臨床護理路徑在內鏡黏膜下剝離術患者中的應用及效果觀察

凡蘭桂 袁建紅 孫建萍

（江蘇省蘇北人民醫院，江蘇 揚州 225001）

內鏡黏膜下剝離術 （endoscopic submucosal dissection,ESD）是內鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection,EMR）中一種整塊切除黏膜的方法之一，用于邊緣較大的早期食管癌、早期胃癌患者，以及降低Barrett食管發生率[1]。作為一項新技術必然會對護理提出更高的要求，我院內鏡診治中心應用ESD切除消化道隆起病變50例，效果滿意，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院收治的消化道隆起病變50例，隨機分為觀察組和對照組，對照組25例，男16例，女9例，平均年齡（50.74±8.89）歲，觀察組25例，男15例，女10例，平均年齡（51.68±9.43）歲。兩組患者性別、年齡等一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有病例術前都行超聲胃鏡檢查和術前常規檢查，均無內鏡治療禁忌癥。

1.2 方法 對照組患者實施常規護理。觀察組在常規護理的基礎上實施內鏡黏膜下剝離術的臨床護理路徑。具體如下：制定內鏡黏膜下剝離術的臨床護理路徑，以時間為橫軸，入院指導、心理評估監測、檢查、治療、飲食、康復活動、健康指導、護理結果、出院計劃為縱軸，建立表格式程序和路徑圖[2]。內鏡中心護士和病房護士成立護理組，根據臨床護理路徑表進行細致的護理。術前護理（入院1-2天）：病房護士進行入院宣教，全面評估病史，向病人講解術前相關檢查的重要性，手術及靜脈麻醉的目的、注意事項及配合要點，對患者進行心理疏導，簽署手術及麻醉知情同意書等。術中護理：內鏡中心護士了解黏膜下剝離的具體步驟，根據手術過程準確傳遞器械，配合醫生用0.2%靛胭脂染色，確定病變范圍，APC在病灶邊緣0.5-1 cm外側做環形標記，在標記點外側進行多點注射，HOOK刀(KD-620LR）或IT刀（KD-611L）于病灶下方進行病變的剝除。術中密切觀察病人的生命體征和病情變化，如剝離過程中滲血多，配合醫師應用IT刀或熱活檢鉗進行止血，必要時予鈦夾夾閉，所切除的病變組織用五爪鉗取出送病理檢查。在病灶剝離與切除過程中，護士應根據醫師的喜好及具體情況準確選擇手術器械[3]。術后護理（術后1-3天）：術后待患者清醒，生命體征平穩后送入病房。術后禁食1-3天，囑咐患者臥床休息，3-7天避免運動幅度過大造成大出血，常規補液，遵醫囑給予止血藥物和質子泵抑制劑，觀察有無嘔血，黑便，皮下氣腫的發生，及時發現出血和穿孔征象。在此期間，護士要經常和患者交流了解病人的心理狀況。術后4～6天出院：指導患者有關飲食、休息、用藥、隨訪等事項，給患者講解定期復查胃鏡的重要性，及時發現有無病灶殘留及復發。

1.3 觀察指標 對比觀察兩組患者平均住院日，出血及穿孔并發癥的發生率。

1.4 統計學處理 所用數據采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

兩組一般資料情況比較見表1觀察組平均住院日（10.3±4.9）天，與對照組平均住院日（14.2±7.2）天相比明顯縮短，差異有顯著性意義（P＜0.05）。觀察組有滲血1例，并發癥發生率4%，對照組有滲血5例，穿孔2例，并發癥發生率為28%，差異有顯著性意義 （P＜0.05），患者滿意度差異無統計學意義 （P＞0.05）。見表2。

表1 兩組一般資料情況比較

3 討 論

3.1 臨床護理路徑可規范醫院管理 臨床護理路徑的管理核心是對診療護理流程進行標準化的管理，確保病人在正確的時間、正確的地點得到正確的診療護理服務，使責任制整體護理更好得到落實，實行對ESD患者圍手術期的無縫隙管理，形成一套規范的護理模式，從而規范了醫院管理，可使護理人員主動地沿路徑內容和圖示進行工作，做到“定質、定量、定時、定人”，避免交接環節遺漏或因個人工作習慣不同，造成的護理差異和護理差錯事故，從而使整體護理的連續性得到保證，顯著地提高了護理質量和工作效率[4]。對ESD實施臨床護理路徑，責任護士從病情觀察、心理護理、治療處置、健康教育、等進行全面干預，改善了護患關系，提高了護理質量。

3.2 臨床護理路徑有助于降低術后并發癥的發生率 ESD是隨著內鏡診療技術的提高和內鏡附件器械的發展而新興的一項微創技術，手術成功與否，不僅與醫師的經驗和技術有關，還與護理人員的有效護理密切有關。在ESD實施臨床護理路徑可明確護理人員應承擔的工作職責，使其對病情進行全面準確的觀察，對滲血和穿孔能夠及早發現，并及時采取相應治療措施，進而使護理質量得到全面提高，降低并發癥發生率。

3.3 臨床護理路徑可縮短平均住院日 臨床護理路徑由于實施標準化的流程，使患者一入院就按一套完整的全面的護理計劃實施護理，界定了標準住院日，規范治療費用、檢查費、藥費，減少了醫生及護理人員的隨意性，使得患者的就醫時間及治療費用得到良好的控制[5]，從而縮短了平均住院日，降低患者的醫療費用。臨床護理路徑用于實施ESD病人，患者能清楚了解自身病情、已經（即將）進行的治療護理項目，明確自己的治療目標，積極主動配合工作，增進了患者的自護能力，提高了患者的治療依從性。

臨床護理路徑是一種綜合性的、跨學科的醫療護理模式，也是一種工具量表，充分體現了循證醫學的理念，堅持了持續改進質量管理的原則，它告知護士按計劃為患者做什么，怎么做，何時做，使護士在工作中有章可循，有據可依[6]。其目的是規范醫院管理，提高護理質量。在ESD中實施臨床護理路徑，有助于提高護理工作質量、降低并發癥發生率、縮短平均住院日、從而降低醫療費用，極大提高了社會效益。

〔1〕 王萍,姚禮慶.現代內鏡護理學[M].上海:復旦大學出版社,2009:152.

〔2〕 劉美荊,黃媛彥,李海英.臨床護理路徑對腹腔鏡子宮肌瘤切除患者圍手術期應激反應的影響[J].護士進修雜志，2013,9(18):1689-1690.

〔3〕 羅靈敏,薛偉花.ESD治療消化道隆起性病變的臨床護理[J].中國醫學創新,2013,10(32):72.

〔4〕 陳燕燕,黃小瓊,游宵露.臨床護理路徑可有效提高護理質量 [J].中華醫院管理雜志,2007,10(23):154.

〔5〕 磨琨,黃茜.臨床護理路徑管理模式的應用及效果評價[J].中華醫院管理雜志,2002,18(3):170-172.

〔6〕 羅運蓮,劉慶,陳華麗,等.責任包干制整體護理聯合臨床護理路徑的應用[J].中華現代護理雜志,2012,18(11):1320-1323.