心源性腦栓塞的臨床分析及臨床防治

摘要：心源性腦栓塞起病急驟，其腦梗死面積較大，神經功能損害通常較重，治療較棘手，預后較差。雖然心源性腦栓塞具有較強的可預防性，然而一旦發病，其預后效果往往較差，所以通過對心源性腦栓塞的發病原因、臨床特點、輔助檢查、臨床治療與預后進行歸納和總結，以早期診斷心源性腦栓塞，并采取正確的治療措施，為提高心源性腦栓塞患者的臨床診斷率和治療效果提供理論依據。

關鍵詞：心源性腦栓塞；臨床特點；疾病治療

心源性腦栓塞（Cardiac cerebral embolism，CCE）腦栓塞是一種常見的類型，它是指在心臟栓子塊供應動脈，動脈管腔閉塞，導致相應的供血區域腦缺血性腦血管疾病的壞死。疾病發病急，癥狀重，病情發展迅速，梗死面積大，又容易發生血栓形成等特點，通常在幾秒鐘或幾分鐘癥狀達到頂峰，往往會導致嚴重的后果。同時具有較高的死亡率和發病率.本文通過對心源性腦栓塞的病因、臨床表現、輔助檢查以及臨床治療研究進展的闡述，旨在為提高CCE患者的臨床診斷率和治療效果提供理論依據。

1 CCE患者的病因

腦栓塞的病因通常包括心源性、非心源性、來源不明等三種病因，其中心源性腦栓塞最為常見。占腦栓塞的60%～75%。最多見的直接原因是慢性心房纖顫；在青年人中，風濕性心臟瘤仍是并發腦栓塞的重要原因；瓣膜上的炎性贅生物脫落；心肌梗死或心肌病的附壁血栓、二尖瓣脫垂、心臟黏液瘤和心臟外科手術的并發證等亦常引起。先天性心臟病（房間隔缺損、卵圓孔未閉）。據Yamanouchi報道， 60.3%的老年人非風濕性房顫患者發生缺血性癥狀，其中的2/3是由心臟栓子引起腦栓塞[1]。Barbut觀察，如腦栓塞引起的心臟手術，手術后24h內發生（79%）[2]。也有一些作者發現房間隔動脈瘤（ASA），心臟卵圓孔未閉（了）有一個密切的關系和腦栓塞[3-4]。

2 CCE患者的臨床表現及特點

任何年齡均可發病，一般無發病誘因，也很少有前驅癥狀。驟然起病，出現偏癱、失語、意識障礙、昏迷等體征，也可能伴癇性發作，幾秒至幾分鐘達到高峰。

心源性腦栓塞最主要的臨床特點是其容易發生梗死后出血轉化。早期出血多發生于發病后的6～48h，特別是12～24h，是由于梗死區血液再灌流所致[5]。晚期出血多發生于發病5～7d時，可能是梗死水腫減輕后側支循環建立，由于管壁發育不全，血液再灌流后，沖擊破裂，引起梗死性出血。

3 CCE患者的輔助檢查

3.1經顱多普勒超聲（TCD） TCD通過檢測顱內外血管及其分支的血流速度和血流方向， 來評價血管狹窄等顱內血流動力學變化，不但能觀察血管管徑及內壁情況，并能觀察血流動力學變化，對CCE臨床篩選和早期診斷具有較高的臨床價值。而TCD檢測結果的準確性， 在一定程度上依賴于檢測者的知識、技術、經驗及易受顱骨聲窗的影響， 因此TCD也有它的局限性。

3.2 CT動脈血管成像（CTA）、磁共振血管造影（MRA）及數字減影血管造影（DSA） DSA有助于發現顱內和頸部大動脈狹窄， 尤其是狹窄程度在70%以上者，以上檢查診斷腦栓塞的陽性率高達95%以上。目前DSA仍是診斷血管狹窄與阻塞的金指標， 它可顯示腦動脈病變的部位、程度、血流動力學變化和側支循環， 對選擇性動脈內溶栓治療具有指導意義。而且DSA空間分辨率高，能夠準確地識別血管病變（如動脈瘤、動靜脈畸形等），動靜脈瘺和煙霧病和血管栓塞。但DSA也有不足， 它是一項費用較高的侵入性檢查， 臨床操作也較復雜， 還可能導致少數患者出現栓子脫落、栓塞、出血等并發癥， 值得引起重視。

據文獻報道，與DSA相比較，的敏感性CTA診斷顱內血管狹窄或閉塞為100%，陽性預測值為93.4%。CTA是一種無創、快速的血管成像技術，可以更準確地評估腦動脈狹窄的程度，網站和側枝循環，等等，早期發現和準確診斷動脈狹窄是重要的，但CTA成像和圖像后處理相對緩慢，腎功能衰竭和對造影劑過敏的患者有其局限性。

MRA能夠無創地顯示二-三級的血管結構， 是通過計算機血管重建顯示顱內血管Willis 環及其主要分支的技術。國外報道， 對狹窄的正確分級率為78%，可了解有關的側支循環特征。但其空間分辨率較低， 慢速血流、層內流和湍流使小血管和輕微血管壁病變難以顯示， 對于小動脈狹窄與閉塞顯示不如DSA。

3.3連續多次心電圖、24hHolter、延長心電監測時間 以上三種方法可增加新發房顫的檢出率，也可作為心源性腦栓塞患者的一種危險因素的篩選辦法。

3.4經食道超聲心動圖（ TEE） TEE是將超聲探頭置入食管內，從心臟的后方向前近距離探查其深部結構，避免了胸壁、肺氣等因素的干擾，故可顯示出清晰的圖像，可以找到心房附壁血栓、動脈斑塊，心臟腦栓塞患者早期應用TEE可以檢測左心房栓子和預測并行栓塞的風險。

3.5單光子發射計算機斷層掃描（SPECT） 用SPECT半定量測量腦血流灌注的不對稱，評估栓塞后腦組織損傷和剩余的大腦功能。還可以用SPECT腦缺血的病理生理變化研究。

3.6核磁共振成像 研究報告MRI診斷脂肪栓塞高于頭部CT敏感性，應當這樣栓塞成像檢查的首選方法。Oktay認為常規的MRI漏診了其中的25%， DWI及PWI修正了醫生對其中35%患者的定位診斷。近年來， 功能磁共振成像（ fMRI）已進入臨床， 通過彌散加權成像（ DWI） 和灌注加權成像（ PWI） 方法，可以發現常規T2WI 和FLAIR 像不能發現的超早期病灶。目前多用來監測溶栓治療過程及評價溶栓效果。

4 CCE的臨床防治

4.1抗凝治療 抗凝治療治療基本無年齡的限制，但老年患者較易發生出血，因此抗凝治療時需謹慎。抗凝治療的主要目的是預防形成新的心臟內血栓，并防止栓塞部位繼發性血栓擴散，從而實現心源性腦栓塞的一級和二級預防。目前我們臨床上常用的主要抗血小板藥物和抗凝藥物有氯吡咯雷、阿司匹林、華法林。華法林抗凝治療和阿司匹林抗血小板治療已成為非瓣膜性房顫患者防治血栓栓塞的推薦標準治療方案。但是心源性腦栓塞后開始服用抗凝藥的實際尚存有爭議。Hart等提議，由于栓塞后出血性轉化主要發生在起病后12h～4d，故可以考慮在發病后2～3d開始服用抗凝藥物。

4.2溶栓治療 溶栓治療包括動脈溶栓治療及靜脈溶栓治療。既往有多數研究表明無論是動脈溶栓還是靜脈溶栓溶栓后血管的再通率較未溶栓的普遍高。然而CCE溶栓治療的時間窗雖還不十分明確，從已有的研究可以看出，發病后3h尤為2h內進行溶栓治療，可使栓塞面積縮小、臨床癥狀改善、栓塞后出血發生率減低。目前正在擴展溶栓時間窗方面的研究，并進一步展開相關的臨床實驗，以便確認其療效及安全性。

4.3中醫治療 有研究表明夏附逐痰湯及祛瘀化痰通脈湯等可治療心源性腦栓塞。

夏附逐痰湯治療機制是多方面的，并且對病情的發展也起到了阻斷作用，可以緩解腦栓塞患者的癥狀，減輕手足震顫，語言不利的癥狀，且毒副作用小。祛瘀化痰通脈湯配心源性腦栓塞， 不僅治腦、而且護心， 更符合中醫整體施治的觀點， 既改善中風癥狀， 提高治愈率、減少致殘率。

4.4其他 近期有研究發現高壓氧供氧在心源性腦栓塞的治療上療效顯著。實驗研究涉及一個多機構在歐洲，發生機制的應用系統設備治療和心臟心房間隔缺損（腦栓塞引起的卵圓孔未閉，獲得滿意的效果。腦梗死后神經組織移植動物實驗也被取得一些成果。

5 結語

隨著醫學診斷和治療水平的不斷提高，增強臨床醫生對CCE的警惕性，降低CCE患者的漏診和誤診，對心源性腦栓塞的發病原因、臨床特點、治療與預后進行歸納和總結，以早期診斷，并采取正確的治療措施，以改善患者預后。但還有一些更深、更廣泛的問題值得我們去進一步探究：如何評估社會、環境、心理因素等對疾病發生發展的影響；如何處理治療上的矛盾； 如何加強它的一級、二級預防等。

參考文獻：

[1]Yamanouchi H，Nagura H，Mizutani T，et al.Embolic brain infarction in non-rheumatic atrial fibrillation.A clinicl pathologic study in the elderly[J].Neurology，1997，48（ 6） ： 1593.

[2]孫葳， 黃一寧， 楊敏， 等. 濾器保護的頸動脈支架成形術的微栓子和腦血流監測[J]，中華神經科雜志， 2005， 38（10）：636-639.

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[4]Demchuk AM， C hristou I， Wein T H， et al.Accuracy and criteria for localizing arterial occlusion with transcranial Doppler. Neuro Imaging， 2000， 10（1）： 1-12.

[5]黃一寧， 高山， 王莉鵑， 等. 閉塞性腦血管病經顱多譜勒超聲和腦血管造影的比較[J]. 中華神經科雜志， 2012， 30（2）：35-38.

編輯/哈濤