多發(fā)性硬化的臨床特點(diǎn)分析

王青松 楚蘭郭 麗 戴慶箐湖北襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院暨湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 襄陽(yáng) 44100 0貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)教研室 貴陽(yáng) 550004

多發(fā)性硬化的臨床特點(diǎn)分析

王青松1）楚蘭2）郭 麗2）戴慶箐2）
1）湖北襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院暨湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 襄陽(yáng) 44100 02）貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)教研室 貴陽(yáng) 550004

目的 探討多發(fā)性硬化（MS）的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。方法 回顧性分析2007-01—2010-06于我院確診的68例多發(fā)性硬化病例，總結(jié)其一般資料、臨床表現(xiàn)、病變部位、重要輔助檢查及治療轉(zhuǎn)歸等。結(jié)果 68例患者中，首發(fā)癥狀以肢體無(wú)力（28例，41.2％）最常見(jiàn)；肢體無(wú)力、感覺(jué)障礙、視覺(jué)損害是MS患者最常見(jiàn)的癥狀；MS好發(fā)于青壯年，以急性和亞急性起病為主；視、聽(tīng)、體感誘發(fā)電位（VEP、BAEP、SEP）有助于發(fā)現(xiàn)亞臨床病變；腦脊液（CSF）檢查可有異常；磁共振（MRI）檢查陽(yáng)性率高；臨床定位以大腦半球、脊髓和視神經(jīng)受累最多見(jiàn)。糖皮質(zhì)激素及免疫球蛋白治療有效。結(jié)論 根據(jù)臨床特點(diǎn)，結(jié)合神經(jīng)電生理腦脊液及影像學(xué)等檢查能大大提高M(jìn)S的臨床確診率。

多發(fā)性硬化；誘發(fā)電位；磁共振

多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）白質(zhì)脫髓鞘為主要病理特點(diǎn)的自身免疫性疾病，其發(fā)病可能與病毒感染、自身免疫反應(yīng)、遺傳因素及環(huán)境因素等有關(guān)，多呈急性或亞急性起病，好發(fā)于青壯年女性，男女發(fā)病比例為1∶2，絕大多數(shù)患者臨床上表現(xiàn)為空間和時(shí)間的多發(fā)性，病情可以自發(fā)緩解，但易復(fù)發(fā)，呈階梯式進(jìn)展。近年研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)MS并不少見(jiàn)，同時(shí)各種族和不同地理位置MS發(fā)病有著不同的特點(diǎn)，為此我們對(duì)貴州地區(qū)MS的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了回顧性分析、歸納和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 以2007-01—2010-06在貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)科住院的68例確診為MS患者為研究對(duì)象。全部符合McDonald（2001）全新診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。男24例（35.3％），女44例（64.7％），男女之比為1∶1.83；年齡18～65歲，平均35.3歲，其中18～29歲22例（32.4％），30～39歲20例（29.4％），40～49歲16例（23.5％），50～59歲8例（11.8％），60～69歲2例（2.9％）。

1.2 觀察指標(biāo) 分析MS患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、病變部位以及視聽(tīng)體感誘發(fā)電位、腦脊液、磁共振變化及治療轉(zhuǎn)歸等。

1.3 臨床表現(xiàn)

1.3.1 發(fā)病誘因：首次發(fā)作前1～2周存在明確誘因30例（44.1％），以感冒、腹瀉和過(guò)度疲勞為主。誘因：感冒16例（23.5％），過(guò)度疲勞4例（5.9％），手術(shù)后1例（1.5％），精神緊張1例（1.5％），腹瀉5例（7.4％），飲酒2例（2.9％），外傷1例（1.5％），無(wú)明顯誘因38例（55.9％）。

1.3.2 起病形式：急性起病（病情1周內(nèi)達(dá)到高峰）20例，亞急性起病（病情1周～1個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰）44例，慢性起病（病情1個(gè)月以上才達(dá)到高峰）4例。

1.3.3 病程：具有2次或2次以上發(fā)作者50例，男16例，女34例，第2次發(fā)作與首次間隔時(shí)間為2個(gè)月～20a，1a內(nèi)復(fù)發(fā)者22例，1～2a內(nèi)復(fù)發(fā)者15例，3～5a內(nèi)復(fù)發(fā)者11例，5 a以上復(fù)發(fā)者2例。

1.3.4 伴發(fā)疾病：伴類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例，伴甲亢1例。

1.3.5 首發(fā)癥狀：MS的首發(fā)癥狀以肢體無(wú)力、視力障礙和感覺(jué)障礙為主。肢體無(wú)力28例（41.2％），肢體麻木9例（13.2％），麻木并無(wú)力3例（4.4％），頭暈1例（1.5％），精神異常3例（4.4％），行走不穩(wěn)1例（1.5％），言語(yǔ)不利1例（1.5％），視力障礙10例（14.7％），異常感覺(jué)3例（4.4％），復(fù)視4例（5.9％），括約肌障礙1例（1.5％），延髓性麻痹2例（2.9％），惡心嘔吐2例（2.9％）。

1.4 病變部位 根據(jù)癥狀、體征、MRI及誘發(fā)電位檢查證實(shí)，病變侵犯大腦半球35例，脊髓32例，視神經(jīng)36例，腦干22例，小腦5例。

1.5 輔助檢查

1.5.1 視聽(tīng)體感誘發(fā)電位：58例患者行視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）、體感誘發(fā)電位（SEP）檢查，分別有36例（62.1％）、22例（37.9％）、32例（55.2％）出現(xiàn)異常，VEP以P100潛伏期延長(zhǎng)為主，BAEP以V波潛伏期延長(zhǎng)及波幅降低或左右不對(duì)稱(chēng)為主，SEP則以潛伏期延長(zhǎng)及波形改變?yōu)橹鳌?/p>

1.5.2 腦脊液：58例患者行CSF常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)等檢查：蛋白水平增高14例（24.1％），細(xì)胞學(xué)異常9例（15.5％）；58例患者行24h鞘內(nèi)合成率檢測(cè)、血腦脊液寡克隆區(qū)帶檢查：24h鞘內(nèi)合成率增高32例（55.2％），腦脊液寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性27例（46.5％）。

1.5.3 磁共振：68例MS患者均行MRI檢查，結(jié)果有異常者62例（91.2％），其中35例（51.5％）累及大腦半球病灶（圖1），32例（47.1％）累及脊髓（頸髓和胸髓）（圖2），13例（19.1％）累及腦干，5例（7.4％）累及小腦，26例行強(qiáng)化中21例有強(qiáng)化病灶。

圖1

圖2

1.6 治療與轉(zhuǎn)歸 所有發(fā)病患者均給予激素沖擊療法：甲基強(qiáng)的松龍500～1 000mg／d，連用3～5d，后改為強(qiáng)的松片60mg／d，口服并逐漸減量直至停藥。16例患者同時(shí)加用免疫球蛋白沖擊治療。其中21例肢體無(wú)力癥狀緩解，8例感覺(jué)障礙消失，7例視力障礙改善；治療50d后隨訪，復(fù)查增強(qiáng)MRI，21例患者原有強(qiáng)化病灶，45個(gè)復(fù)查時(shí)病灶有18個(gè)消失，21個(gè)病灶明顯縮小；其余47例均行MRI檢查，其中腦內(nèi)病灶和脊髓內(nèi)病灶消失或有不同程度縮小。

2 討論

多發(fā)性硬化（MS）是一種常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）炎性脫髓鞘性疾病，癥狀和體征的空間多發(fā)性和病程的時(shí)間多發(fā)性為本病的主要特點(diǎn)，臨床多以急性或亞急性起病，多以一個(gè)或多個(gè)肢體無(wú)力、麻木或視力障礙為首發(fā)癥狀，首次發(fā)病后可有時(shí)間不等的緩解期，緩解期過(guò)后多復(fù)發(fā)，病情大多呈階梯式進(jìn)展。以往研究認(rèn)為，緯度愈高M(jìn)S患病率愈高，我國(guó)是MS低發(fā)區(qū)，但隨著對(duì)MS認(rèn)識(shí)的提高，目前發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)量已明顯增多。結(jié)合近年文獻(xiàn)報(bào)道全國(guó)各地MS發(fā)病呈逐年增高趨勢(shì)，我國(guó)MS并不屬于少見(jiàn)病［2］。

目前公認(rèn)的對(duì)MS診斷具有重要意義的輔助檢查包括CSF、誘發(fā)電位和MRI等檢查。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查和免疫球蛋白測(cè)定對(duì)MS與其他疾病的鑒別診斷具有重要的參考價(jià)值［3］，CSF中寡克隆IgG區(qū)帶是診斷MS一項(xiàng)重要的常規(guī)檢查。本組患者腦脊液CSF寡克隆帶測(cè)定陽(yáng)性率為46.5％，與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。同時(shí)本組資料表明，正確使用VEP、BAEP、SEP可以發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶，為早期確診MS提供可靠的依據(jù)。MRI檢查對(duì)腦干和脊髓的檢查有獨(dú)特之處。VEP對(duì)視神經(jīng)病變較MRI靈敏，BAEP、SEP對(duì)聽(tīng)覺(jué)、軀體感覺(jué)的損害同樣較MRI敏感，而MRI對(duì)于脫髓鞘輕的小病灶及腦內(nèi)功能靜區(qū)有其特異性。

治療上主要是抑制急性期炎性脫髓鞘病變進(jìn)展，避免可能促使復(fù)發(fā)的因素，盡可能減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)。常用治療藥物及治療方法：（1）皮質(zhì)類(lèi)固醇：多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要治療藥物，主要通過(guò)免疫抑制起作用，能改善軸索傳導(dǎo)，促進(jìn)血腦屏障的恢復(fù)，縮短急性期和復(fù)發(fā)期的病程，但不能防止復(fù)發(fā)，此類(lèi)藥物目前應(yīng)用最為廣泛。（2）IFN-β：IFN-β具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制細(xì)胞免疫，能抑制T細(xì)胞通過(guò)血腦屏障，減少白細(xì)胞的抗原呈遞，促進(jìn)抑制免疫反應(yīng)的細(xì)胞因子的產(chǎn)生達(dá)到治療的目的［4］。（3）免疫球蛋白：免疫球蛋白治療多發(fā)性硬化的作用機(jī)制尚未明確，可能通過(guò)封閉體內(nèi)的MBP特異性反應(yīng)的抗體發(fā)揮作用的。Sorensen等［5］發(fā)現(xiàn)，大劑量的免疫球蛋白可減少?gòu)?fù)發(fā)及病灶數(shù)目，僅對(duì)復(fù)發(fā)-緩解型MS有效，對(duì)進(jìn)展復(fù)發(fā)型和原發(fā)進(jìn)展型MS無(wú)效［6］。（4）免疫抑制劑：免疫抑制劑能減輕多發(fā)性硬化的癥狀，但對(duì)于MRI顯示的脫髓鞘病灶無(wú)減少趨勢(shì)且全身不良反應(yīng)大，目前已較少應(yīng)用，僅用于腎上腺糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的患者。（5）血漿置換療法（PE）：血漿置換治療多發(fā)性硬化的作用機(jī)制可能與清除自身抗體有關(guān)。（6）造血干細(xì)胞移植：造血干細(xì)胞移植治療的原理是進(jìn)行免疫重建，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)免疫耐受，以達(dá)到治療目的。Saiz等［7］報(bào)告了5例接受造血干細(xì)胞移植的患者，其中2例為復(fù)發(fā)-緩解型，3例為繼發(fā)-進(jìn)展型。Mancardi等［8］報(bào)告了意大利多中心造血干細(xì)胞移植治療多發(fā)性硬化的觀察結(jié)果，共10例患者接受了自體干細(xì)胞移植，其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有所改善，MRI示原有病灶范圍縮小，無(wú)新病灶產(chǎn)生。但該方法的廣泛應(yīng)用還需要進(jìn)一步的臨床觀察。隨著人們對(duì)MS發(fā)病機(jī)制研究的深入，相信人類(lèi)在不久的將來(lái)一定能夠戰(zhàn)勝M(fèi)S。

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（收稿2014-03-21）

Clinical characteristic analysis of patients with multiple sclerosis

Wang Qingsong*，Chu Lan，Guo Li，Dai Qingqing
*Department of Neurology，the First People's Hospital of Xiangyang，Xiangyang441000，China

Objective To investigate the clinical characteristic analysis of patients with multiple sclerosis（MS）.Methods The data of 68patients with MS in our hospital from January 2007to June 2010were retrospectively analyzed.The general information，clinical manifestation，lesion locations，important auxilianry examinations and treatment outcomes of patients were summarized.Results Among 68cases of patients with MS，the first symptom was limb weakness（28cases，41.2％）and the most common symptom was limb weakness，paraesthesia and visual impairment.MS mainly occurred in young adults with acute and subacute onset.The VEP，BAEP and SEP helped to find subclinical lesions.There were abnormal CSF and MRI.The most common clinical orientation of MS was in cerebral hemisphere，spinal cord and optic nerve involvement.Corticosteroids and immunoglobulin could effectively treat patients with MS.Conclusion The clinical diagnosis rate of patients with MS was significantly increased by clinical manifestations with neuroelectrophysiology，cerebrospinal fluid examination and magnetic resonance imaging.

Multiple sclerosis；Evoked potentials；Magnetic resonance imaging

R744.5+1

A

1673-5110（2015）02-0029-02