中藥濕熱敷提高慢性腎衰患者動靜脈內瘺成熟質量的臨床研究

應靈妹 魯科達 于 偉 曹俊敏 楊曉春

（浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江杭州310006）

中藥濕熱敷提高慢性腎衰患者動靜脈內瘺成熟質量的臨床研究

應靈妹 魯科達 于 偉 曹俊敏 楊曉春

（浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江杭州310006）

目的：觀察中藥濕熱敷對動靜脈內瘺成熟質量的影響。方法：選取腎內科終末期腎病并且行動靜脈內瘺的患者60例，隨機分成治療組和對照組，各30例。對照組予以西醫常規治療，治療組在西醫常規治療基礎上加用中藥濕熱敷。觀察造瘺術后第1、11、30天吻合口及以上血管的血流量、頭靜脈內徑，測定活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板等指標；觀察2組患者術后30d內內瘺閉塞的發生率。結果：治療30d后，治療組吻合口及以上血管的血流量、頭靜脈內徑均顯著高于對照組（P＜0.05），血APTT明顯高于對照組（P＜0.05），血小板明顯低于對照組（P＜0.01）；術后30d內內瘺閉塞的發生率，治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。結論：西醫基礎治療加用中藥濕敷能改善患者高凝狀態，促進動靜脈內瘺成熟，提高內瘺質量，減少內瘺失敗發生率。

慢性腎衰 動靜脈內瘺 中藥復方 外敷 中西醫結合療法 凝血活酶時間 血小板

資料顯示，我國每年有100萬尿毒癥患者出現，終末期腎病患者大多無法進行腎移植手術，需血液透析治療。對于這些患者來說，建立長期良好的血液透析血管徑路至關重要。自1966年Brescia等發明了自體動靜脈內瘺（AVF）以來[1]，因其安全性好、血流豐富、使用壽命長、對病人生活影響小等優點成為血液透析血管徑路的常規術式，到目前為止，尚沒有更理想的方法可以取代它。中藥濕熱敷療法具有軟堅散結、活血通絡、消炎止痛等作用，運用于造瘺術后可達到疏通血管、促使內瘺早期成熟的功效。本臨床研究觀察中藥濕熱敷對動靜脈內瘺成熟質量的影響，并與運用常規療法處理的患者進行比較，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院60例終末期腎病住院行自體動靜脈造瘺的患者，隨機分成治療組和對照組。治療組30例:男19例，女11例；年齡24～65歲，平均年齡（51.65±12.25）歲；病程9個月～7年，平均病程（4.86±2.36）年。對照組30例:男17例，女13例；年齡23～65歲，平均年齡（50.25±12.28）歲；病程6個月～8年，平均病程（5.16±2.16）年。2組患者年齡、性別、病程以及開始治療前的各項指標等均無顯著性差異，具有可比性。最終60例患者均完成本次研究。

1.2 入選標準 符合終末期腎病診斷標準的患者，腎小球濾過率（GFR）＜15mL/（min·1.73m2）；外周動脈血壓＞100/60mmHg；手術者為同一人，手術均以橈動脈-頭靜脈（AVF）端-側吻合內瘺成型術；術前檢查頭靜脈充盈情況、橈動脈搏動情況、ALLEN試驗、DOPPLER檢查均正常；已簽署知情同意書。

1.3 排除標準 術前檢查橈動脈內徑≤2.3mm，頭靜脈內徑≤2.5mm；65歲以上患者；妊娠、哺乳期患者；合并心、腦、肝等大臟器功能衰竭不能耐受治療者；糖尿病患者。

1.4 剔除和脫落病例標準 未按規定治療，無法判斷療效者；資料不全者；治療過程中發生意外事件而不能堅持治療者；不配合治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 術后口服氯比格雷75mg/次，1次/d，連續7d。規范的術后護理:術后第一天開始毫米波（TDP）照射，每次60min，每日2次，連續10d。術后宣教:指導患者內瘺側前臂抬高至心臟水平，教會患者自行監測內瘺血管雜音和上肢漸進運動的方式；禁止內瘺側手臂測血壓和輸液；內瘺側手臂著衣須寬松。

2.2 治療組 在對照組治療、護理的基礎上增加中藥濕熱敷。將丹參20g、紅花15g、當歸15g、大黃9g、冰片6g、干姜5g，濃煎成水提液100mL。術后第1天開始，用3M 6cm×7cm透明敷貼覆蓋手術縫合口，保持局部干燥；將中藥液置恒溫箱加溫至60℃取出，用5層厚紗布浸濕藥液，將多余水分擰去，以紗布不滴水為宜，覆蓋在內瘺口上2cm的前臂，外蓋一層保鮮薄膜和適量毛毯保溫，每次60min，每日2次，連續治療10d。在濕熱敷過程中觀察局部及全身情況，患者若有不適立即停用。

3 療效觀察

3.1 觀察指標和方法 動靜脈內瘺的主要功能是為血液透析提供充足的血液，滿足透析治療的需要，內瘺狹窄或栓塞是影響血流量的主要并發癥。本研究選擇在術前1天、術后第11、30天用彩色超聲測定吻合口及以上血管的血流量、頭靜脈內徑；手術后第1、11、30天測定血活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板指標觀察高凝狀態；內瘺成熟后觀察首次血透過程中血流量；觀察術后30d內內瘺閉塞的發生率。

3.2 統計學方法 統計分析采用SPSS11.7統計學軟件進行處理。各組計數資料以率或構成比表示，采用卡方檢驗，各組計量資料以（±s）表示，組間比較用成組t檢驗，組內比較用配對t檢驗，P＜0.05即認為所檢驗的差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 2組患者手術前與手術后近期、遠期頭靜脈血流量、頭靜脈內徑比較 見表1、表2。手術前2組患者頭靜脈血流量、頭靜脈內徑無顯著性差異（P＞0.05）。隨著術后時間的延長，頭靜脈血流量、頭靜脈內徑也相應增加。術后第11天，2組患者頭靜脈血流量、頭靜脈內徑無顯著性差異（P＞0.05）；術后第30天，治療組患者頭靜脈血流量、頭靜脈內徑顯著大于對照組（P＜0.05）。

表1 治療組與對照組手術前后頭靜脈血流量比較±s）mL/min

表1 治療組與對照組手術前后頭靜脈血流量比較±s）mL/min

注：與對照組比較，**P＜0.01。

組別 例數 手術前 術后第11天 術后第30天治療組 30 40.20±2.02 51.57±2.54 65.07±2.52**對照組 30 40.13±2.16 50.97±2.66 61.37±2.66

表2 治療組與對照組手術前后頭靜脈內徑比較（±s） mm

表2 治療組與對照組手術前后頭靜脈內徑比較（±s） mm

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數 手術前 術后第11天 術后第30天治療組 30 2.98±0.28 5.01±0.21 6.39±0.21*對照組 30 2.99±0.27 4.95±0.27 6.24±0.29

3.3.2 2組患者手術后第1、11、30天血APTT、血小板指標比較 見表3、表4。術后第1天、第11天2組患者血APTT、血小板指標無顯著性差異（P＞0.05）；術后第30天治療組患者血APTT明顯高于對照組（P＜0.05），血小板含量明顯低于對照組（P＜0.01）。

表3 治療組與對照組術后各時段血APTT比較（±s）

表3 治療組與對照組術后各時段血APTT比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數 術后第1天 術后11天 術后第30天治療組對照組30 30 25.73±2.32 25.60±2.13 27.13±2.98 29.87±2.52*26.60±2.12 27.60±2.13

表4 治療組與對照組術后各時段血小板含量比較（±s） ×109/mL

表4 治療組與對照組術后各時段血小板含量比較（±s） ×109/mL

注：與對照組比較，**P＜0.01

組別 例數 術后第1天 術后第11天 術后第30天治療組對照組30 30 222.43±31.17 221.77±33.15 208.57±26.54 172.33±12.23**211.97±33.16 181.67±13.92

3.3.3 2組患者術后30d內內瘺閉塞發生率比較手術后30天內，治療組內瘺無一例發生閉塞，對照組發生內瘺閉塞6例，組間比較有顯著性差異（P＜0.05）。

4 討論

動靜脈內瘺是終末期腎病的首選血管通路，其術后并發癥以內瘺血管狹窄最常見，是造成內瘺栓塞，最終失功的主要原因。血栓形成的早期原因與術中吻合時動靜脈對位不良、血管扭曲成角、術后未及時應用抗凝藥或應用劑量不足和患者脫水、低血壓、低血容量等有關，特別是術中血管內膜損傷和患者血液高凝狀態血流速度緩慢對血管徑路血栓形成的發生有著重要意義。陳昕麗等[2]報道256例標準動靜脈內瘺手術患者有21例（8.20%）術后1～3天內血管雜音消失，彩超檢查顯示吻合口及頭靜脈血栓形成。陳峰等[3]認為使用活血化瘀的中藥熏洗治療，可大大縮短動靜脈內瘺成熟的時間，提高動靜脈內瘺的血流量。但其研究觀察對象是現臨床較少使用的AVF端-端吻合術后患者，方法也易致手術切口感染危險等缺點。

中醫學認為，尿毒癥患者素有濕毒內蘊，濕濁內阻，久病多瘀，加之內瘺手術，脈絡損傷，血行改道，氣血運行不暢。動靜脈內瘺術后血栓形成的發生機理是氣血瘀滯，熱毒凝滯于血脈，使局部脈絡氣血運行不暢，屬中醫“脈痹“”惡脈”等范圍，治療應以清濕熱、化瘀血、散結止痛為主。中藥濕熱敷療法的作用機制是藥力與熱力聯合發揮作用，利用物理熱量與中藥結合產生大量的中藥離子作用于皮膚上，使腕部毛細血管擴張，血流加速，有利于炎癥的消散和吸收，與中藥熏洗治療相比，藥力作用時間持久。方中紅花主要效應物質紅花黃素存在于紅花的水溶性提取部位，能擴張血管，增加血流，保護血管內皮細胞，抑制血小板聚集，抑制凝血酶系統，激活抗凝及纖溶酶系統從而抑制血栓形成[4]；大黃性寒，有通瘀導滯、抗菌消炎、止痛止血等作用[5]；丹參味苦，性微寒，具有活血祛瘀、涼血消癰、止痛等功能[6]；冰片、干姜作為藥引，可增強滲透力，促進皮膚吸收，使局部組織內藥物濃度升高，發揮更大作用。諸中藥加熱力的協同作用可軟堅散結、活血通絡、消炎止痛從而達到疏通血管，促使內瘺早期成熟的功效。

內瘺建立后至少需4周才能達到成熟水平，本研究在內瘺成熟前第11天和成熟期第30天檢測血管血流量、頭靜脈內徑及血APTT，以對患者進行療效評價。APTT延長提示內源性凝血系統的凝血因子存在數量或質量的異常，或血中存在抗凝物質；APTT縮短提示內源性凝血系統活化，血液高凝狀態。動靜脈內瘺術后，瘺口內徑隨時間呈動態變化逐漸增加趨勢，而瘺口面積與血流量之間呈正相關關系，從而導致血流動力學緩慢發生變化。術后第11天內瘺尚未成熟，各項觀察指標雖有差異，但差異無統計學意義。術后30天內瘺趨于成熟，各項觀察指標差異明顯，呈現統計學意義。本研究結果表明中藥濕熱敷能促進內瘺成熟，提高內瘺質量，減少內瘺失敗發生率，其機制可能與其能改善患者高凝狀態有關。此方法簡便易行且又經濟實惠，值得臨床進一步推廣。中藥濕熱敷的作用機制尚不完全明確，將組織大樣本臨床研究進一步加以證實，并通過動物實驗探索該法對血管內皮的干預機制。同時，我們也要堅持隨訪工作，以觀察患者遠期是否存在臨床結局的差異。

[1] Brescia A，Cimino MJ.Chronic hemodialysis using venipuncture and surgically created arteriovenousfistula. New Eng J Med，1996，275：1089

[2] 陳昕麗，于明忠.標準動靜脈內瘺術早期吻合口血栓形成原因分析.華北煤炭醫院學報，2007，9（6）：815

[3] 陳峰，李亞清，孔雪琴.中藥熏洗對內瘺成熟的促進應用.遼寧中醫雜志，2007，34（11）：1572

[4] 陳文梅，金鳴，吳偉，等.紅花黃色素抑制血小板激活因子介導的血小板活化作用的研究.中國藥學雜志，2000，35（11）：741

[5] 李娟，李堅.大黃藥理作用研究及臨床應用概況.實用醫藥雜志，2006，23（9）：1132

[6] 趙焱.丹參藥理作用的研究進展.內蒙古中醫藥，2008（6）：53

R692.505

A

1672-397X（2015）07-0037-03

應靈妹（1966—），女，本科學歷，主任護師，研究方向：靜脈通道管理，護理管理。shengzhongylm@126.com

2015-02-11

編輯：吳 寧

浙江省中醫藥管理局資助項目（2009CB013）