關于基層醫療機構醫療價格改革后的調研

文/沈蕓

根據省衛計委、省物價局、省人力資源和社會保障廳聯合印發的《關于開展基層醫療服務價格改革調研的通知》，我局組織專人對文件的內容進行了認真學習，并召開會議，對與調研內容相關的人員進行培訓，對調研內容設置了相關的表格進行填列，匯總，分析，并在相關部門的配合下，對醫改前后的收支、職工福利、基藥制度的實施、物價收費、以及推進契約式服務等進行了調研。

一、醫改實施后單位收支變化及職工福利情況

我區自2009年醫改的實施取得了一定的成效,基層醫療衛生單位收入大幅度上升，總收入由2007年的4258萬元，到2014年底19498萬元。其中：財政補助由2007年的343萬元，到2014年的8365萬元；醫療收入從2007年的3915萬元增長到2014年的10625萬元。社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院和衛生室(服務站)的管理逐步上軌道,基藥的執行和公共衛生服務工作、突發事件的應急處理能力日趨完善，藥占比明顯下降，老百姓的自我健康意識明顯加強，看病就醫的費用下降顯著，真正享受了醫改帶來的實惠。雖然如此，但還有許多地方與醫改的初衷相違背，如：各項工作的要求不斷提高，職工人數隨之增加，從2007年在職職工515人增加到2014年1053人，職工工資不斷上調，帶薪年休假等待遇逐步到位，而骨干人員的工作積極性不如從前，獎勤罰懶、獎優罰劣的力度不夠大，難以充分調動工作人員的積極性，普遍存在人浮于事，上進心不夠，原因就在于人員得罪不起，穩定高于一切的思想；獎勵性績效工資總額不足，難以擴大分配差距，管理者權限受限制。

二、基本藥物制度實施以來的利弊

我區2010年2月開始實行基本藥物制度，實施范圍為全區鄉鎮衛生院、村衛生室、城市社區衛生服務中心、公立城市社區衛生服務站。基藥實施前后，我區的各項基本數據及指標對比：門診人次從2007年38.91萬人次增長到2014年108.19萬人次，門診均次費用變化不大，2007年個人負擔與醫保負擔之比中個人負擔部分偏重，到2014年個人負擔與醫保負擔之比為2/3。出院者人均費用有所上升，2007年人均1300元，2014年人均2300元，但其中個人負擔比例呈下降趨勢，藥占比從2007年的55.9%下降到2014年的45.32%。此一系列數據綜合說明基藥制度的實施與其目的是解決人民群眾“看病難，看病貴”緊緊相吻合，很大程度上糾正了過去的濫用藥，濫用高價藥，濫用抗菌素，進藥渠道不正規等現象。但仍有需要完善的方面：一、由于基本藥物品種有限，藥商伺機提價，加上藥品配送的相對壟斷，部分品種的基本藥物采購沒有下降反而上升。二、政府遴選的基本藥物品種以專家經驗為主，并不能完全滿足基層單位的臨床用藥，如痛風、腰腿病、關節炎等臨床用藥藥量受限，經常出現政策性“缺藥”。三、部分常見慢性病的常用藥品不包含在基本藥物目錄范圍內，而目錄范圍之外的藥品又不得自行采購，加之醫務人員的用藥習慣不盡相同，致醫療業務的開展受到了影響。

三、醫療服務價格的偏低，嚴重制約基層醫療機構的前行

當前基層醫療機構主要是常見病的診治，隨著生活水平的日益提高，老百姓的健康意識明顯增強，但鄉鎮衛生院以往開展的手術項目近幾年來呈明顯下滑趨勢，所看病種也嚴重受到限制，業務工作量也明顯大幅減少，最明顯的體現在這兩年來基層醫療機構呈業務收支倒掛現象。城市社區衛生服務中心當前開展的項目有十一項公共衛生服務項目,如：高血壓，糖尿病，老年人的健康管理，健康教育宣傳，健康檔案的建立等這些基本都是免費無償服務,中醫康復主要有針灸推拿理療按摩等,這些項目開展過程中的收費均是按照國家統一的收費標準.,收費價格偏低.在這些項目的開展上要占用大量的人力物力和財力，同樣導致業務收支的不平衡現象。

四、推進基層契約式服務開展，基層醫療服務需新增的服務和延伸服務價格項目

近年來，隨著人口老齡化進程的加快，慢性非傳染性疾病的發病率快速上升，傳統的醫療服務模式已不能適應現代人的健康需求。而契約式醫療服務作為一項新的服務模式，正越來越受到廣泛關注。契約式醫療服務的推行，旨在與廣大居民建立長期穩定的服務關系，為居民提供主動、連續、個性化服務，引導更多的居民到鄉鎮或社區醫療保健機構就診，促進分級診療、有序就醫格局的形成，充分發揮現有醫療衛生資源最大服務效益，讓每一位居民都能享有基本健康保障。為滿足居民日益增長的醫療、養老、護理服務需求，大力開展以醫療護理康復為基本內容，拓展日托及機構養老健康服務內涵，根據居民不同需求，為社區、鄉鎮居民提供連續、綜合、有效、個性化的醫療、養老、護理一體化的健康服務。這一系列契約式服務的開展，目前政府未能根據形勢的需要，在宏觀調控下分級分層地制訂出政府指導價格，此價格的制訂也應與醫保政策相結合，做到真正做到讓利給群眾。

五、完善基層醫療服務價格政策的建議

(一)基層醫療機構是實施醫療衛生服務的最基層的主體，是距離群眾最近，為城鄉居民提供安全、可及、均等化的基本醫療和公共衛生服務中發揮著不可替代的作用，對所付出的醫療衛生服務勞動有建議權，政府制定基藥及醫療服務價格應充分調研廣大基層醫務工作人員的意見，相應的地域差異也應該在考慮范圍之列。

(二)定期調整基本藥物目錄，按照防治必需、安全有效、使用方便、中西藥并重的原則，結合實際使用情況遴選基本藥物目錄，保持合理數量、優化品種結構，增補品種時，要充分考慮基層常見病、慢性病用藥，適當考慮地區性群眾用藥習慣。

(三)確保基層醫療機構“一般診療費”實施到位。基層醫療單位設置一般診療費是國家醫改的一項重要政策，是基層醫療機構實行藥品“零差率”銷售政策后健全補償機制的一項重要措施，但由于但在與市、區醫保部門結算時，不予認可，我區僅對新農合人員執行了“一般診療費”項目。因此，要進一步宣傳增設一般診療費的目的、作用和意義等，特別要發揮好基層醫療衛生機構醫務人員的主觀能動作用，通過他們做好宣傳解釋工作，讓政策深入民心，消除負面誤導。加強城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療政策統一，建立城鄉居民醫療保險制度和區域基本醫保統籌政策，逐步建立城鄉一體化新型醫保制度。

(四)基層醫療機構能開展的收費價格明顯偏低，比如說有些檢驗項目連試劑成本都不夠，而有些收費項目價格雖然高，但基層醫療機構開展不了或雖能開展但數量少，試劑成本多收不回，醫療衛生服務中還有不少免費項目，如隔年的居民體檢、老年人體檢等，因此應適當提高基層醫療機構所能開展的診療項目的收費價格。新推進的契約式醫療服務收費依據的制定迫在眉睫，完善的基層醫療機構服務價格形成機制對改善城鄉居民的“看病貴”的問題有著極大的積極因素，大大促進基層醫療衛生行業持續健康發展。

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