玻璃體腔注射曲安奈德聯(lián)合激光治療黃斑水腫的臨床研究

毛蕾 劉春蘭 楊春平

黃斑水腫（macular edema，ME）是多種眼底疾病包括視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎等在黃斑區(qū)的表現(xiàn)，是引起視力減退的重要原因之一。玻璃體腔注射曲安奈德（IVTA）是臨床最常用的治療ME的方法，但存在療效難以持久維持、易復(fù)發(fā)、需重復(fù)注射等弊端[1]。為提高臨床療效，本院近年來(lái)在IVTA后聯(lián)合激光治療ME取得較滿意臨床效果，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新余市人民醫(yī)院2012年1月～2014年1月收治的黃斑水腫患者30例，所有患者術(shù)前均行眼科常規(guī)檢查（裂隙燈與眼底鏡）、眼底照相、FFA（熒光素眼底血管造影）及OCT（光相干斷層成像術(shù)）檢查明確診斷，同時(shí)排除青光眼及高眼壓患者。30例（37眼）患者其中男14例（17眼），女16例（20眼），年齡31～72歲，平均年齡（52.3±4.1）歲，其中視網(wǎng)膜靜脈阻塞19例（23眼），糖尿病視網(wǎng)膜病變10例（12眼），葡萄膜炎1例（2眼）。

1.2 治療方法 治療前要求患者盡量控制血糖、血壓和血脂至接近正常水平。所有患者行玻璃體腔注射40 mg/mL曲安奈德（生產(chǎn)商：天津太平洋化學(xué)制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H 20103268），1個(gè)月后行黃斑區(qū)C形格柵樣激光光凝（MLG）：采用倍頻532 nmND:YAG激光，參數(shù)設(shè)定：光斑大小100 μm，曝光時(shí)間0.1 s，光斑間隔為1個(gè)光斑大小，光斑功率100～300 mW，I級(jí)光斑，在黃斑中心凹500 μm行黃斑區(qū)格柵樣激光光凝。

1.3 觀察指標(biāo) 采用自身對(duì)照試驗(yàn)，所有患者聯(lián)合治療后連續(xù)觀察3天眼壓，1周、l個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查最佳矯正視力、眼壓（以眼壓≥21 mmHg判定為眼壓升高）、晶狀體和眼底情況，觀察有無(wú)副作用，3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)加做眼底熒光造影（FFA）及光學(xué)相干斷層掃描（OCT）測(cè)量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：視力提高≥2行；良：視力提高不足2行或視力不變；差：視力較治療前下降。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0處理資料，計(jì)量數(shù)據(jù)采用“±s”表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 截止到術(shù)后6個(gè)月的隨訪，30例患者37眼中，優(yōu)：33眼（89.2%），良：4眼（10.8%），無(wú)差者，總體優(yōu)良率為100%。

2.2 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化比較 對(duì)2組患者治療前以及治療后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較，所有患者在治療后的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均明顯小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明聯(lián)合治療后黃斑水腫明顯下降；治療后3個(gè)月和6個(gè)月的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者治療前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化比較（±s，μm）

表1 2組患者治療前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化比較（±s，μm）

注：與治療前比較，aP＜0.05

時(shí)間 眼數(shù) 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度治療前 37 556.8±174.3治療3個(gè)月 37 206.8±86.4a治療6個(gè)月 37 212.3±76.5a

2.3 不良反應(yīng) 術(shù)后37眼中有5眼（13.5%）出現(xiàn)暫時(shí)性眼壓升高，經(jīng)降眼壓滴眼液治療后眼壓控制在正常范圍。所有患者均未見視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血、晶狀體混濁等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

黃斑水腫（ME）是指眼底視網(wǎng)膜的對(duì)光線最敏感部位黃斑區(qū)發(fā)生炎性反應(yīng)以及液體滲出，最終導(dǎo)致水腫。視力下降是ME最直接的臨床表現(xiàn)，且長(zhǎng)期黃斑水腫可將導(dǎo)致視功能的不可逆損害。黃斑水腫的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但視網(wǎng)膜內(nèi)外屏障的破壞是比較確定機(jī)制之一，而視網(wǎng)膜內(nèi)外屏障的破壞與缺血狀態(tài)下內(nèi)源性因子的釋放有關(guān)[2]。曲安奈德（TA）屬長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過(guò)敏作用，經(jīng)玻璃體內(nèi)注射后直接作用于眼部組織，可起到減輕炎癥反應(yīng)、降低炎癥血管通透性作用，同時(shí)還可為視網(wǎng)膜提供穩(wěn)定的視網(wǎng)膜屏障[3]。

但隨著IVTA的應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)雖然其治療ME效果顯著，但黃斑水腫常在3～6個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)，從而導(dǎo)致患者視力再次下降，且雖然可重復(fù)行IVTA可提高視力，但反復(fù)的黃斑水腫易致使黃斑區(qū)視細(xì)胞受損，故再次治療效果較差，同時(shí)反復(fù)行IVTA可增加白內(nèi)障進(jìn)展的危險(xiǎn)[4]，因此尋求一種更加穩(wěn)定長(zhǎng)效的治療ME的方法尤為重要。

由本研究結(jié)果顯示，在IVTA治療的基礎(chǔ)上于術(shù)后1個(gè)月行黃斑區(qū)格柵樣激光光凝（MLG）治療，所有患者于治療后的6個(gè)月均未有出現(xiàn)視力下降情況，且所有患者術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度明顯小于治療前，無(wú)顯著增厚的變化，這一結(jié)果與姜紅等[5]研究結(jié)果基本一致，提示黃斑水腫在聯(lián)合治療后明顯下降，無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，由此可見IVTA和MLG聯(lián)合治療的方法在ME的治療中效果顯著。但兩者聯(lián)合治療的確切機(jī)制尚不完全清楚，考慮可能與以下因素有關(guān)，首先，IVTA治療后加強(qiáng)了MLG的作用有關(guān)，在IVTA治療黃斑中心凹厚度明顯下降，黃斑水腫明顯減輕，從而可使激光更有效的作用在感光細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞上[6]；其次，IVTA術(shù)后殘存的曲安奈德藥物可有效減輕因激光治療導(dǎo)致的黃斑水腫加重或炎癥反應(yīng)，利于視網(wǎng)膜水腫的消退[7]。對(duì)于IVTA和MLG治療的間隔時(shí)間，有間隔3個(gè)月也有間隔3周的報(bào)道，在本研究中，選擇IVTA術(shù)后1個(gè)月行MLG治療，此時(shí)黃斑水腫明顯下降，所需激光能量較低[8]。

總之，IVTA和MLG聯(lián)合治療因各種原因?qū)е碌狞S斑水腫可很好的彌補(bǔ)單一治療方法的不足，最大限度的發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，從而達(dá)到提高患者視力，減輕黃斑水腫，降低復(fù)發(fā)的目的。但由于本組樣本量較小，觀察時(shí)間較短，對(duì)于其長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步加大樣本給予長(zhǎng)期、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究。

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