西地那非治療小兒先天性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓的臨床研究

王云花

先天性心臟病(CHD)是小兒最常見(jiàn)的先天畸形之一，全球范圍內(nèi)每年約有150萬(wàn)兒童患有CHD，已經(jīng)成為圍生兒主要死亡原因[1-3]。部分CHD患兒在嬰幼兒期即可合并嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，若病情未得到有效控制將導(dǎo)致右心衰竭，甚至在術(shù)后引發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象和低心排綜合征，進(jìn)一步增加圍生兒的死亡率[4]。以往治療肺高壓的藥物較多，但多數(shù)療效不理想或給藥不便。本研究選取183例先天性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓的小兒，進(jìn)行分組對(duì)比研究，旨在探討西地那非對(duì)先天性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓小兒的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月～2012年6月鶴壁市人民醫(yī)院總院收治的經(jīng)心臟彩超診斷為先天性心臟病，肺動(dòng)脈收縮壓≥70 mmHg的183例患兒，隨機(jī)均分成A組（西地那非治療組）、B組（卡托普利治療組）、C組（前列地爾治療組）3組（n=61），其中合并重癥肺炎和持續(xù)高熱的患兒被排除在外。A組中男27例，女34例，年齡1個(gè)月～3歲；其中1～12個(gè)月32例，1～2歲18例，2～3歲11例；病種分布為：?jiǎn)渭兪议g隔缺損38例，室間隔缺損合并房間隔缺損4例，單純動(dòng)脈導(dǎo)管未閉9例，單心房3例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并室間隔缺損3例，合并房間隔缺損2例，完全性房室間隔缺損1例，單心室1例。B組中男26例，女35例，年齡1個(gè)月～3歲；其中1～12個(gè)月30例，1～2歲18例，2～3歲13例；病種分布為：?jiǎn)渭兪议g隔缺損35例，室間隔缺損合并房間隔缺損2例，單純動(dòng)脈導(dǎo)管未閉10例，單純大型房缺4例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并室間隔缺損5例，合并房間隔缺損3例，完全性房室間隔缺損1例，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例。C組61例，其中男28例，女33例，年齡1個(gè)月～3歲；其中1～12個(gè)月30例，1～2歲18例，2～3歲13例；病種分布為：?jiǎn)渭兪议g隔缺損38例，室間隔缺損合并房間隔缺損3例，單純動(dòng)脈導(dǎo)管未閉7例，房缺及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并室間隔缺損6例，合并房間隔缺損2例，完全性房室間隔缺損1例，完全性肺靜脈異位引流1例。3組患兒年齡、性別構(gòu)成、病種分布之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 A組患兒口服西地那非（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H 2002052），從小劑量開(kāi)始 0.3 mg/（kg·次），2次/d，無(wú)效者每3 d加1次量，每次加0.3 mg/kg，但最大量不超過(guò)1 mg/（kg·次）。B組患兒口服卡托普利（山東信誼制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H 37023040），從小劑量開(kāi)始0.3 mg/（kg·次），2次/d，無(wú)效者每3天加1次量，每次加0.3 mg/kg，但最大量不超過(guò)1.5 mg/（kg·次）。C組患兒前列地爾（哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H 20084565）按20 ng/（kg·min）泵入，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前和治療第 1、3、7、10、14 天采用心臟超聲儀（美國(guó)產(chǎn)Pilips HD 11 XE）進(jìn)行心臟超聲檢測(cè)，應(yīng)用多普勒測(cè)壓技術(shù)測(cè)定三尖瓣返流速度，根據(jù)簡(jiǎn)化伯努利方程計(jì)算跨瓣壓差來(lái)估算PAP，并對(duì)3組患兒的血壓（BP）進(jìn)行檢測(cè)記錄。同時(shí)化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)，進(jìn)行眼科檢查等觀察藥物副作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各時(shí)間段3組間PAP值對(duì)比 治療第7天起A組患兒PAP值明顯低于B、C 2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療第10天起B(yǎng)組患兒PAP值明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療第3天起A、B 2組患兒PAP值明顯低于治療前（P＜0.05）；C組患兒治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 治療前后各時(shí)間段PAP值對(duì)比（±s）

表1 治療前后各時(shí)間段PAP值對(duì)比（±s）

注：與 B、C 2組相比，aP＜0.05；與 C 組相比，cP＜0.05；與治療前相比，bP＜0.05

治療后（mmHg）1 d 3 d 7 d 10 d 14 d A 組 61 84.3±14.5 84.7±13.3 76.3±12.1b 66.9±11.8ab 57.5±12.3ab 53.5±10.3ab B 組 61 83.9±14.6 85.5±14.2 80.8±12.6b 77.7±12.3b 70.2±11.9cb 70.5±12.1cb C 組 61 84.1±13.9 83.8±13.8 81.5±12.7 78.2±13.1 77.7±12.7 78.5±12.8組別 例數(shù) 治療前（mmHg）

2.2 治療前后各時(shí)間段3組間BP值對(duì)比 A、C 2組患兒BP值之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療第7天起A、C 2組患兒BP值均明顯高于B組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組患兒治療第14天的BP值明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A、C 2組患兒治療前后BP值間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 治療前后各時(shí)間段BP值對(duì)比（±s，mmHg）

表2 治療前后各時(shí)間段BP值對(duì)比（±s，mmHg）

注：與A、C 2組相比，aP＜0.05；與治療前相比，bP＜0.05

治療后1 d 3 d 7 d 10 d 14 d A 組 61 78.9±10.7 76.7±10.3 77.3±11.1 76.9±11.8 76.5±12.4 75.5±12.7 B 組 61 78.1±10.9 76.8±11.3 74.5±12.7 70.2±13.1a 66.7±11.6a 65.5±11.3ab C 組 61 79.7±10.6 75.5±10.9 76.8±11.6 77.7±12.3 75.2±11.9 77.5±12.3組別 例數(shù) 治療前

2.3 口服西地那非后不良反應(yīng)情況 本研究中口服西地那非的61例患兒，除BP輕微降低，其余血生化指標(biāo)均未見(jiàn)明顯異常，有2例出現(xiàn)咳嗽、2例出現(xiàn)嘔吐、3例出現(xiàn)面色潮紅，均經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀得到緩解，并完成治療。

3 討論

肺動(dòng)脈高壓依據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓以起病早、無(wú)心肺器質(zhì)性疾病、進(jìn)行性加重為其特點(diǎn)[5]。肺動(dòng)脈高壓見(jiàn)于先天性心臟病、心肌病、新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓、肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良、肺靜脈閉塞、慢性肺臟疾患、自身免疫性疾病、Moyamoya綜合征、肝病、食物性等，其中尤以左向右型先心病最為常見(jiàn)[6]。傳統(tǒng)的治療肺動(dòng)脈高壓的方法有吸氧、吸一氧化氮、口服卡托普利、鈣通道阻止劑、靜點(diǎn)硫酸鎂、米力農(nóng)、前列地爾等，但療效不穩(wěn)定，通常情況下肺移植是唯一出路[7]。目前，國(guó)際公認(rèn)治療肺動(dòng)脈高壓的新藥，主要通過(guò)干預(yù)以下3個(gè)經(jīng)典途徑發(fā)揮作用：（1）內(nèi)皮素途徑；（2）前列環(huán)素途徑；（3）一氧化氮途徑。5-磷酸二酯酶抑制劑的西地那非，就是通過(guò)干預(yù)一氧化氮途徑而發(fā)揮其治療肺動(dòng)脈高壓的作用，可以通過(guò)增加肺血管中環(huán)磷酸鳥苷的濃度，使內(nèi)源性的NO增多，從而起到擴(kuò)張肺血管的作用，提高心輸出量和心臟指數(shù)，改善心功能，增加患兒的運(yùn)動(dòng)耐力和心輸出量，明顯改善氣急、乏力及紫紺等癥狀，對(duì)體循環(huán)影響小且作用持久[8]。

本研究結(jié)果顯示，在降低PAP方面，西地那非治療組治療3天起已出現(xiàn)效果，從第7天起可見(jiàn)明顯效果；卡托普利治療組療效與西地那非治療組相比較為遲緩，且弱于西地那非治療組；前列地爾治療組未表現(xiàn)出明顯治療效果。在對(duì)BP影響方面，西地那非和前列地爾對(duì)BP無(wú)明顯影響，但卡托普利組對(duì)BP有一定的影響。口服西地那非組患兒未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。可見(jiàn)口服西地那非能夠有效治療小兒先天性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓，且具有較好的服藥安全性，有助于明顯降低該類患兒的死亡率。

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