良42例，6～8分96例，預(yù)后不良51例，2組間預(yù)后不良率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與上述研究一致。

本研究進行相關(guān)分析時發(fā)現(xiàn)，性別、年齡與顱腦損傷預(yù)后顯著相關(guān)。既往研究指出，女性顱腦損傷后，內(nèi)源性女性激素具有減輕氧化反應(yīng)、穩(wěn)定細胞膜等保護性作用，對阻止顱腦損傷后進展性腦出血起了一定作用［12］。本研究顯示，男性患者預(yù)后較女性差。老年人伴隨器官不同程度退行性改變，抵抗能力下降，代償能力減退，同時易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，許多研究表明年齡是一個顱腦損傷預(yù)后的較好指標［13］。

本研究回顧性分析顯示，血糖、血鈉、并發(fā)癥、腦疝，休克、年齡、GCS評分、收縮壓對顱腦損傷后腦疝合并失血性休克患者的預(yù)后有顯著影響。根據(jù)這些相關(guān)因素，開展早期救治策略是降低患者病死率，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

表1 2組患者預(yù)后單因素分析

表2 顱腦損傷預(yù)后單因素分析（xˉ±s）

表3 顱腦損傷預(yù)后多因素Logistic回歸分析

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（收稿2014-10-30）

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A

1673-5110（2015）21-0034-02