骨髓腔穿刺輸液在創(chuàng)傷失血性休克患者院前急救中的應(yīng)用

陳汀勞 馮日祥 呂偉垣 莊君燦 王耐 歐陽兆忠

失血性休克患者由于外周有效循環(huán)血容量的急劇下降造成外周靜脈的塌陷，給常規(guī)的外周靜脈輸液穿刺帶來極大困難，在對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者的搶救過程中，及時(shí)有效地建立輸液通道往往直接決定了救治能否成功[1]。而采取其他如中心靜脈穿刺插管術(shù)則耗時(shí)較長(zhǎng)，并發(fā)癥多，且對(duì)救治條件要求較高，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施操作難度大[2]。骨髓腔穿刺建立輸液通路操作快捷且穩(wěn)定性高，輸注起效快且效率較高，對(duì)失血性休克患者的搶救具有重要的意義。本研究對(duì)因外周靜脈穿刺失敗的62例創(chuàng)傷失血性休克患者實(shí)施骨髓腔穿刺輸液，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2014年6月廣東省江門市人民醫(yī)院急救中心由于外周靜脈穿刺失敗而改行骨髓腔穿刺輸液的創(chuàng)傷失血性休克患者62例作為觀察組，觀察組中男49例，女 13 例，年齡 17～43 歲，平均（36.21±5.29）歲。致傷原因：車禍41例，高空墜落傷17例，利器傷4例，所有患者均符合創(chuàng)傷失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無脛骨骨髓腔穿刺輸液禁忌證。在嘗試靜脈穿刺失敗后，立即實(shí)施骨髓腔穿刺輸液。另選取對(duì)照組40例，均為同期因創(chuàng)傷失血性休克患者，入院后行深靜脈置管建立通道，其中男31例，女9例，年齡20～44歲，平均（35.82±6.12）歲。2組患者在性別構(gòu)成、年齡分布及病情程度等方面相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性。

1.2 方法 搶救人員需快速地對(duì)患者是否符合創(chuàng)傷失血性休克的診斷做出判斷，同時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行急救處理，密切監(jiān)測(cè)生命體征，在由于靜脈塌陷導(dǎo)致常規(guī)穿刺失敗后，立即于現(xiàn)場(chǎng)行骨髓腔穿刺，方法如下：選擇在脛骨粗隆內(nèi)側(cè)下方約1～1.5 cm處作為穿刺點(diǎn)，用2%碘酒和75%乙醇消毒，2%利多卡因局部麻醉后，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇型號(hào)適宜的骨髓穿刺針，與骨干呈60°～90°角旋轉(zhuǎn)刺入脛骨干，出現(xiàn)空陷感時(shí)用注射器回抽，觀察到有骨髓流出，即確定進(jìn)入骨髓腔，推注10～15 mL生理鹽水對(duì)骨髓腔進(jìn)行閃沖，觀察有無阻力增加或周圍軟組織腫脹變硬，如推液通暢，固定穿刺針，連接輸液器輸注搶救藥物，并調(diào)節(jié)速度。包扎固定，急送入院。對(duì)照組：立即送入院，行深靜脈穿刺置管，成功后連接輸液器輸注搶救藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)：（1）輸液通道建立時(shí)間。從搶救開始至成功建立輸液通道所需時(shí)間；（2）血壓回升時(shí)間。從開始搶救至血壓出現(xiàn)上升所用時(shí)間；（3）4 h內(nèi)治療療效[3]。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：有效為癥狀改善，血壓上升超過90 mmHg，SaO2大于0.75，每小時(shí)尿量在17 mL以上；反之為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組建立通道及血壓回升時(shí)間比較 院外行骨髓腔穿刺輸液組患者成功建立通道及血壓出現(xiàn)回升所需時(shí)間明顯短于入院后行深靜脈置管組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組建立通道及血壓回升時(shí)間比較（±s，min）

表1 2組建立通道及血壓回升時(shí)間比較（±s，min）

組別 例數(shù) 輸液通道建立時(shí)間 血壓回升時(shí)間觀察組 62 1.73±0.42 12.73±2.77對(duì)照組 40 7.6±0.76 17.63±2.09 t值 2.447 2.289 P值 0.017 0.031

2.2 2組4 h內(nèi)治療療效比較 入院后行深靜脈置管組治療有效率為26例（65.0%），院外行骨髓腔穿刺輸液組為52例（83.9%），組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組4 h內(nèi)治療療效比較（n）

3 討論

骨髓通路被稱為永不萎縮的靜脈。骨髓腔骨充滿海綿狀靜脈竇，經(jīng)中央管滋養(yǎng)靜脈與血循環(huán)相通[4]。由于解剖結(jié)構(gòu)的獨(dú)立性，在外周靜脈發(fā)生塌陷時(shí)，骨髓腔靜脈通道仍然能保持一定的開放性，因此，輸入骨髓腔內(nèi)的藥物、液體可迅速進(jìn)入全身循環(huán)，為骨髓腔穿刺輸液用藥提供了必要的理論基礎(chǔ)[5]。一般而言，當(dāng)靜脈穿刺失敗3次，或開始嘗試靜脈穿刺時(shí)間超過90 s后，均應(yīng)考慮骨內(nèi)注射[6]。一系列動(dòng)物模型的成功建立證實(shí)了骨髓腔穿刺輸液的可行性，并逐漸將其應(yīng)用于臨床。美國(guó)已將其列為兒科生命支持和心臟病學(xué)會(huì)生命支持的訓(xùn)練課程之一，廣泛應(yīng)用于兒童的重癥救護(hù)。近年來，在骨髓腔穿刺輸液通路的建立在我國(guó)亦逐漸受到重視，在應(yīng)用于兒童救護(hù)的基礎(chǔ)上，將其延展至成人患者的急救中。實(shí)踐證明，骨髓腔通路的適用范圍廣，無論成人還是兒童均可經(jīng)骨髓腔通路進(jìn)行有效的藥物輸注，因此，現(xiàn)已成為在無法成功快速建立靜脈通路時(shí)重要急救方式[7]。

骨髓腔穿刺操作簡(jiǎn)單，穿刺成功率高（首次成功率可達(dá)75%），所需器械體積小，便于攜帶，對(duì)周圍環(huán)境要求低，能夠在急救現(xiàn)場(chǎng)快速開展，可在最短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)充血容量、輸入搶救藥物，提高搶救的有效率[8]。此外，對(duì)患者體位并無特殊要求，且定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)捷，使得骨髓腔穿刺輸液已成為院外搶救創(chuàng)傷失血性休克患者的重要急救手段。本研究結(jié)果顯示，較入院后行深靜脈置管組而言，院外行骨髓腔穿刺輸液組患者建立輸液通路建立時(shí)間更短，血壓回升更快(P＜0.05)；對(duì)4 h內(nèi)的治療療效進(jìn)行對(duì)比，入院后行深靜脈置管組的治療有效率為26例（65.0%）顯著低于院外行骨髓腔穿刺輸液組為52例（83.9%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，骨髓腔穿刺輸液在創(chuàng)傷失血性休克患者的院前急救中具有積極作用，可作為靜脈通路無法建立時(shí)的有效替代手段。

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