急性腦出血并發癥的預見性護理

駱彩云

(福建省南平市第一醫院普內科 353100)

為了提高危重病人的搶救成功率，我科實施預見性的護理程序，對可能出現的癥狀及并發癥盡早采取措施，實行有計劃地超前護理，減少了并發癥的發生，促進了患者轉歸和早日康復。現將腦出血急性期預見性護理的研究進展綜述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2008年10月至2010年1月我科收治的腦出血患者61例，隨機分為預見性護理干預組31例，其中男24例，女12例，年齡33-80歲，平均62.5歲。對照組30例其中男23例;女9例，均經頭顱CT或MRI檢查證實為腦出血。兩組患者一般資料及治療方法比較，差異無顯著意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法二組患者均接受常規神經內科治療，包括解除腦水腫、脫水降顱壓，營養神經，改善腦血循環治療并給予翻身、拍背、口腔護理等各種生活護理。干預組在常規治療護理基礎上實施預見性護理措施。

1.3 統計方法 采用x2和t檢驗進行比較，p＜0.05，為差異有顯著意義。

2 結果(見表1)

表1 兩組發生并發癥的比較 例(%)

3 預見性護理干預措施

3.1 入院前準備 病室清潔、舒適、安全、溫濕度適宜，并備20%甘露醇、呋塞米、吸痰器、開口器、舌鉗等床頭搶救藥品及物品。

3.2 評估患者 根據病人的意識、生命體征、肢體活動、皮膚、大小便等方面作出病情的初步評估，列出患者現存及潛在的護理問題，擬定護理計劃及預見性護理程序，采取相應的護理措施。常見護理問題包括(1)肢體活動障礙;(2)語言溝通障礙;(3)焦慮;(4)有發生褥瘡的危險;(5)有誤吸的危險;(6)清理呼吸道無效;(7)舒適的改變:頭痛;(8)潛在并發癥～腦疝;(9)潛在并發癥～上消化道出血;(10)潛在并發癥～肺部感染;(11)潛在并發癥～中樞性高熱;(12)便秘;(13)大小便失禁。

3.3 肢體活動障礙腦出血病人急性期應置于抗痙攣體位，進行肢體按摩和各關節被動運動，促血液循環，防止肌肉萎縮和關節畸形，預防深靜脈血栓形成;病情穩定1周后，開展床上主動運動，包括手的訓練和起坐訓練，活動量和時間應本著循序漸進適度原則;恢復期以自理能力訓練為主。

3.4 語言溝通障礙存在語言或吞咽困難的患者，應教給照顧者對患者進行語言及吞咽功能訓練的技巧。鼓勵病人多說多練，從字開始，到詞、到句。

3.5 焦慮腦出血患者發病突然，病情嚴重，常伴有不同程度的肢體癱瘓，清醒患者容易產生焦慮、恐懼、悲觀絕望等不良情緒，導致消極、不配合治療護理等行為甚至出現自殺意外。

3.6 有發生褥瘡的危險護理措施:皮膚護理采用整床海綿墊，保持床單位清潔、干燥、平整、無渣屑，骨突部位每日用50%紅花紫草酒精按摩2次，并涂滑石粉，每2h翻身一次，翻身后用小塊海綿墊于患者腰下和骨突部位，以免發生局部組織受壓。出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。本組61例患者采用以上措施均未發生褥瘡，效果良好。

3.7 有誤吸的危險急性期患者應絕對臥床休息，頭偏向健側，抬高頭部15°～20°，并及時清除口鼻腔分泌物，防止誤吸;

3.8 潛在并發癥～腦疝嚴密監測生命體征，瞳孔和意識狀態的變化，隨著意識障礙進行性加重，通過與病人交談和對疼痛的刺激，能判斷意識情況劇烈頭痛。

3.9 潛在并發癥～上消化道出血 與應激性潰瘍有關。消化道出血是腦出血常見并發癥，多發生于腦出血后5～7天，甚至更長時間。清醒和無吞咽困難者給流質或半流質飲食，昏迷者禁食24～48h，按醫囑靜脈補液，3天不能進食者給鼻飼，在插入鼻飼管后應先抽胃液觀察有無出血，如出血量多則繼續禁食，出血量少可給流質，第1天可給60～80ml，分4次注入胃內，同時可注入止血藥，第2天給150～200ml，分5次給予，第3天后給400～700ml，分5次注入，這樣可逐步增加胃張力，減少胃出血，調節胃液的pH值，并可為患者提供營養物質.密切監測血壓和脈搏，觀察血壓的動態變化，必要時記錄出入水量。

3.10 潛在并發癥～肺部感染與長期臥床不能進行有效地咳嗽有關。未感染時，除給予抗生素預防外，應避免受涼，平臥時，頭部抬高15°～30°，并偏向側，口稍向下，若舌后墜，可用舌鉗將舌頭向外拉，以保持呼吸道通暢，病情允許時，多側臥，定時翻身、拍背、改善肺泡通氣量，防止墜積性肺炎。

3.11 潛在并發癥～中樞性高熱 監測體溫的變化，中樞性高熱其觀察指征為(1)持續性昏迷;(2)高熱39～40℃以上，無感染中毒征象;(3)軀干溫度高而肢體溫度不高，軀體不出汗;(4)解熱鎮痛劑不能降溫。出血所致的中樞性高熱，對解熱藥不敏感，但物理降溫效果較好，降低顱內壓也是降溫的關鍵。一般用35%酒精擦浴，并結合使用冰袋或冰帽降溫。

3.12 有便秘的危險 與絕對臥床休息，活動量減少液體量攝入不足;飲食中缺乏粗纖維;不習慣床上排便有關。護理措施(1)增加病人食物中的纖維素含量;(2)開始食用粗纖維食物時應從少到多，逐漸增量，以免對腸道刺激而引起腹瀉或腸梗阻。給予充分的液體;(3)排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，以預防生命體征變化;(4)每天順腸蠕動方向按摩腹部數次，以增加腸蠕動，促進排便;(5)遵醫囑給予大便軟化劑或緩瀉劑，必要時番瀉葉代茶飲;(6)向病人及家屬解釋預防和處理便秘的必要措施。

3.13 大小便失禁 與神經肌肉功能障礙有關。護理措施(1)準備床單位時，鋪橡膠中單，密切觀察大小便情況，出現大小便失禁時，應及時用溫水擦洗，更換干凈衣褲，在肛周涂保護性軟膏，減輕皮膚刺激。保持床單位平整、清潔、干燥、無渣屑，以免刺激皮膚;(2)尿儲留病人給予誘導排尿的措施，如聽流水聲、下腹部熱敷、會陰沖洗等，每日更換尿管一次，定期做尿液檢查。

4 討論

預見性護理干預 預見性護理即根據疾病的發展規律、變化特點，預料可能發生的潛在問題，予以切實可行的護理手段進行干預，以防治腦出血并發癥及減少后遺癥的發生，促進患者早日康復。腦出血病人長期臥床及肢體活動障礙，容易出現發熱、應激性潰瘍、肺部感染等并發癥，而并發癥反過來加重原發病，形成疊加效應，致使病人住院時間延長，后遺癥增加。