超聲引導下針刀經皮穿刺抽吸灌洗術治療鈣化性岡上肌腱炎11例臨床觀察

馮 瑩袁 濱孫魯寧

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210029；2.江蘇省中醫院，江蘇南京210029）指導：周臨東

超聲引導下針刀經皮穿刺抽吸灌洗術治療鈣化性岡上肌腱炎11例臨床觀察

馮 瑩1袁 濱2孫魯寧2

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210029；2.江蘇省中醫院，江蘇南京210029）指導：周臨東

目的：觀察超聲引導下運用針刀經皮穿刺抽吸灌洗術對鈣化性岡上肌腱炎的臨床療效。方法：對有癥狀的11例鈣化性岡上肌腱炎患者進行高頻超聲檢查，并在超聲引導下運用針刀經皮穿刺對鈣化病灶進行搗碎、抽吸、灌洗治療，于術后第3天、第1周、第2周、第1個月、第3個月、第6個月進行隨訪記錄，通過視覺模擬法VAS評分、美國加州大學評價系統UCLA評分及Constant評分評估術前、術后疼痛緩解程度、功能改善情況和影像學變化。結果：經治療后患肩疼痛程度、活動度及X線或超聲影像學表現明顯改善。結論：超聲對鈣化肌腱組織分辨率高，聲像特征明顯，能夠為鈣化性岡上肌腱炎提供客觀、準確的診斷依據；在其引導下運用針刀經皮穿刺抽吸灌洗治療鈣化性岡上肌腱炎安全、準確、創傷小、療效好。

鈣化性岡上肌腱炎 超聲引導 針刀經皮穿刺抽吸灌洗術 中西醫結合療法 VAS評分 UCLA評分Constant評分

本研究對12例鈣化性岡上肌腱炎患者結合肌骨超聲診斷技術，運用朱漢章7號針刀經皮穿刺抽吸灌洗術進行治療，效果較好，介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年2月～2014年2月期間確診的鈣化性岡上肌腱炎12例，其中男性2例，女性10例；發病年齡46～76歲，平均年齡56歲；左肩2例，右肩10例；急性發作7例，病程多在1周內，5例慢性起病，病程為數月至數年不等。

1.2 納入標準 （1）符合鈣化性岡上肌腱炎診斷標準:肩關節疼痛及繼發肩關節活動度下降，可有明顯壓痛點；X線檢查及B超檢查證實鈣化病灶存在[1]。（2）年齡在18～65歲之間，性別不限。（3）知情同意，志愿受試。

1.3 排除標準 （1）合并其他肩關節疾病，如肩袖損傷、凍結肩、肱二頭肌長頭肌腱炎等；（2）有嚴重的原發性心、肝、肺、腎、血液或影響其生存的嚴重疾病等；（3）妊娠期、哺乳期婦女；（4）由于智力或行為障礙不能給予充分知情同意者；（5）有酒精、藥物濫用病史者；（6）過敏體質，對金屬過敏者；（7）正在參加其他藥物臨床試驗的患者。

2 治療方法

2.1 術前準備 簽署有創治療知情同意書，告知患者相關風險及并發癥，詳細解釋注意事項，應用視覺模擬法（VAS）、美國加州大學評價系統（UCLA）和Constant評分方法進行術前評分。

2.2 初步超聲探查 采用PHILIPS IU-22-2型超聲診斷儀，超聲探頭頻率25～35Hz，進行縱向及橫向檢查，尋找鈣化灶，并仔細檢查病灶大小、回聲和周圍肌腱的聲像學表現，注意與健側對照。

2.3 局麻及定位 囑患者取坐位，用5%碘伏棉球常規皮膚消毒、鋪無菌巾，予1%利多卡因注射液皮下局部麻醉，超聲探頭予水合氯醛擦洗后放置充足的耦合劑，以無菌橡皮手術手套包裹后行肩關節岡上肌腱鈣化灶準確定位，尋找適合的穿刺進針點并做標記。

2.4 穿刺，抽吸，灌洗 將朱漢章7號針刀沿岡上肌縱軸平行刺入，接近鈣化灶，觸及堅韌物質，局部反復穿刺，在病灶內搗碎沉積的鈣鹽，直至超聲顯示原有強回聲團塊分散，一般持續5～8min，用無菌注射用生理鹽水5～10mL沖洗，用20mL或50mL注射器開始反復抽吸，盡可能抽出乳白色混濁糊狀鈣化物。刺破鈣化灶周圍包膜，反復灌洗、抽吸，直至B超顯示鈣化灶回聲變低或消失，或抽出液體澄清清晰。

2.5 局部封閉 予1%利多卡因1mL+生理鹽水1mL+復方倍他米松2mL混懸液肩峰下封閉治療，最后美敷9cm×10cm覆蓋穿刺點。整個過程約20～30min。3日后可近水。

2.6 術畢處理 予美洛昔康7.5mg口服，每日1次；地奧司明片1.0g口服，每日2次；頭孢克肟100mg口服，每日2次。囑患者肩頸腕托帶或三角巾懸吊患肢3d，麻醉恢復后即開始主動活動肘、腕及手部；1～2d后，在耐受范圍內行外展、外旋、內收、內旋活動度訓練，逐漸增加角度。

2.7 隨訪 治療前以及治療后第3天、第1周、第2周、第1個月、第3個月、第6個月進行隨訪觀察，記錄癥狀緩解情況和超聲圖像變化，應用VAS評分、UCLA評分和Constant評分方法對比治療前后肩關節疼痛、功能、活動度的變化。

3 療效觀察

3.1 療效標準 臨床痊愈:治療1月以內患側肩關節疼痛減輕，活動度增加，6月以內癥狀體征消失；有效:治療6月以內患側肩關節疼痛減輕，活動度增加，但仍有部分癥狀殘留，不影響患者生活及休息；無效:治療6月以內患側肩關節疼痛及活動度無好轉或病情加重。

3.2 統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行統計分析，應用配對t檢驗和非參數檢驗統計方法，P＜0.05為有統計學意義。

3.3 治療結果 1例隨訪失聯。其余11例中，臨床痊愈7例，占63.64%；有效3例，占27.27%；無效1例，占9.09%。總有效率90.91%。治療期間無不良事件發生。術后6個月患者肩關節疼痛及活動度的變化見表1，隨訪期間VAS評分、UCLA評分及Constant評分的進展趨勢見圖1。

表1 11例患者治療前后的各項評分結果（±s）

表1 11例患者治療前后的各項評分結果（±s）

注：*與術前比較，P＜0.001。

2.36±2.16*27.00±5.59*術后1周 0.91±1.87*27.72±5.24*73.45±17.22*術后2周 0.91±1.87*29.18±4.94*77.27±14.70*術后1月 0.36±0.81*31.18±4.58*78.45±13.90*術后3月 0.45±0.82*32.18±4.62*80.18±10.85*術后6月 0.18±0.60*33.73±4.22*83.73±10.18*VAS評分 UCLA評分術后3d 70.64±16.80*時間術前Constant評分9.91±0.30 8.18±3.4029.00±22.48

圖1 11例患者隨訪期間VAS評分、UCLA評分及Constant評分趨勢

4 討論

肩袖鈣化性肌腱炎（RCCT）是運動醫學領域較為常見的疾病，隨著肌肉骨骼超聲檢查在骨科的應用日益增多，對其診斷也更為方便。RCCT以岡上肌腱多見，是引起肩關節疼痛和僵直的常見原因。鈣化性岡上肌腱炎多發于30～50歲的運動人群，有臨床研究表明，糖尿病、甲狀腺疾病等慢性病患者是鈣化性岡上肌腱炎的多發人群。此病女性較男性多見（約為4∶1），右側肩關節較左側多發（約為6∶1）。目前國內關于這方面的文獻報道不多。

RCCT病變為鈣鹽（其實質為碳酸鹽、磷灰石結晶）在肩袖和肱二頭肌腱內沉積，最常受累的肌腱為岡上肌腱。肩袖鈣化性肌腱炎根據鈣化和吸收的情況，分為鈣化前期、鈣化期、鈣化后期，而通常鈣化后期為鈣化的吸收期，這段時期疼痛加劇，患者多于此期前來就診。目前，其發病機制還不是十分明確。Uhthoff等[2]認為這種病理過程是由低氧情況所致，Bear、Painter早在1907年提出肩疼痛癥的病因與鈣鹽沉積有關，并報道了鈣化斑塊手術摘除的臨床效果[3]。Wrede，Elmgle在1912年從手術中觀察鈣鹽主要沉積于岡上肌腱內，而滑液囊內少見，并認為鈣鹽沉積是岡上肌腱變性的結果[3]。Codman[4]1934年發現在岡上肌腱肱骨大結節止點1cm內存在乏血管區，被認為是造成岡上肌腱變性甚至撕裂的主要解剖學原因。在應力集中、反復使用及慢性勞損或輕微外傷的作用下最易引起變性和退行性等改變，繼而發生局部鈣鹽代謝異常而導致鈣鹽沉積。

治療鈣化性岡上肌腱炎的方法有很多種，包括口服非甾體類抗炎藥、物理治療、局部注射皮質類固醇藥物封閉治療、體外沖擊波療法、醋酸電離子透入療法和外科手術治療等，其治療效果國內外文獻報道效果不一，尚未有證據顯示某種方法具有明顯優勢。

超聲引導下運用針刀經皮穿刺抽吸灌洗技術對于鈣化性岡上肌腱炎具有明顯的臨床療效，吸去鈣鹽沉積物或將較大的鈣化灶破碎后引入肩峰下滑囊以利于吸收[5]，患者疼痛癥狀明顯緩解。此方法具有穿刺準確、創傷小、能全程動態監測整個操作過程等優勢。高頻超聲可以從多角度、多切面觀察，清晰地顯示岡上肌腱以及周圍組織的較細微結構，對鈣化發生的時期、大小、位置與病變程度進行初步判斷，在其引導下，動態檢測肌腱運動狀態下的形態學信息，保證穿刺始終在病變局部，不會損傷到周圍其他組織結構，能夠有效減少術后肩袖損傷或肌腱粘連可能。同時，也可以準確地監測到抽吸后殘留的鈣化灶情況，通過掃查肌腱的回聲情況，結合臨床客觀判斷治療效果，幫助臨床醫生提供準確的導引。此外，超聲屬于無創檢查，對操作者和患者來說無放射學損害，這是其他影像學檢查不能比擬的。

通過完成整個研究的11例患者，我們也總結了一些操作經驗:首先，刀頭進入鈣化病灶時，盡量避免立即抽吸沉積的鈣鹽，這樣容易造成針頭被堵塞，應當先用注射器推入少量液體穿透滲入鈣化灶，再松開活塞，讓壓力推動鈣化物質返流到注射器底部。之所以選擇朱漢章7號針刀，是因為其與以往的針刀不同，經過改良設計，連接注射器，便于抽吸與注射操作。第二，關于體位，醫生大多采取坐位，但注意要把手臂放置于內旋位，手置于患者背后，這樣的體位便于穿刺時針頭進入鈣化灶下方，有利于操作。

筆者的研究也存在局限性。鈣化性岡上肌腱炎是一種自限性的過程，在此治療及隨訪期間，有可能存在自然病程的因素。再者，由于時間緊迫，我們的隨訪時間尚短，搜集的樣本量較少，最好能對大量患者（60例以上）維持長期（1～3年）的臨床隨訪，并且追蹤患者術后的X線及B超的影像學改變，更能反映治療方法是否長期有效。另外，筆者確認超聲組織分辨率高，聲像特征明顯，能夠為鈣化性肌腱炎提供客觀的診斷依據。超聲引導下運用針刀經皮穿刺抽吸灌洗技術對于鈣化性岡上肌腱炎的治療安全、準確、創傷小、療效好，臨床需進一步拓展和研究。

[1] 姜春巖，馮華.使用骨科運動損傷臨床診斷.北京：人民軍醫出版社，2010：191

[2] Uhthoff HK，Loehr J，Calific W.Tendinopathy of the rotator cuff pathogenesis diagnosis， and management. Am Orthop Surg，1997（5）：183

[3] 朱家安，蔣業清，胡一宙，等.超聲引導下針刺治療鈣化性岡上肌腱炎的長期療效觀察.上海醫學影像，2008（4）：286

[4] Codman EA.The shoulder.1st ed：Boston：Todd，1934：98

[5] 朱家安，胡兵，翟偉濤，等.超聲引導下治療鈣化性岡上肌腱炎的初步研究.中華超聲影像學雜志，2005（8）：604

R686.05

A

1672-397X（2015）02-0059-03

馮瑩（1989-），女，碩士研究生，中醫骨傷科學專業，研究方向為運動醫學。

袁濱，yuanbin629@hotmail.com

2014-08-14

編輯：華 由 王沁凱

江蘇省中醫院2013年度院級課題（Y13003）