股靜脈置管在中毒患者血液透析聯合血液灌流中的臨床應用及護理

張遜景

南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院血液透析中心，江蘇南京 223800

股靜脈置管在中毒患者血液透析聯合血液灌流中的臨床應用及護理

張遜景

南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院血液透析中心，江蘇南京 223800

目的 探討股靜脈置管在急性中毒患者血液透析聯合血液灌流中的臨床應用及護理效果。方法 選取該院2012年3月—2013年9月收治的26例急性中毒患者進行研究，其中13例患者給予常規治療包括利尿、洗胃、補液等為對照組，另13例患者在常規治療基礎上采用股靜脈置管，行血液透析聯合血液灌流治療為觀察組。加強各個階段的護理工作，觀察中毒患者的臨床預后。結果 對照組均出現不良反應，包括惡心嘔吐、心悸、頭痛，死亡率高達15.38%；觀察組患者出現不良反應的人數僅為5例，死亡率為0%，明顯好于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 股靜脈置管適合在急性中毒患者血液透析及血液灌流中應用；加強導管護理，防止并發癥發生，臨床效果滿意。

股靜脈置管；血液透析聯合血液灌流；臨床應用；護理

急性中毒患者因發病急、病情重，治療護理及時有效是搶救成功的關鍵。血液透析聯合血液灌流是治療急性中毒行之有效的方法。血液透析利用半透膜原理，通過彌散、對流、超濾等清除體內水溶性、小分子不與蛋白結合各種有害的、多余的代謝廢物和過多的水分、電解質，達到血液凈化的目的，從而達到糾正水電解質及酸堿平衡的目的。血液灌流是將患者的血液通過血泵引入裝有活性炭或合成樹脂的灌流器內，通過活性炭或合成樹脂強大的吸附作用，清除血液中外源性和內源性毒物而達到血液凈化治療的目的。血液灌流能清除脂溶性或與蛋白結合的藥物或毒物，已廣泛應用于臨床搶救急性中毒病例，療效確切[1]，因此兩者聯合應用于毒物及藥物的搶救，優勢明顯，具有重要的臨床價值[2]。能否快速有效地建立臨時性血管通路是保證血液透析及血液灌流治療順利進行的關鍵。為了研究血流灌流與血液透析聯合應用治療急性中毒患者的臨床效果，該血透中心自2012年3月—2013年9月共收治26例急性中毒患者，其中13例采用雙腔單針中心靜脈留置導管行股靜脈置管術建立臨時性血管通路，進行血液透析聯合血液灌流治療，均取得滿意的治療效果，現將其應用方法及護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

26例患者中男9例，女17例；年齡19～78歲；6例百草枯中毒、16例有機磷中毒、4例農藥中毒。

1.2 材料

選用MAHURKAR單針雙腔中心靜脈留置導管的HA230樹脂灌流器（國食藥監械（準）字2011第3451213號；德朗B-16 P透析器（國食藥監械（準）字2012第3450463號；規格型號B-16 P）。費森尤斯4008S透析機（國食藥監械（進）字2004第3451002號；規格型號4008S），一次性透析管路。

1.3 方法

對照組患者使用常規治療，包括補液、洗胃、利尿、解毒等。具體步驟：①5%的葡萄糖氯化鈉溶液或5%葡萄糖注射液以及0.9%氯化鈉注射液進行常規交叉補液，便于利尿，使毒物加速排除。②用溫開水、0.02～0.05%高錳酸鉀溶液（有機磷農藥1605中毒者忌用）、生理鹽水、茶葉水、1%碳酸氫鈉（敵百蟲中毒不宜用）配置洗胃液。如毒物不明，多用清水洗胃。洗胃液應反復洗出至液體清亮、無味為止。③結合活性炭或0.5%活性炭混懸液等，與洗胃結合進行解毒等。

觀察組患者在常規治療的基礎上給予血液透析聯合血液灌流治療。患者取仰臥位，臀部墊高，下肢外展外旋，膝關節稍屈曲，常規消毒，戴無菌手套，鋪無菌巾，2%利多卡因局麻，取腹股溝韌帶中點下方2 cm，股動脈搏動內側0.5～1.0 cm為穿刺點，穿刺針連接10 mL充滿肝素鹽水的注射器上，與皮膚呈30°角，邊進針邊抽吸，見暗紅色回血，經針孔插入導絲無阻力，推進 10 cm后拔出穿刺針，切開皮膚2 mm，經導絲捻入擴張器擴張，隨即拔出，捻入留置導管，見回血后拔出導絲，肝素封管，縫針固定，外覆無菌敷料，等待血液透析聯合血壓灌流治療。

1.4 統計方法

數據分析采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗。

2 護理

2.1 置管前護理

向患者及（或）家屬講解股靜脈置管以及血液透析聯合血液灌流的目的、意義及注意事項，以取得患者及（或）家屬的理解及配合。

2.2 透析灌流前護理

消毒雙手，戴手套，揭開原導管敷料，觀察留置導管處有無滲血、滲液，局部有無紅、腫、熱、痛及炎性分泌物，導管縫線有無脫落，用碘伏棉簽由里向外消毒穿刺部位及周圍皮膚共3次，消毒范圍為穿刺點周圍直徑10 cm以上的皮膚，無菌紗布覆蓋導管插管處膠布固定，鋪無菌巾，打開導管尾部的包扎敷料，消毒并擰開肝素帽，碘伏消毒導管口，用5 mL無菌注射器分別從動靜脈管腔中各抽吸2 mL導管內抗凝劑及殘血棄去，從靜脈管腔推入首劑肝素，連接管路開始治療。

2.3 透析灌流中護理

2.3.1 病情觀察 密切觀察患者病情及生命體征變化，予吸氧、心電監測，測神志、瞳孔、皮膚、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度0.5～1 h/次并記錄，發現問題及時匯報處理，血壓降低時，應予頭低腳高位，減慢血流速度，加快輸液速度，給予低分子右旋糖酐、白蛋白或血漿擴容，必要時予升壓藥應用，并觀察尿量。

2.3.2 保持足夠的血流量 血流量不足，低靜脈壓報警，考慮導管頭部觸及血管壁所致，轉動導管或調換導管動靜脈端即可。

2.3.3 保持呼吸道通暢 意識不清的患者，予以平臥位，頭偏向一側，及時清理氣道分泌物及嘔吐物以防窒息。氣管插管或氣管切開的患者應及時予以氣道濕化。

2.3.4 妥善固定導管及透析管路 導管通暢在位是順利進行血液透析及灌流的保證，將導管固定處用縫線固定于皮膚，無菌敷料外覆蓋，透析管路固定穩妥，防打折、牽拉、滑脫，檢查導管及管路各個連接口是否旋緊，防漏血及管道脫落，躁動的患者給予約束帶固定、制動，以防導管移位或脫落。

2.3.5 觀察出血及凝血 ①出血的觀察，血液灌流不僅吸附毒物，還可以吸附血小板和纖維蛋白，加之血液灌流治療時肝素用量較大，容易引起穿刺部位出血和滲血，嚴密監測出凝血時間，觀察置管處有無滲血、滲液，皮膚、粘膜、牙齦有無出血，有無血尿，有出血傾向者，予減少肝素用量。置管處有滲血、滲液者，及時更換敷料并予局部壓迫止血，注意無菌操作。治療結束后應予以等量的魚精蛋白中和肝素以達到止血的效果。②凝血的觀察肝素用量不足或血流量不足是發生體外循環凝血的原因，因此血液透析聯合血壓灌流治療前，應根據個體差異使用適量肝素，確保股靜脈留置導管通暢，且血流量充足。治療中注意觀察血流量及靜脈壓等參數變化，觀察動靜脈壺壁、濾網是否有凝血塊以及血液顏色是否變深、管壁變硬，如發現凝血立即處理：未完全凝血，將血液回輸給病人，完全凝血則及時更換血液管路、透析器及灌流器。

2.4 透析灌流結束后護理

2.4.1 封管及換藥 治療結束回血完畢，用生理鹽水各20 mL快速沖凈雙腔導管內的血液，再用肝素100 mg加生理鹽水2 mL根據雙腔導管容積正壓封管，并夾緊動靜脈導管夾，碘伏消毒導管口并用一次性無菌肝素帽旋緊，再次消毒導管插管處及其周圍皮膚，無菌敷料包扎外固定。

2.4.2 衛生宣教 告知患者及家屬禁止置管部位90°彎曲，避免屈髖、下蹲動作，置管期間注意臥床休息，以防導管折斷、扭曲、脫落引起出血或導管栓塞。留置導管期間，置管處關節避免劇烈活動，注意個人衛生，防止大小便污染導管，兩便后及時清洗會陰，保持局部清潔干燥，如有污染，及時更換敷料。置管期間只可擦浴。留置導管一般不作他用（如輸液、輸血、抽血化驗等），以免增加感染機會。

2.4.3 心理護理 急性中毒患者大多是因與家人或鄰里發生口角，情緒失控而服毒自殺，患者精神狀態穩定、神志轉清后，情緒低落，護理人員要耐心地進行心理疏導，使其樹立正確的價值觀、人生觀，對未來生活充滿信心。給患者創造一個整潔、舒適、安靜、安全的治療環境。

2.5 拔管護理

患者病情穩定后及時予以拔管，拔管前囑患者排空大小便，仰臥位，碘伏消毒穿刺點及其周圍皮膚，去除縫線，無菌敷料覆蓋穿刺部位，拔除導管后用力按壓30～40 min，拔管后平臥4～6 h，勿過早活動，以免出血。拔管后2～3 d穿刺處不能觸水，做好動態觀察，發現異常及時通知醫生處理。

3 結果

3.1 兩組基本情況

對照組患者不良反應發生率較高，其中包括惡心嘔吐（30.77%）、頭痛（46.15%）和心悸（23.08%），死亡率高達15.38%；而觀察組患者不良反應率低，上述不良反應發生率僅為7.69%、23.08%和7.69%。死亡率為0%，兩組差異明顯，差異有統計學意義(P＜0.05)，詳見表1。

3.2 觀察組情況

26例行股靜脈置管患者均一次性穿刺成功，導管留置時間3～7 d，無導管感染病例，無導管脫落病例，無血腫，無阻塞及靜脈血栓形成現象，拔管后傷口愈合良好，血液透析聯合血液灌流治療順利，療效滿意。

4 討論

急性中毒是指有毒物質經粘膜、皮膚、消化道等進入人體后段時間內發揮毒性而引起機體及氣管的損傷，造成功能障礙，大多為急診患者。其臨床表現為皮膚燒灼，心臟驟停，呼吸衰竭，昏迷，血液凝固等多個種類，表現均較嚴重；且急性中毒起病急、癥狀嚴重，病情變化迅速，如不及時治療，嚴重威脅患者生命安全[3]。因為很多急性中毒無明確解毒治療方法，目前臨床主要是對癥支持治療。常見的幾種方法為[4]：①離開中毒現場：使患者離開毒物，避免中毒的加深；②洗胃：對于經口服入的中毒患者比較適用，但不適用于強酸強堿中毒患者；③催吐：適用于意識清醒的患者；④導瀉：服毒后超過4 h可在洗胃后進行導瀉；⑤灌腸：不適用于腐蝕性毒物中毒；⑥吸氧：適用于一氧化碳中毒等。但由于急性中毒的緊迫性，往往上述治療方法并不理想。如何更好的治療急性中毒患者成為關注性話題。

隨著醫學的發展及進步，血液透析聯合血液灌流治療急性中毒患者的方法越來越普及，成為治療急性中毒的主要手段。在大量研究中表明[5-8]，采用股靜脈置管可以快速有效的建立血管通路，使用血液透析聯合血液灌流進行治療急性中毒效果顯著。股靜脈置管具有操作方便、快捷、簡單、易固定等優點，單針雙腔中心靜脈導管質地柔軟，針體長能完全植入血管中，導管與皮膚用縫針固定，不易滑脫，血流量充足，使得血液透析聯合血液灌流效果最大化，療效顯著，且并發癥少，符合理想血管通路的要求。也有學者研究顯示[9]，血液透析聯合血液灌流相對于傳統方式來說，其一次性治愈率高，減少了患者二次治療的痛苦，可由快速的緩解中毒，避免機體長時間受到毒性的損傷，將死亡率降至最低，不良反應少。該文以該院急性中毒患者為研究對象，探討股靜脈置管在血液透析聯合血液灌流中的應用效果及影響，發現對照組患者不良反應中惡心嘔吐、頭疼、心悸發生率為30.77%、46.15%、23.08%，遠高于觀察組不良反應中的7.69%、23.08%、7.69%，差異有統計學意義（P＜0.05）。而對照組死亡率高達15.38%，觀察組無死亡人數，差異有統計學意義（P＜0.05），符合上述學者們的觀點。而在操作過程中，要同時加強血液透析、血液灌流治療過程中各個階段的護理工作，表1基本情況對比[n（%）]秉承慎獨精神，嚴格遵守無菌操作原則，動作輕柔，觀察仔細全面，做好患者及其家屬的心理疏導，保證導管在位通暢、使用良好，避免血腫、感染、阻塞等并發癥的發生，可取得最佳的臨床療效。

綜上所述，靜脈置管適合在急性中毒患者血液透析及血液灌流中應用，效果顯著，并發癥少，值得臨床應用與推廣。

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R473

A

1674-0742（2014）11（a）－0159-03

張遜景（1969.12-）,女，江蘇宿遷人，本科，主管護師，研究方向：腎內科血液透析方面。