藥品政策性調(diào)價對醫(yī)院用藥狀況的影響

方焱，屈建，李培芳，劉琳琳

(安徽省立醫(yī)院藥劑科，合肥 230001)

藥品政策性調(diào)價對醫(yī)院用藥狀況的影響

方焱，屈建，李培芳，劉琳琳

(安徽省立醫(yī)院藥劑科，合肥 230001)

目的 考查藥品政策性調(diào)價對醫(yī)院用藥的影響。方法 采用回顧性分析方法對2009—2013年間安徽省立醫(yī)院調(diào)價涉及的藥品種類、價格、品規(guī)進(jìn)行分析。結(jié)果 該院調(diào)價涉及24類487個品規(guī)藥品，理論年降低藥費(fèi)2 975.64萬元，占2012年藥品銷售總額的4.76%；政策性調(diào)價對該院抗微生物藥影響最大，對國家基本藥物基本無影響；單獨(dú)定價藥品占降價品規(guī)一半以上；降價藥品所在價格區(qū)間合理；“降價死”的品種較少。結(jié)論 藥品政策性調(diào)價以降價為主，降價藥品覆蓋面廣，尤其是受藥品招標(biāo)影響較小的單獨(dú)定價藥品及非中標(biāo)品種效果明顯。

藥品價格；調(diào)整價格，政策性；用藥狀況

我國藥品目前實(shí)行政府定價、政府指導(dǎo)價及市場調(diào)節(jié)價相結(jié)合的定價機(jī)制，其中政府定價和政府指導(dǎo)價由國家發(fā)展改革委員會制定公布，占全部藥品品種的約40%[1]。藥品生產(chǎn)經(jīng)營單位在不突破政府規(guī)定價格(最高零售價)的前提下，根據(jù)市場供求情況自主確定實(shí)際購銷價格，其他藥品均由企業(yè)根據(jù)成本、市場競爭等情況自主定價。為了降低藥品虛高價格[2]，減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，推動醫(yī)藥生產(chǎn)與流通產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，國家發(fā)展改革委員會2009—2013年先后7次調(diào)整了藥品價格。數(shù)據(jù)顯示[3]，與2000年比較，2011年藥品零售價格指數(shù)雖然下降16.6%，但是門診患者次均藥品費(fèi)用上漲71.2%，住院患者人均藥費(fèi)上漲96.7%，并未減輕患者負(fù)擔(dān)。筆者選取安徽省立醫(yī)院在本輪政策性調(diào)價涉及的藥品，進(jìn)行追蹤分析，考察政策性調(diào)價對該院藥品價格、種類、品規(guī)的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源 根據(jù)國家發(fā)展和改革委員會2009年—2013年期間發(fā)布的7次藥品政策性調(diào)價文件，選取安徽省立醫(yī)院調(diào)價藥品為研究對象，對其種類、價格、品規(guī)變化情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計數(shù)據(jù)來源于該院醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)。

1.2 方法 本次調(diào)查涉及的調(diào)價藥品跨越5個年度，為了便于比較，統(tǒng)一以2012年銷售數(shù)量為基礎(chǔ)，推算出在銷量不變情況下各類藥品理論年降價金額、降幅及降價影響因子[4]以及單品種理論年降價金額、降幅，計算公式如下：

原銷售金額=∑原價×2012年銷售數(shù)量 ①

新銷售金額=∑新價×2012年銷售數(shù)量 ②

理論年降價金額=∑(原銷售金額-新銷售金額) ③

單品種理論年降價金額=(原價-新價)×2012年銷售數(shù)量 ④

單品種降幅=(原價-新價)/原價×100% ⑤

平均降幅=∑單品種降幅/降價品種數(shù) ⑥

理論年降幅=理論年降價金額/原銷售金額×100% ⑦

降價影響因子=理論年降價金額×理論年降幅 ⑧

對于2012年以前調(diào)價的藥品，其實(shí)際值與理論值相符；對于2012年、2013年調(diào)價的藥品，其銷售數(shù)量存在變動，其實(shí)際降價效果還有待進(jìn)一步考察。

2 結(jié)果

2.1 政策性調(diào)價對該院藥品種類的影響

2.1.1 藥品政策性調(diào)價概況 對2009—2013年期間7次藥品政策性調(diào)價文件及該院調(diào)價涉及的487個品規(guī)(474個降價，13個漲價)進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果見表1。7次調(diào)價文件主要涉及6 314個品規(guī)。第1次調(diào)價文件專門針對國家基本藥物，共涉及2 349個品規(guī)，均為統(tǒng)一定價品種，也是唯一一次涉及中成藥政策性調(diào)價文件，其中45%藥品降價，6%短缺藥品價格有所提高，該院有12個基本藥物降價，1個漲價；第2次調(diào)價文件專門針對單獨(dú)定價品種，共 174個品規(guī)降價，該院涉及19個品規(guī)降價；第6次調(diào)價為調(diào)價品規(guī)數(shù)占文件品規(guī)數(shù)比例最高的(17.04%)；第7次調(diào)價涉及的降價品規(guī)數(shù)為151個，漲價品規(guī)數(shù)為11個，是降價品規(guī)數(shù)最多的1次，占降價總數(shù)的31.86%(151/474)，也是漲價品規(guī)最多的1次，占漲價總數(shù)的84.62%(11/13)。

2.1.2 政策性調(diào)價涉及藥品種類 該院調(diào)價品種涉及醫(yī)保目錄中所有西藥共23類484個品規(guī)，中成藥僅涉及3個品規(guī)。按“1.2”項(xiàng)下公式⑧計算各類藥品降價影響因子并排序(表2)，居前3位的為抗微生物藥、血液系統(tǒng)用藥、消化系統(tǒng)用藥，理論年降價金額合計1 572.16萬元，占總降價金額52.83%；降價影響因子居后3位的為抗變態(tài)反應(yīng)藥、鎮(zhèn)痛藥、生物制品藥，理論年降價金額合計27.77萬元，占總降價金額0.93%。降價品規(guī)數(shù)最多的為抗微生物藥(89個)，其次為激素及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能藥(51個)、抗腫瘤藥(42個)；降價品規(guī)數(shù)最少的為解毒藥(1個降價，1個漲價)，其次為抗寄生蟲藥、鎮(zhèn)痛藥、維生素及礦物質(zhì)缺乏癥藥，均有2個品規(guī)降價。

表1 藥品政策性調(diào)價概況 個

2.2 政策性調(diào)價對該院藥品價格的影響

2.2.1 政策性調(diào)價對降低藥品價格影響的概況 按公式③計算該院每次調(diào)價理論年降價金額(前4次為實(shí)際降價金額)，按公式⑥計算每次調(diào)價藥品平均降幅，并與文件平均降幅比較(表3)。7次調(diào)價累計年節(jié)省藥費(fèi)2 975.64萬元，占2012年藥品銷售總額的4.76%，降價金額最大的為第7次，理論年節(jié)省藥費(fèi)1 037.01萬元，占總降價金額34.60%；受漲價藥品影響，第1次調(diào)價不僅未降低藥費(fèi)，反而每年增加藥費(fèi)4.55萬元；第2次調(diào)價藥品平均降幅最大，為17.12%，與文件平均降幅19.00%最為接近；第1次調(diào)價藥品平均降幅最小，為文件平均降幅的26.67%(3.20/12.00)；該院其他5次降幅為文件降幅的約50%。

2.2.2 調(diào)價藥品價格分布情況 對調(diào)價涉及的484個西藥按價格劃分區(qū)域，并與同價格區(qū)域在用品規(guī)數(shù)比較，結(jié)果見圖1。價格在30～3 000元區(qū)間，調(diào)價品規(guī)所占百分比較大，均超過50%，價格低于10元或高于3 000元的調(diào)價品種涉及比例最小，分別為6.39%(17/266)，19.35%(6/31)。

表2 政策性調(diào)價涉及的藥品種類

表3 政策性調(diào)價對該院藥品價格的影響

圖1 調(diào)價藥品價格分布圖

2.2.3 調(diào)價藥品降幅分布情況 調(diào)價涉及的藥品共487個，其中降幅0%～10%的品規(guī)數(shù)最多，為273個，占56.06%；其次為降幅10%～20%的品規(guī)，139個，占28.54%；降幅>20%～40%的品規(guī)55個，占11.29%；降幅>40%的品規(guī)數(shù)最少，為7個；有13個品規(guī)漲價。

2.3 政策性調(diào)價對該院在用品規(guī)的影響

2.3.1 降幅最大的前10位品規(guī) 按公式⑤計算該院單品種降幅，對比降幅前10位品規(guī)降價前后月均銷售量(表4)。其中降幅較大的氯霉素滴眼劑、注射用三氧化二砷為非招標(biāo)品種，硫唑嘌呤片、辛伐他汀片均為取消單獨(dú)定價，執(zhí)行統(tǒng)一定價品種。降價后，除了硫唑嘌呤片停供外，總體銷量略有上升。

2.3.2 年降價金額排序前10位品規(guī) 按公式④計算單品種理論年降價金額，排序前10位品規(guī)理論年降低藥費(fèi)883.18萬元，占降價總額的29.47%(表5)。其中抗微生物藥有6個，單獨(dú)定價品規(guī)有5個，注射劑有9個，理論年降低藥品費(fèi)用最高品規(guī)為注射用尖吻蝮蛇血凝酶。

2.3.3 分批降價品規(guī) 國家發(fā)改委自2012年開始對部分單獨(dú)定價品種降價實(shí)施2步走的方案，即第1年降低部分價格，第2年再降低部分價格，逐步縮小與統(tǒng)一定價藥品的差距，該院分批降價品種均為注射劑，結(jié)果見表6。新價1為第1次降價后最高零售價，新價2為第2次降價后最高零售價，降幅1=(原價-新價1)/原價×100%，降幅2=(原價-新價2)/原價×100%，并將原價及2次降價后的價格與同規(guī)格統(tǒng)一定價品種比較。第1次平均降幅為14.39%，第2次累計平均降幅為35.93%，該批藥品降價前價格為同規(guī)格統(tǒng)一定價品種的5.60倍，連續(xù)2次降價后為同規(guī)格統(tǒng)一定價品種的3.69倍。

2.3.4 漲價品規(guī) 歷次藥品調(diào)價以降價為主，國家發(fā)改委僅對少數(shù)受原料漲價影響供應(yīng)緊缺、價格倒掛的品種調(diào)高了最高零售價，該院共涉及7個品種13個品規(guī)漲價，均為注射劑，血液制品有9個品規(guī)，漲價品規(guī)占調(diào)價總品規(guī)數(shù)2.67%(13/487)，結(jié)果見表7。以2012年銷售數(shù)量為基礎(chǔ)，推算出在銷量不變情況下，理論年增加藥品費(fèi)用=(新價-原價)×2012年銷售數(shù)量，漲價品種理論年增加藥費(fèi)72.24萬元，占2012年藥品銷售金額的0.12%；漲幅最大的為肝素鈉注射液，該藥為國家基本藥物，價格嚴(yán)重倒掛，零售價上調(diào)160%后恢復(fù)正常供應(yīng)；人血清蛋白注射液為6個品規(guī)(能正常供應(yīng)品規(guī)僅為2個)，人凝血因子Ⅷ注射劑(300 U)因供貨不足，為新增品規(guī)，執(zhí)行新價格后方恢復(fù)供應(yīng)，人破傷風(fēng)免疫球蛋白注射液(2個品規(guī))供應(yīng)嚴(yán)重不足，二巰丙磺鈉注射液為用量較少、但臨床必備的解毒藥，復(fù)方泛影葡胺注射液、碘化油注射液也因價格原因經(jīng)常短缺。

表4 藥品單價降幅最大的前10位品規(guī)

表5 年降價金額最大的前10位品規(guī)

表6 分批降價品規(guī)

表7 漲價品種

2.3.5 停用品規(guī) 持續(xù)跟蹤487個調(diào)價品規(guī)，該院在7次調(diào)價期間，因價格原因無法采購5個品規(guī)，因抗菌藥遴選停用26個，臨床不用自然淘汰14個品規(guī)數(shù)，共占調(diào)價品規(guī)總數(shù)的9.24%。

3 討論

我國目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品價格大多數(shù)由各省市衛(wèi)生行政主管部門在不突破政府規(guī)定價格(最高零售價)的前提下，通過藥品集中招標(biāo)確定實(shí)際購銷價格，造成同一藥品各省市實(shí)際價格不同。遇到政策性降價，按照“就低不就高”的原則，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于高于最高零售價的藥品執(zhí)行最高零售價，低于最高零售價的藥品維持原價不變，造成同一個降價文件對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是執(zhí)行不同藥品招標(biāo)目錄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響力不同。筆者考察的三甲醫(yī)院執(zhí)行的藥品招標(biāo)目錄為安徽省省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)招標(biāo)目錄(2007年及2008年頒布)，該院2009—2013年期間未參加新的藥品招標(biāo)，基本可排除藥品招標(biāo)對藥品價格及使用的影響。

目前各省市物價部門在執(zhí)行國家發(fā)展改革委員會文件的基礎(chǔ)上，對文件外同品種不同規(guī)格的藥品價格進(jìn)行補(bǔ)充。國家發(fā)展改革委員會文件上藥品規(guī)格為市場主流產(chǎn)品，該院僅少數(shù)幾個調(diào)價的藥品為文件外品種，不納入本次考察范圍。筆者雖然僅考察了政策性調(diào)價對該院用藥的影響，但可基本反映藥品政策性調(diào)價對該省采用同一藥品招標(biāo)目錄的其他省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響。

基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。第1次調(diào)價文件專門針對《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009版)，涵蓋了除免疫規(guī)劃、計劃生育藥、抗艾滋病、麻精藥品等10個品種外其他297個品種2 349個品規(guī)。基本藥物生產(chǎn)廠家眾多、競爭激烈，經(jīng)過省藥招辦集中招標(biāo)后，該院基本藥物價格大多數(shù)已低于最高零售價，有的甚至低于最高零售價的1/5，因此降價空間有限，僅12個基本藥物超過最高零售價，平均降幅為3.2%，降價品種數(shù)及降幅均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報道[5]，說明安徽省藥品集中招標(biāo)制度對降低基本藥物費(fèi)用發(fā)揮了較好的作用，這也是該次實(shí)際降幅僅為文件平均降幅的27%原因。

單獨(dú)定價藥品指列入政府定價范圍的藥品，因其產(chǎn)品有效性和安全性明顯優(yōu)于或治療周期和治療費(fèi)用明顯低于其他企業(yè)同種藥品、且不適宜按《政府定價辦法》規(guī)定的一般性比價關(guān)系定價的，可以申請單獨(dú)定價藥品，主要指專利藥及原研藥。2010年國家發(fā)改委在《藥品價格管理辦法(征求意見稿)》第二版的修改稿中取消了“原研藥”的概念，并強(qiáng)調(diào)對專利過期藥要逐步加大統(tǒng)一定價的力度，自此加大了單獨(dú)定價藥品降價力度，自2010—2013年連續(xù)6次共降低了1 003個品規(guī)單獨(dú)定價藥品價格，該院涉及254個品規(guī)，占降價藥品一半以上。單獨(dú)定價藥品具有價格壟斷性，即使經(jīng)過招標(biāo)，其降幅也很低，第2次調(diào)價文件專門針對單獨(dú)定價藥品，這也是該院藥品降幅最高的一次(17%)，與文件平均降幅19%最接近。說明本輪降價對該院單獨(dú)定價藥品的實(shí)際影響較大，在該院年降低費(fèi)用排序前10位品規(guī)中單獨(dú)定價藥品占一半。

我國單獨(dú)定價藥品具有生產(chǎn)企業(yè)以獨(dú)資或合資企業(yè)為主、以國外過期專利藥品為主、絕大多數(shù)有仿制藥、與統(tǒng)一定價藥品差價較大等幾大特點(diǎn)，專利原研藥品與統(tǒng)一定價的平均差價率為167%，差價在2倍以上的有54個品種[6]。目前，由于仿制藥質(zhì)量層次大多還未達(dá)到原研藥水平，直接取消單獨(dú)定價藥品勢必造成該類藥品市場缺失，如硫唑嘌呤片取消單獨(dú)定價后就退出了中國市場，降幅雖居首位，但對有需求的患者有害無益，直到1年后恢復(fù)單獨(dú)定價，實(shí)際降幅5%，才正常供應(yīng)；同為單獨(dú)定價的辛伐他汀片為企業(yè)自主執(zhí)行統(tǒng)一定價，價格降低一半后，不但未出現(xiàn)文獻(xiàn)報道的“降價死”現(xiàn)象，銷量反而上升42.52%。因此，政府對單獨(dú)定價藥品應(yīng)區(qū)分對待，對少數(shù)仿制藥較多、質(zhì)量層次相差不大的直接取消單獨(dú)定價，大部分降價或分批降價，逐步縮小單獨(dú)定價藥品與統(tǒng)一定價藥品的價格差異，但要達(dá)到價格上與國際接軌，如日本首仿藥的價格限定在原研藥的80%[7]，還有很長的一段路。

第7次調(diào)價以呼吸解熱鎮(zhèn)痛和專科特殊用藥降價為主，并對一些緊缺藥品如血液制品調(diào)高了最高零售價。該次調(diào)價涉及的藥品有一些為2009年版醫(yī)保目錄新增品種[8]，未參加招標(biāo)，本輪政策性調(diào)價對抑制該類藥品價格虛高起到較好作用。該院第7次調(diào)價涉及藥品的品規(guī)數(shù)、金額數(shù)均居數(shù)次調(diào)價首位，也反映了該次降價對該院實(shí)際沖擊力較大。抗微生物藥在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用中比重較高，為歷次調(diào)價重點(diǎn)[9]，該院在本輪調(diào)價中抗微生物藥降價品規(guī)數(shù)、年節(jié)省藥費(fèi)及降價影響因子均居首位，對降低該院藥品費(fèi)用發(fā)揮重要作用。

我國目前政府定價或指導(dǎo)價的藥品所占比例不高，2004年版醫(yī)保目錄共收載1 854個品種，占全部藥品品種約40%[1]，2009年版醫(yī)保目錄雖增加到2 151個品種[8]，仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于日本醫(yī)保目錄的15 000多種。日本的全部處方藥都在政府定價范圍之內(nèi)[7]，由于我國處方藥的話語權(quán)在醫(yī)生，建議所有處方藥均納入政府價格管控范圍，這樣才能避免醫(yī)生少開或不開降價藥品，才能避免出現(xiàn)“天價藥”現(xiàn)象。

該院降價藥品單價集中于30～3 000元，占在用品規(guī)一半以上，單價低于10元或高于3 000元的降價藥品比例較低。單價低于10元的藥品，經(jīng)過多輪招標(biāo)，中標(biāo)價大多已遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于最高零售價，降價空間有限，對于該類藥尤其是國家基本藥物，如青霉素，即使降價幅度很大，對減輕患者負(fù)擔(dān)并無實(shí)質(zhì)性改變，相反，一味追求低價有可能導(dǎo)致該類低價藥供應(yīng)困難或出現(xiàn)以次充好，甚至出現(xiàn)“毒膠囊”事件。另外，低價藥受原料價格波動影響較大，為保證該類藥的質(zhì)量和可及性，鼓勵使用低價藥，應(yīng)適時提高價格及加成率，如該院漲幅最大的肝素鈉注射液，較漲價前雖年增加藥費(fèi)20多萬，但由于提價后能夠保證臨床供應(yīng)，使得其他同類高價藥用量減少，實(shí)際上真正減輕了患者負(fù)擔(dān)。對于用量較少但臨床必需的急救藥品，如媒體多次報道的急救藥品抗蝮蛇毒血清，建議在成本核算的基礎(chǔ)上定價外，可按地區(qū)進(jìn)行適當(dāng)儲備，并由財政給予適當(dāng)報廢比例。單價高于3 000元的藥品多為非醫(yī)保目錄專利藥品，真正加重患者負(fù)擔(dān)的往往為該類自費(fèi)高價藥品，建議相關(guān)部門將該類藥品納入價格監(jiān)控范圍。

與文獻(xiàn)報道降幅超過20%的藥品降價半年后仍在臨床使用的僅有35%[5]比較，該院 “降價死”的品種較少。說明在實(shí)施降價令的同時，還需做好相關(guān)配套措施，除了降低藥品單價外，控制藥品用量和藥品組合結(jié)構(gòu)也是控制藥品費(fèi)用增長的關(guān)鍵因素[10]，防止出現(xiàn)高價藥取代低價藥，非降價藥替代降價藥現(xiàn)象出現(xiàn)，讓患者真正享受藥品降價帶來的實(shí)惠。

藥品是特殊商品，其價格政策影響到藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用各環(huán)節(jié)，是關(guān)系民生的大事，各國政府也高度重視[7，11-13]。自1997年以來，我國政府先后30多次下調(diào)藥品價格，雖然在執(zhí)行中出現(xiàn)了一些問題及偏差[14-15]，但對降低虛高藥價起到了一定作用。如何真正能夠讓老百姓用到藥、用好藥、用得起藥，絕非是簡單的降價就能解決的事情，還需從我國國情出發(fā)，借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，配合醫(yī)療體制改革，走一條有中國特色的藥品價格改革之路。

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2014-04-21

2014-08-01

方焱(1971-)，女，安徽巢湖人，副主任藥師，碩士，研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0551-62283604，E-mail：fyanhui@126.com。

R951；R969.3

B

1004-0781(2015)09-1242-06

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.09.034