丁澤民切開掛線療法治療高位復雜性肛瘺臨證經驗探析

王業皇王可為

（1.南京市中醫院，江蘇南京210001；2.南京中醫藥大學，江蘇南京210029）

丁澤民切開掛線療法治療高位復雜性肛瘺臨證經驗探析

王業皇1王可為2

（1.南京市中醫院，江蘇南京210001；2.南京中醫藥大學，江蘇南京210029）

編者按：2014年，南京市中醫院“丁氏痔科醫術”入選第四批國家級非物質文化遺產代表性項目名錄(擴展)。作為丁氏痔科第八代傳承人的丁澤民教授，在精研先輩經驗的基礎上予以創新和發展，他創建的全國中醫肛腸醫療中心，引領我國中醫肛腸學科的發展，在亞太地區也處于領先地位。2014年7月，丁老不幸因病逝世。悼念之余，本刊特約丁澤民名老中醫藥專家傳承工作室撰寫“丁澤民教授臨證經驗探析”系列文章，初擬分肛瘺、痔病、便秘、肛門直腸痛、腸道炎性疾病等數篇，希望以此將丁老學術經驗更好地傳承與發揚。

丁澤民（1919-2014），江蘇江都人，丁氏痔科第八代傳人，從事中醫臨床、科研、教學70余載，為全國第一批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、江蘇省名中醫，被中華中醫藥學會授予“國醫楷模”稱號。他創建了我國第一個中醫肛腸學會并任首任會長18年，創建了我國第一個全國中醫肛腸醫療中心——南京市中醫院肛腸科。他提出“功能為先”的現代中醫肛腸疾病重要診療理論，創立了分段齒形結扎療法、定向分段掛線法、切開掛線縫合曠置術等術式，研制了30多種專科制劑，臨床療效顯著。主編或參編多本肛腸病學、中醫外科學著作，主持開展了衛生部及省市級課題數十項，其中13項成果獲獎。

高位復雜性肛瘺的治療難點是如何處理肛門功能保護與徹底治愈之間的矛盾。丁氏掛線療法是丁老在繼承傳統中醫掛線療法的基礎上，根據高位復雜性肛瘺瘺管走行、位置深度、空腔范圍、有無內口、肛直環纖維化程度等，從切口設計、掛線管理、緊線時機等方面著手，制定不同的掛線治療方法，包括中位掛線法、虛掛線法和切開曠置法等，做到既注重徹底清除病灶又重視保護肛門精細功能。同時，丁老研發的中藥外用制劑也廣泛應用于肛瘺急性期及肛瘺術后創面的處理。丁氏掛線療法與外用自制制劑聯合，共同運用于高位復雜性肛瘺的治療中，獲得很好的治療效果。

高位復雜性肛瘺 丁氏掛線療法 中藥復方 名醫經驗

肛瘺是肛腸科常見的疾病之一，其主要病因是細菌感染，細菌侵犯肛隱窩及肛門腺體，導致腺體感染化膿后自行潰破或經膿腫切開引流術后形成感染性瘺管，這種感染性瘺管因感染源的持續存在一般很難自行愈合，局部腫痛流膿，反復發作，嚴重影響患者的生活質量[1]。高位復雜性肛瘺是最難治療的一種肛瘺，因瘺管穿過外括約肌深部以上，術中若直接將瘺管完全切開，因括約肌一次性被完全切斷，導致肛門失禁；若不切開，內口區域病灶組織得不到處理，肛瘺無法徹底治愈。切開掛線術是目前治療高位復雜性肛瘺最有效也是最常用的方式，此術式早在明代徐春甫《古今醫統大全》中就有記載:“上用草探一孔，引線系腸外，墜鉛錘懸取速效……以藥生肌，百治百中。”該術是目前治療高位復雜性肛瘺主流的手術方案，可做到較為徹底地處理內口感染區病灶，避免一次性切開括約肌所致的完全性肛門失禁，但也存在患者緊線時痛苦較大、術后肛門精細功能可能有影響等缺陷。

丁澤民教授在繼承傳統掛線療法的基礎上，通過長期臨床實踐，不斷發展創新，形成了有自己特色的丁氏掛線療法。所謂丁氏掛線療法，并不是指某一種特定不變的掛線方法，而是根據高位復雜性肛瘺的個性化特點所制定的不同的掛線治療方法。丁老發現，傳統的掛線療法雖不會導致完全性的肛門失禁，但對肛門精細的感覺和舒縮功能還是有著較大的損害，同時在慢性勒割的過程中患者疼痛劇烈，甚至難以忍受。為此，丁老通過不斷的臨床實踐，形成了有著自己特色的掛線療法，即根據不同的瘺管走行、位置深度、空腔范圍、有無內口等特點，采用不同的掛線方法。

1 丁氏掛線療法

1.1 中位掛線法 若有外口者，用探針從外口探入，沿探針走向作放射狀切口，切開外口及瘺管主管的一部分，切至肛直環，搔刮管壁硬結組織并清除腐爛組織，肛直環以下的管道擴創引流，切口間應留有皮橋；若無外口者，可在皮膚紅腫最明顯處作切口，切開至肛直環。如有支管，一并予以切除。對肛直環上方殘余瘺管及竇腔，予以搔刮沖洗，清創至創面新鮮無硬結組織為止。此時在肛竇部作人造內口，使得內口在主瘺管同一垂直方向上，從人造內口引入橡皮筋，術中不緊線。術后每日2次換藥，換藥時可用0.9%氯化鈉注射液及0.5%甲硝唑溶液沖洗創面，直至沖洗液澄清為止，然后用敷料包扎。術后視創面生長情況，待創面肉芽生長至掛線部位時予以緊線，直至掛線脫落。術后若創面分泌物較多可視情況輔用藻酸鈣敷料。[2]84

此法適用于高位肛瘺沒有明確內口，瘺管較細，盲端部死腔較小，且盲端部硬結組織相對較少，創面較為新鮮者。這種方法避免了傳統方法在瘺管頂端掛線勒割大量括約肌而導致肛門功能的損害。術后主張采用二期掛線法，因早期處于炎性活躍期，組織脆性較大，取掛線的引流及異物刺激作用，待創面生長變淺與掛線部位組織相適應起到固定作用時再緊線，完成慢性切割作用，則更能有效保護括約肌功能。

1.2 虛掛線法 若有外口者，用探針從外口處探入（若無外口者，可在皮膚紅腫最明顯處作切口），切開外口及瘺管主管道低位部分，搔刮清除硬結腐肉組織。若有支管，則沿支管走向，于其相對應的肛緣作一小切口對口引流，并搔刮清除硬結腐肉組織。用探針探查，若有明顯內口，則于內口處將探針引出，掛皮筋（單股）或絲線，不緊線，僅起引流作用；若無明顯內口，則于肛竇部作一人造內口，掛皮筋（單股）或絲線，不緊線，僅起引流作用。對于肛直環以上的瘺管，予以搔刮沖洗，盲端曠置。術后每日2次換藥，碘伏棉球擦拭創面后，用敷料包扎。術后視創面生長情況，待創面肉芽生長至掛線部位時，抽去皮筋或絲線。[2]85

此法適用于高位肛瘺沒有明確內口，而瘺管位置較深且狹長而采取人工造口者，或瘺管清創徹底，引流通暢者。利用掛線的引流作用，可以使分泌物順線引出，并可以利用線的異物刺激作用，促進創面肉芽生長，從而達到治療的目的。國外學者將其稱之為“泄液線（seton）”。這就是丁氏掛線療法采用虛掛法的理論依據。

1.3 切開曠置法 若有外口者用探針從外口處探入（若無外口的患者，可在皮膚紅腫最明顯處作切口），切開瘺管直至瘺管頂端，由于肛直環已纖維化，可以切斷部分肛直環。切開部分主管道，并將其曠置。對于有明顯內口的患者，應對內口處作徹底清創搔刮。仔細探查有無支管，如有支管，應沿支管走向在其對應的肛緣作切口對口引流，必要時可與主管道間掛浮線，同時應對支管予以搔刮。適當修剪創面，使得創面無張力，最好創面成內窄外寬型，并使深部傷口的外部面積是深部面積的2倍左右。術后每日2次換藥，換藥時可用0.9%氯化鈉注射液及0.5%甲硝唑溶液沖洗創面，直至沖洗液澄清為止，然后用敷料包扎。[2]86

此法適用于瘺管空腔范圍較大，清創徹底，肛直環較硬（纖維化），內口位于肛竇處，切口引流通暢者。用切開曠置法治療高位復雜性肛瘺，因部分肛瘺患者病程較長，肛直環已纖維化，切開部分肛直環不會引起完全性肛門失禁，且痛苦相對減輕，同時亦能獲得較好的療效。術中非常注重切口設計與減張，因丁老認為治療高位復雜性肛瘺原則有三:（1）準確探查并正確處理內口，清除感染源頭；（2）切口不應有張力，要做到引流通暢；（3）最大限度保護肛門功能。丁老主張切口應外口大，內口小，有弧度，這樣有利于創面引流通暢，且因縱向創面愈合速度往往慢于橫向創面愈合速度，這樣就留有充足的空間給創面基底部肉芽生長。無張力的切口能保證引流通暢，并且能保證有良好的血供給予肉芽組織較好的生長條件，更避免了創面的日后蜷曲生長及創面的橋形愈合。而張力主要依靠術者的手感，修剪脂肪組織及“瘢痕結締組織”，至松弛的創面，對創面周圍的皮緣可適當修剪為帶鋸齒狀[3]，一方面減張，另一方面避免周圍健康組織生長過快致外部卷曲而再次進行創面修剪給患者造成痛苦，并可防止切口粘連及分泌物潴留。

1.4 綜合手術方法 切開掛線部分縫合法:對馬蹄形肛瘺可采用主管道切開掛線，兩側瘺管切除縫合；對高位單純性肛瘺，外口距肛門較遠者，可采用齒線以下部分縫合，齒線以上則采取掛線治療。保留皮島，開窗掛線法:對瘺管位置高，且距肛門較遠、較深的瘺管，在炎癥比較明顯，縫合難以一期愈合的情況下，對肛外較長之瘺管可采用間斷切開，保留皮島的辦法，這樣既能達到引流通暢之目的，又可減少肛管缺損的弊端，而對外括約肌深層以上的瘺管則采取開窗掛線法。瘺管清創，一期縫合加雙套管沖洗引流法:對瘺管深而有空腔，且不與腸腔相通者，則可采用清創后一期縫合，加雙套管引流的方法[4]。

2 術后緊線時機的把握

高位復雜性肛瘺掛線后，傳統掛線療法認為應當術中開始緊線，直至術后皮筋脫落。但現代研究和臨床實踐發現，這樣雖然不會導致完全性的肛門失禁，但由于緊線過早，創面缺乏生長填充的“材料”，仍會造成肛門缺損，引起不完全性的肛門失禁。丁老曾在門診接診過一些肛瘺掛線術后肛門不完全失禁的患者，究其原因，可能為術后緊線過早過快導致肛門缺損，從而影響肛門功能。所以運用丁氏掛線療法治療高位復雜性肛瘺的時候，術中不緊線，等到術后創面肉芽組織生長到接近掛線的時候，采用緊線或抽線的方法，這樣創面生長的材料充實，即使緊線，也不會對肛門功能造成太大的影響。同時在緊線的時候，丁老認為應當遵循“少量多次”的原則，并盡量使掛線呈單向切割，防止粘連或缺損[5]。

3 掛線材料的延伸

傳統掛線療法在掛線材料的選擇上早期以絲線為主，后逐步以橡皮筋為主。丁老對此仍不滿足，他提出臨床可以藥線結合，如掛線時可以在皮筋外部涂以復方珠黃散，既可以起到引流的作用，同時亦可祛腐生肌，促進創面生長。不僅如此，丁老還有一個大膽的設想，隨著現代科學技術的發展，一定會出現一種新型材料的掛線用線，能完全代替引流物又能單向、緩慢、持續、均勻地切割肌肉組織。

4 丁老研發的中藥制劑在肛瘺治療中的使用

4.1 急性發作時 烏蘞莓膏。組成:烏蘞莓、凡士林。用法:將藥物局部外敷于患處。烏蘞莓清熱、解毒、消腫。主要用于瘺管性膿腫尚未成膿或膿少時。

4.2 術后創面處理

4.2.1 消腫洗劑 組成:大黃、佛耳草、赤芍、蒼術、澤蘭、澤瀉、樸硝、川烏（制）、草烏（制）、五倍子。用法:將上述中藥煎水熏洗患處。本方用赤芍、大黃、澤蘭、澤瀉、佛耳草活血、清熱利濕；蒼術、樸硝、五倍子燥濕收斂；制川、草烏消腫止痛。全方共奏清熱燥濕、活血止痛的功效。

4.2.2 止癢洗劑 組成:苦楝皮、馬齒莧、魚腥草、龍膽草、白蘞、地膚子、豨薟草、樸硝、枯礬、蛇床子。用法:上述中藥煎水熏洗患處。方中苦楝皮、馬齒莧、魚腥草、龍膽草、白蘞、地膚子、豨薟草清熱利濕止癢；樸硝、枯礬、蛇床子燥濕收斂。全方共奏清熱、利濕、止癢的功效。

4.2.3 復方珠黃散 組成:龍骨、煅石膏、海螵蛸、珍珠粉、血竭、爐甘石、青黛、琥珀、制乳沒、輕粉、川貝母。用法:創面洗凈后將適量藥粉撒于創面。方中龍骨、煅石膏、海螵蛸、川貝母、珍珠粉、爐甘石、輕粉燥濕收斂生肌；血竭、琥珀、青黛、制乳沒活血生肌。全方共奏去腐、活血、生肌的功效。

5 輔以內治

肛瘺的治療以手術為主，唯有手術才能達到根治的目的，但丁老臨床也常輔以中藥內服。丁老認為，肛瘺根本病機是濕毒蘊結于魄門，久羈不散，故不管是肛瘺急性發作期還是恢復期均可配合清熱利濕解毒中藥內服，常用方如萆薢滲濕湯、五味消毒飲等，常用藥物如:銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、野菊花、薏苡仁、黃柏、萆薢、澤瀉、茯苓、滑石等。丁老又常在此基礎上加活血藥以活血止痛消腫，如:皂角刺、當歸尾、桃仁、赤芍等；加祛風藥以祛風滲濕助利濕毒，如:秦艽、防風等；若患者久病正氣不足則適當加以補益氣血扶正之藥以扶助正氣祛邪外出，如:黃芪、黨參、白術、當歸等。服藥期間均宜飲食清淡，忌食辛辣刺激油膩之物。手術后常給予患者丁老自制制劑抗炎合劑口服，每次20mL，每日2次。抗炎合劑由金銀花、牡丹皮、大青葉、生甘草、赤芍、連翹、紫花地丁、蒲公英、皂角刺等組成，方中金銀花、牡丹皮、大青葉、紫花地丁、連翹、蒲公英、生甘草清熱解毒，赤芍、皂角刺活血消腫，全方共奏清熱解毒、促排膿之效。

6 病案舉隅

張某，男，55歲。2006年6月19日初診。

肛周膿腫切排術后伴肛旁周反復流膿水2個月。患者2個月前因肛周膿腫在如皋市中醫院行肛周膿腫切開排膿術，術后傷口一直未愈合，反復流膿水，時有肛周腫痛，大便正常，日行1次，無膿血，質不干。肛門局部望診:肛門外觀不平整，截石位7點肛旁見一長約4cm傷口未愈合，肉芽新鮮，有膿性分泌物溢出。肛門指診:肛管后側黏膜下壓痛明顯，肛直環較硬。直腸腔內B超示:復雜性肛瘺；MRI示:肛瘺術后改變，復雜性肛瘺，后側及右側明顯。舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦滑。診斷為肛瘺，證屬濕熱下注，治擬清熱利濕解毒。患者肛瘺源頭未清，感染灶尚存，僅靠保守治療，恐難奏效，非拔根塞源，清創引流不能治愈。內服方:

銀花12g，連翹12g，蒲公英12g，黃柏10g，防風10g，秦艽5g，澤瀉10g，皂角刺6g，當歸尾6g，生甘草6g。水煎服，日1劑。

手術方法:鞍麻成功后取右側臥位，常規消毒鋪單。探查見截石位7點有一手術切口未愈合，指診肛直環較硬。于截石位6～7點作一放射狀梭形切口，長約4cm，切開皮膚及皮下組織，探查見一空腔位于直腸后間隙，引出膿性分泌物約5mL。打開空腔，切除其中腐肉及硬結組織。繼續探查，見空腔向截石位5點及截石位9點方向延伸，在彎鉗引導下切開空腔管壁，搔括腐肉組織，直腸后間隙空腔搔括后曠置，深約6cm。用探針從截石位6點齒線內口處探入，從直腸后間隙探出，掛單股皮筋不緊線。修剪切口使引流通暢，見右側引流欠佳，于截石位9點肛旁2cm作一橢圓形切口，使該切口與后正中切口相通，對口引流。包扎敷料，術畢。便后予消腫洗劑坐浴，復方珠黃散換藥。

2006年7月5日復診:患者創面愈合良好，傷口表面覆蓋一層腐肉組織，予以刮匙搔刮創面直至暴露出新鮮肉芽組織，使傷口引流通暢。觀察創面肉芽組織已生長至接近掛線處，予以橡皮筋緊線處理，約緊線1cm，以患者耐受為度。

后患者每15日來復診1次，觀察患者創面新鮮程度、橡皮筋勒割松緊程度等，適當予以搔刮腐肉及緊線處理。術后3個月，患者創面完全愈合，肛門功能正常。

按:患者肛周膿腫切排術后，濕毒未清，蘊結于魄門，久羈不散，經久不愈，發為肛瘺。本案中手術與中藥湯劑口服聯合，共達拔根塞源之效。方中銀花、連翹、蒲公英、黃柏、生甘草清熱解毒消腫，防風、秦艽、澤瀉祛風滲濕，皂刺、當歸尾活血消腫止痛，全方共奏清熱解毒利濕之效。手術采用內口中位掛線瘺管頂端曠置法，從內口處中位掛線，處理了感染的源頭，掛線又起到了充分引流的作用。術中在切口旁做對口引流，保證了傷口沒有張力，使得引流通暢。術后待傷口肉芽充填后再緊線，避免了頂端掛線大量勒割括約肌造成的肛門功能的損害。術后換藥聯合使用消腫洗劑及復方珠黃散，能清熱解毒消腫、燥濕收斂生肌肉，促進傷口愈合。

高位復雜性肛瘺術后創面屬于二期愈合創面，因局部解剖生理因素，創面時刻受到感染，創面的修復過程中易生“腐”。這里的“腐”存在于術后創面修復的整個過程，不僅包括感染壞死的膿腐組織，也包括增生、水腫、壞死及生長緩慢的病理性肉芽組織以及創面周圍過早上皮化的上皮組織。肛瘺術后早期膿腐壞死組織較多，甚至影響引流，應祛腐提膿；中期肉芽組織水腫突出創面，應祛腐平胬；后期創面日久不愈，新肉久不生，皆應祛腐生肌。腐去則新自生，創面有序生長，可提高肛瘺手術的成功率。

7 結語

高位復雜性肛瘺的治療難點是如何處理保護肛門功能與徹底治愈之間的矛盾。丁老在繼承傳統中醫掛線療法的基礎上，根據高位復雜性肛瘺的瘺管走形、位置深度、空腔范圍、有無內口、肛直環纖維化程度等，從切口設計、掛線管理、緊線時機等方面著手，制定不同的掛線治療方法，做到既注重徹底清除病灶又重視保護肛門精細功能。丁氏掛線療法真正做到了拔根塞源，護肛溫存，臨床上對高位復雜性肛瘺療效確切。目前臨床上對于丁氏掛線療法仍在進一步探索創新，力爭研制出一種能集定向切割、載藥、單向負壓引流于一體的新型掛線材料，可以使掛線單向、緩慢、持續、均勻切割肌肉組織，同時掛線材料載有鎮痛藥成分，可以減輕術后緊線帶來的疼痛感，負壓引流又可以加強分泌物的向外引流排泄，從而促進創面的生長。

[1] Dhoore A，Penninckx F.The pathology of complex fistulain-ano.Acta Chir Belg，2000，100（3）：111

[2] 王業皇.丁澤民學術思想與臨證經驗研究.南京：東南大學出版社，2007

[3] 金黑鷹，章蓓.肛瘺診治新視野.上海：第二軍醫大學出版社，2010：5

[4] 王業皇.丁澤民肛腸病治法特點初探.南京中醫學院學報，1993，9（4）：23

[5] 丁義江.丁氏肛腸病學.北京：人民衛生出版社，2006：275

編輯：吳 寧

R266.05

A

1672-397X（2015）02-0001-04

王業皇（1956-），男，教授，主任醫師，碩士研究生導師，丁澤民名老中醫藥專家傳承工作室傳承人，從事結直腸外科疾病中醫診療研究。

王可為，碩士研究生。kowi1231@sina. com

2014-12-23