門診處方點評的干預對比分析

張圣雨，張云玲，姜玲，史天陸

(1.安徽醫科大學附屬省立醫院藥劑科，合肥 230001；2.安徽省肺科醫院藥劑科，合肥 230022)

門診處方點評的干預對比分析

張圣雨1，張云玲2，姜玲1，史天陸1

(1.安徽醫科大學附屬省立醫院藥劑科，合肥 230001；2.安徽省肺科醫院藥劑科，合肥 230022)

目的 通過對門診處方的3次抽樣點評，發現存在的問題并對其進行有效干預和跟蹤管理，逐步提高臨床合理用藥水平。方法 隨機抽取2008年8月—2010年11月某三甲醫院16個科室794張門診處方作為干預前研究資料，按照有關規定對其進行初評和終評，并將結果反饋至所在科室的處方醫師，進行有效干預。再隨機抽取2011年9—12 月(第1次干預后)及2014年4月(第2次干預后)相同16個科室的800張處方作為干預后研究資料，再次進行點評，并將干預前、第1次干預后、第2次干預后的結果進行統計分析，以考查干預管理的效果。結果 16個科室干預前、第1次干預后、第2次干預后門診處方的平均合理率分別為41.25%，68.50%和92.75%(P<0.01)；兩次干預后處方超量、診斷與用藥不符、用法用量不正確、處方書寫不規范、遴選藥品不適宜及其他等項目與干預前比較均有明顯改善(P<0.01)；在重復用藥方面和不合理使用抗菌藥物方面第1次干預后與干預前比較沒有明顯改善(P>0.05)；但第2次干預后有明顯改善(P<0.01)。結論 門診處方經持續干預管理后，處方合理率有顯著提高，但仍有不合理用藥現象，應加強醫務人員對處方管理相關法規的培訓，繼續規范醫(藥)師的處方行為，促使門診處方用藥安全、有效、經濟。

門診處方；處方點評；干預

門診處方的質量直接關系到廣大患者用藥的安全性、有效性及經濟利益等，為此衛生部在2007年頒布的《處方管理辦法》[1]中明確提出醫療機構應當進行處方點評工作。處方點評是促進臨床合理用藥、提高臨床藥物治療水平、提高處方質量的重要手段之一，是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分[2]。通過點評門診處方，可以發現實際存在或潛在的用藥問題，從而進行有效的干預[3]。筆者對干預前后的門診處方進行分析研究，旨在了解處方干預的效果，進一步發現問題和探索解決問題的方法，從而規范與發揮醫師、藥師在促進合理用藥方面的作用，提升藥物治療水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機等間距抽取某三甲醫院2008年8月一2010年11月的風濕免疫科、泌尿外科、小兒內科、婦產科、心內科、骨科、呼吸內科、皮膚科、耳鼻喉科、血液科、腎內科、神經外科、口腔科、神經內科、急診內科、急診外科16個科室的門診各50例(血液科在抽樣周只有44例)共794張處方，作為干預前研究資料。由處方點評工作組根據相關規定對其進行初評，處方專家組對初評結果進行終評，并將結果報至處方管理組，由其將結果反饋至所在科室的負責人和每位處方醫師，進行有效干預。隨機抽取2008年10月—2011年2月相同的16個科室共800張門診處方作為第1次干預后資料；隨機抽取2014年4月相同的16個科室共800張門診處方作為第2次干預后資料，按照相同方法對處方進行初評和終評，前后3次處方的評判標準均采取公平、公正、科學的原則對其進行逐一點評，并將相關數據進行統計學處理。

1.2 處方點評方法

1.2.1 處方點評工作組初評 藥學人員根據《處方管理辦法》[1]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]、《醫院處方點評管理規范(試行)》[2]等相關規定和診療規范、臨床路徑以及藥品說明書、相關醫藥學書籍及PASS藥學服務系統等對每例(張)處方進行初評和討論。

1.2.2 處方點評專家組終評 選擇臨床相關科室的醫學專家3名(均具有副高級及以上職稱，其中1名為所抽科室的專家)、1名臨床微生物學專家和1名醫療管理專家組成處方點評專家組，按照公平、公正、科學的原則對每例(張)處方進行分析和討論，并形成最終點評結果。

1.2.3 統計學方法 使用 2009版PASS藥學服務支持系統、Excel2005版、SPSS19.0版等統計方式處理數據，并將結果進行χ2檢驗，比較點評前后各科室處方相關指標是否改善。

1.3 干預措施

1.3.1 組織制度保障 成立醫院處方管理組，下設處方點評專家組和處方點評工作小組，負責全院處方的點評及干預工作，從而保障此項工作的順利開展。

1.3.2 完善醫院信息系統的功能設置 點評小組將實際工作中發現問題，如藥品的規格、用法、用量等錯誤或不全問題及時反饋給信息維護人員進行修改，使之既能滿足《處方管理辦法》的相關要求，又能方便醫務人員操作。

1.3.3 培訓醫務人員 加強醫務人員對《處方管理辦法》、各科診療規范以及合理用藥相關要求的學習，進一步完善藥物與治療學委員會的功能，加強其監督管理的作用。

1.3.4 反饋制度 及時將點評結果以書面材料方式反饋至醫務、紀檢、人事、黨辦、計財、醫保、感染辦及所在臨床科室，要求臨床科室其將不合理用藥情況傳達至每位開處方醫師，避免不合理用藥情況的再次發生，進一步提高門診合理用藥水平。同時，所有點評資料和處理結果皆在醫院的內部網站上進行公示。

1.3.5 執行獎懲措施 根據點評結果，相關職能部門按醫院有關規定對存在不合理用藥現象的科室行政主任或當事醫師給予警告、誡勉談話、經濟處罰，并與當事人的晉升晉級、評先評優等掛鉤；對不合理使用情況嚴重的藥品按照該院的《藥品購銷和使用監督管理辦法》等規定給于停用和暫停使用的處理。該項工作必須持續跟蹤、落到實處才能真正發揮實際效果。

2 結果

2.1 處方評價指標 根據《醫院處方點評管理規范(試行)》[2]附件的要求，了解被調查處方的藥品品種數、抗菌藥物、注射劑、國家基本藥物品種數、藥品通用名數、處方金額等相關指標，具體結果見表1。

由表1可見，自從該院2009年全面使用電子處方以來，藥品通用名使用率明顯改善，兩次干預結果均顯示達到100.00%；處方品種數、抗菌藥物使用率、注射劑使用率3個指標數據在第1次干預后沒有改善，但在第2次干預后這些指標均有明顯改善(P<0.01)；處方平均金額兩次干預結果顯示均沒有改善。

2.2 干預前后處方合格率 干預前16科室處方總的合理率為41.30%，兩次干預后處方合理率均有明顯提高，第1次干預后提高為68.50%，第2次干預后提高為92.80%，每一次干預后的合格率與干預前比較均差異有統計學意義(P<0.01)，且兩次干預結果呈增加趨勢。 結果見表2。

2.3 干預前后總體不合格處方分類情況 干預前后不合格處方的分類情況統計結果見表3。

由表3可見，兩次干預后處方超量 、診斷與用藥不符、用法用量不正確、處方書寫不規范、遴選藥品不適宜及其他等項目與干預前比較均有明顯的改善(P<0.01)，且呈逐漸下降趨勢；在重復用藥方面和不合理使用抗菌藥物方面第1次干預后與干預前沒有明顯改善(P>0.05)，第2次干預后兩者與干預前比較均有明顯改善(P<0.01)。

3 討論

3.1 處方合理率 該院自從2007年實施處方點評以來，成立醫院處方管理小組，建立相關制度，每月進行處方點評，并將處方點評的結果在院內進行通報反饋，同時針對處方點評發現的問題，采取及時有效的干預措施，以此建立持續干預、合理用藥的長效機制。從本次調查結果可以看出，該院在持續的處方干預后門診處方合理率有了顯著提高，處方不合理現象也得到了很好改善。

3.2 處方基本指標評價 本調查數據顯示該院處方品種數、平均抗菌藥物使用率以及注射劑使用率雖然在第1次干預后沒有改善，但是在第2次干預后有顯著的改善。說明持續的干預措施對于處方質量的提高是必要的。品種數在干預前后均沒有超過5種藥品，符合《處方管理辦法》[1]的規定，且低于清華大學第一附屬醫院的指標[4]。抗菌藥物使用率在第1次干預后為37.50%，第2次干預后為13.90%，低于衛生部規定門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%的要求。世界衛生組織(WHO)推薦的輸液處方所占比例不超過 15%，該院第2次干預后注射劑使用率為16.50%，雖較干預前有明顯降低 但是仍有進一步改善的空間[5]。藥品通用名應用率較高，主要得益于醫院信息系統中藥品通用名的及時更新和維護，從而杜絕了醫師在開具處方時不使用藥品通用名的情形[6]。說明醫生合理用藥意識隨著近幾年處方點評制度的逐步深入有了一定程度的提高。但是基本藥物使用率較第1次干預沒有明顯改善，而且平均每張處方金額有增高趨勢，說明該院需進一步加強落實國家基本藥物制度，切實降低患者的就診費用。

表1 干預前后處方指標結果

表2 各個科室干預前后處方合格率情況 %

表3 干預前后不合格處方總體分類情況 張

3.3 處方不合理情況 此次調查數據顯示第2次干預后不合理處方表現在診斷與用藥不符和用法用量不正確兩方面。不合格處方的分布科室主要在小兒內科、急診外科和泌尿外科。小兒內科的主要問題是給予頭孢菌素類藥每日1次靜脈滴注及給予上呼吸道感染的患者開具抗菌藥物注射劑時加用地塞米松藥物。2012年衛生部制定的《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》指出，糖皮質激素是一類臨床適應證尤其是相對適應證較廣的藥物，但是，臨床應用的隨意性較大，未嚴格按照適應證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和鎮痛為目的使用糖皮質激素，特別是在感染性疾病中以退熱和鎮痛為目的使用[7]。急診外科的主要問題是給予腹痛、腰痛等診斷的患者使用轉化糖電解質，且配伍山莨菪堿。轉化糖電解質注射液制劑成分復雜，大多含有鉀離子(K+)、鈉離子(Na+)、鎂離子(Mg2+)等多種離子，而這些金屬離子對化學反應有催化作用，靜脈滴注時，由于輸注速度較慢，易催化溶液中某些成分而使其失效，此時液體顏色可能不一定改變，肉眼不易察覺，潛在危害很大；也可能發生鹽析作用等使得部分藥物沉淀析出產生白色絮狀物等溶液混濁現象，影響用藥安全。而泌尿外科的主要問題是開具藥品用法用量不正確，可能是由于醫師對慢性病療程用藥需注明用藥理由缺乏認識或者為了規避超量處方，就把藥品的每日用量加大，這給患者和醫師都留下安全隱患。

從以上數據來看，開展持續的處方干預制度明顯降低了不合格處方的比例，但其中存在的各種不合理用藥情況所改善的程度卻不一致。另外，不同科室不同醫師對處方問題的重視程度不一，導致處方質量改善的情況不一。個別科室較干預前有了很大的進步，例如皮膚內科和神經內科合格率均為100.00%。因此今后應繼續加大行政干預力度，并根據不同的科室、不同的醫師等多層面干預促進處方質量的提高。

通過開展處方點評制度和實施持續的干預政策，可以充分解門診處方不合理用藥的類型及特點。通過分析其原因，及時進行有效的干預，提高醫院臨床醫生合理用藥的水平和藥物治療的質量和效果，同時也可以充分發揮藥師在臨床藥學服務中的作用，使醫師、藥師在相互溝通、交流中進一步提高各自的業務水平。因此，在以后的工作中，應繼續針對處方點評中存在的問題，進行有針對性的專項點評，落實改進措施，加大行政干預力度；進一步提高合理用藥水平，降低醫療風險，真正做到用藥安全、有效、經濟。

[1] 衛生部.處方管理辦法[S].衛醫發[2007]53號.

[2] 衛生部.醫院處方點評管理規范(試行)[S].衛醫管發[2010]28號.

[3] 朱亞蘭，包云光，郭佳奕 等.我院處方點評模式構建與實踐[J].中國醫藥導報，2014，8(1)：158-161.

[4] 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[5] 魏建英，虞壁丹，楊 悅.合理用藥國際指標的調查[J].醫藥導報，2009，28(3)：372 -373.

[6] 張圣雨，姜玲，魏偉，等.某三甲醫院門診處方干預前后對比分析研究[J].安徽醫藥，2011，15(12)：1599-1602.

[7] 衛生部.糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則[S].2011-02-16.

2014-09-29

2014-11-26

張圣雨(1970-)，男，安徽合肥人，副主任藥師，碩士，研究方向：臨床藥學、藥事管理。電話：0551-62283341-800，E-mail：ahslyyzsy@126.com。

姜玲(1963-)，女，安徽合肥人，主任藥師，碩士生導師，研究方向：醫院藥學、藥事管理。電話：0551-62283341-800，E-mail：ahslyyjl@126.com。

R978；R969.3

B

1004-0781(2015)09-1239-03

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.09.033