選擇性冠脈內抗栓溶栓與血栓抽吸在治療急性ST段抬高心肌梗死應用對比

曹占偉 朱潔 于維雅

經皮冠狀動脈介入治療（percutanous coronary intervention，PCI）已成為急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction， STEMI）患者的首選治療方式，但梗死相關血管中固有的破裂斑塊、血栓、異常激活的血小板粘附和聚集功能，以及與PCI術相關的高凝因素，更重要的是多因素介導的再灌注損傷都會導致冠脈內血栓負荷增高，容易產生PCI術后慢血流、無復流等現象。血栓的及時清除也是影響支架內血栓形成的重要原因。本研究比較了2種方法的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月～2014年4月平煤神馬醫療集團總醫院收治的急性心肌梗死患者100例，隨機均分為2組（n=50）。以抗栓溶栓組作為觀察組，血栓抽吸作為對照組?；颊叩哪挲g、病史等無統計學差異，具有可比性。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 入選標準 冠脈造影提示TIMI血栓分級≥2級。TIMI血栓分級：（1）無血栓；（2）管腔顯影模糊；（3）明確的血栓，但＜1/2 血管直徑；（4）明確的血栓，1/2～2 倍血管直徑；（5）明確的血栓，＞2倍血管直徑；（6）全堵病變。

1.3 排除標準 （1）急性ST段抬高心肌梗死持續時間＞12 h；（2）患者或家屬拒絕行急診冠脈造影；（3）冠脈造影提示TIMI血栓分級為0級或1級，不需要行血栓抽吸及冠脈內抗栓溶栓治療。

1.4 方法 入院后，應馬上給予患者藥物注入治療，聯合用藥阿司匹林和氯吡格雷，分別0.3 g和0.6 g，疏通靜脈，建立通道，運用多巴胺對狀態不穩定的患者進行靜點維持血壓，并進行常規的冠狀動脈造影術檢查，術中監測血壓和心電圖及冠脈內壓力。冠脈內抗栓溶栓組：首選行冠脈造影，對閉塞血管送入導絲，若仍不見血流，送入球囊，沿導絲通過閉塞處，暫不給予擴張，若遠端見到血流，送可灌注球囊至血栓明顯處，緩慢注入欣維寧，若血栓消失，結束抗栓，進一步行球囊擴張及支架置入，若血栓仍存在，自可灌注球囊注入尿激酶100000～300000 U，至血栓消失后進一步行球囊擴張及支架置入術，若應用尿激酶達300000 U，觀察時間30 min重復造影，仍見血栓，不再繼續追加抗栓藥物，不行支架置入，結束手術，回病房繼續抗栓治療，擇日行支架置入術。對照組給予抽吸導管抽吸治療，盡可能抽出血管內存在的血栓，若抽吸后仍存在大量血栓，暫緩支架置入，回病房繼續抗栓治療，擇日行支架置入術，術后常規應用腸溶阿司匹林0.1 g/d，氯吡格雷75 mg/d，低分子肝素5000 U，1次/12 h，皮下注射，應用1～2周。在冠狀動脈造影中沒有發現冠狀動脈存在明顯病變，而遠端血流灌注延遲的現象。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS 16.0統計學軟件進行處理，正態計量資料采用“±s”表示；2組正態計量數據的組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比2組的CAG分類 本組實驗中對比2組的CAG(冠脈造影)分類，發現在冠脈內抗栓溶栓組中按照CAG分類，右冠TIMI為0級18例，1～2級的TIMI存在4例，相比前降支患者中，存在16例TIMI為0級，1～2級TIMI 3例，0～2級9例左旋支患者。冠脈內血栓抽血組，有16例TIMI 0級的右冠患者，22例前降支TIMI 0級的患者，12例左旋支TIMI 0～1級的患者。見表2。

表2 對比2組的CAG分類（n）

2.2 對比2組血管開通率 結果顯示，觀察組的50例患者中，100%的血管開通率，2例患者因血栓不能很好清除，暫緩支架植入，支架成功植入率達96%。其中出現慢血流4例，無復流2例，術后急性支架內血栓形成1例；冠脈內血栓抽血組，血管開通率100%，5例因血栓抽吸后仍血栓負荷仍重，暫緩支架植入，架成功植入率達90%，其中出現慢血流6例，無復流4例，術后急性支架內血栓形成2例，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

對STEMI患者而言，快速恢復梗死相關血管血流、挽救瀕死心肌是直接PCI治療成功的關鍵。然而，即使成功進行了直接PCI治療，仍然有高達65%的STEMI患者由于心肌微循環損傷無法重建心肌組織再灌注，從而降低了直接PCI的獲益[1-2]。既往研究發現，由于新鮮血栓脫落或斑塊碎屑造成的遠端血管栓塞常見于行直接PCI治療的STEMI患者，提示遠端血管栓塞是造成心肌微循環損傷的一個重要因素[3-4]。血栓抽吸術可減輕血栓負荷，理論上能減少遠端血管栓塞的發生并改善預后,但若把血栓完全抽吸，是不容易做到的，而抗栓治療，特別是選擇性冠脈內抗栓治療，通過局部抗栓及溶栓藥物應用，采用緩慢滴注的方法，保持局部藥物持續高濃度，達到血栓消失目的，抗血小板制劑只針對白色血栓，溶栓藥物可清除紅色血栓，從根本上消除無復流，慢血流及支架內急性血栓形成的物質基礎，改善患者預后[5]。

該研究觀察組患者應用可灌注球囊，部分患者因灌注球囊缺乏，采用普通球囊頭端穿孔的方法，獲得與灌注球囊相同的效果，為選擇性抗栓及溶栓治療提供通道，該方法相較于以往的通過指引導管進行冠脈內用藥，具有更高的冠脈選擇性，減少藥物自開口處溢出而流入動脈系統。雖然進行了抗栓溶栓治療，沒有發生1例嚴重出血性事件。

冠脈內使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑，可能有助于提高靶血管內局部的濃度，更有利于藥物與血小板和內皮受體的結合，從而明顯降低介入手術時無復流的發生率。本研究觀察組的抗栓及溶栓治療，與以往類似研究有不同之處，即（1）冠脈內超選擇性，比利用指引導管具有更高的選擇性；（2）在暢通血流的基礎上進行溶栓抗栓，確保藥物對血栓充分發揮作用[6]。然而，血栓抽吸導管也有其獨特的優勢，但是其抽吸的作用容易被冠狀動脈解剖特點以及血栓特點所干擾，尤其是重度狹窄的部位，在其遠端的病變血栓和附壁血栓形成的特殊情況下，負壓抽吸的優勢不足以顯現出來，造成工作起來異常困難。另外，當冠狀動脈楔導引導管，之前的工作冠脈吸脂會“崩潰”，他們不能泵出血液凝塊，根據以往的報道，有4%～11%的患者，其血栓抽吸導管不能到達或通過病變部位，即使血栓抽吸裝置能成功使用，仍有25%的患者不能抽出任何血栓物質。這也許正是單純抽吸導管進行血栓抽吸效果不及冠脈內抗栓溶栓效果的原因[7-8]。

綜上所述，選擇性冠脈內抗栓溶栓治療較血栓抽吸治療急性ST段抬高心肌梗死具有更高的安全性。該研究沒有設血栓抽吸及溶栓抗栓相互結合組，在血栓抽吸的基礎上，進行抗栓溶栓治療，能否獲得更佳效果，不得而知，為本研究的不足之處。

[1] Pieter J Vlaar,Tone Svilaas,Iwan C van der Horst,et al.Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS):a 1-year follow-up study[J].The Lancet,2008,132（6）：324-328.

[2] De Luca G,van＇t Hof AW,Ottervanger JP,et al.Unsuccessful reperfusion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary angioplasty[J].Am Heart J,2010,150(3):557-562.

[3] 韓金杰.外周血內皮祖細胞與冠狀動脈慢血流的關系研究[D].桂林醫學院，2012.

[4] 王小慶，孫艷，彭長農，等.急性ST段抬高心肌梗死冠狀動脈內血栓抽吸后延遲支架植入術的療效觀察[J].嶺南心血管病雜志，2013，19（6）：688-691.

[5] 潘港，徐細平，馮小堅，等.DIVER CE血栓抽吸導管聯合替羅非班在急診冠狀動脈介入治療中的應用[J].中國當代醫藥，2011，3(3)：186-188.

[6] 張澤芳，王惠蘭，劉乾惠.急性心肌梗死患者心理因素護理干預[J].中國臨床康復，2003，7(30)：4155.

[7] 沈洪,黃先勇,計達,等.重組組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死療效比較[J].中國危重病急救醫學,2011,11(7):389.

[8] 劉寅,張迎怡,李玉茜.ST段抬高急性心肌梗死直接經皮冠狀動脈介入治療與溶栓或保守治療的對比研究[J].中國介入心臟病學雜志,2012,12(6):348-351.