試析法醫(yī)臨床鑒定中的手功能評定

摘要：法醫(yī)臨床鑒定中常接觸到道路交通事故、工傷及人身損害，其中四肢損傷在人體損傷中的比例很高（據(jù)統(tǒng)計20%以上）[1]，而其中手的損傷是很重要也很復雜的一方面。手功能評定是目前國內(nèi)法醫(yī)界關(guān)注的焦點及難點之一，在傷殘評定的實際操作中不應一味的追求簡便，評定方法上的不同導致了鑒定結(jié)果的不同，容易引起各方爭議。本文就手功能評定進行總結(jié)、分析。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)臨床鑒定；手功能；標準

1 手的解剖結(jié)構(gòu)（如圖1）

手骨共27塊，構(gòu)成了復雜的手部關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)。手關(guān)節(jié)包括腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)、掌骨間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)[2]。其中以腕骨間關(guān)節(jié)、拇指腕掌關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)特別重要，這是手部的關(guān)鍵性關(guān)節(jié)。

腕骨間關(guān)節(jié)由近、遠側(cè)兩列腕骨（腕骨間關(guān)節(jié)）及同一列相鄰腕骨（腕骨間關(guān)節(jié)）構(gòu)成。腕骨間關(guān)節(jié)只能作輕微的滑動和轉(zhuǎn)運，屬微動關(guān)節(jié)；近、遠側(cè)兩列腕骨之間構(gòu)成的腕骨間關(guān)節(jié)，運動范圍較大[3]。

腕掌關(guān)節(jié)由遠側(cè)列腕骨與5個掌骨底構(gòu)成。掌骨間關(guān)節(jié)是第2～5掌骨底相互之間的平面關(guān)節(jié)。在手緊握物體時，可以防止手掌向兩側(cè)散開，即防止掌骨分離開。

掌指關(guān)節(jié)由掌骨頭與近節(jié)指骨底構(gòu)成。指間關(guān)節(jié)由相鄰兩節(jié)指骨的底和滑車構(gòu)成，只能作屈、伸運動，一般常與掌指關(guān)節(jié)聯(lián)合運動。

另外，手部有復雜的肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管等。手功能具有非常復雜、精細的感覺和運動功能，手部骨、關(guān)節(jié)、肌腱、肌肉、神經(jīng)、血管損傷造成手外觀和形態(tài)變化、感覺和運動功能障礙，最終使手的整體功能下降，這就決定了手的功能評定的復雜性[4]。

圖1 手的解剖結(jié)構(gòu)

2 國內(nèi)外現(xiàn)狀

目前，法醫(yī)臨床鑒定中的手功能評定，主要參考的是1983年國際手外科聯(lián)合協(xié)會的“手功能評定標準”，又及1989年我國臨床醫(yī)學專家經(jīng)過多次手功能評定專題研討會，據(jù)此修訂的一套手功能評定的綜合標準和單項評定標準[5]。美國手外科專家Swanson的《Evaluation of impairment of function in the hand》一文中對手功能的評定方法進行了較為詳細的介紹，美國醫(yī)學會American Medical Association（AMA）的《Guides to the Evaluation of Permanent Impairment（sixth edition）》《永久殘損評定指南（第6版）》（簡稱GEPI）中引用了Swanson提出的評定方法[6]。以上國內(nèi)外的研究經(jīng)驗為我們的課題研究提供了寶貴的經(jīng)驗。筆者認為此方法有一定的科學性，值得借鑒。

在現(xiàn)行的GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》[7]（以下簡稱《道標》）、GB/T 16180-2006《功能能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》（以下簡稱《工傷分級》）、GB/T 26341-2010《殘疾人殘疾分類和分級》以及2014年1月1日《人體損傷程度鑒定標準》（下稱《損標》）的出臺均制定了肢體損傷的相關(guān)條款，亦有部分手的專門條款，在實際工作中參考國內(nèi)外的評定方法，可起到很大的作用[8]。在現(xiàn)行工作中，主要用到的是《道標》及《損標》。雙手感覺缺失有專門的條款，因此《道標》中的“喪失功能”應理解為手的運動功能喪失。

3 手功能喪失評定方法

3.1手部缺失的評定 手部缺失的評定方法，以前有提出過缺損面積計算方法[9]，通過計算機模擬手形的面積計算值及功能指數(shù)，筆者認為此法在計算上有一點的復雜性，而主要是采用測量指節(jié)長度的方法，必須結(jié)合影像學手段。一手功能（100%）的10%分配于手掌及腕掌關(guān)節(jié)，90%分配給5個手指。于是有了目前《道標》中的附錄C中關(guān)于手缺失和喪失功能的計算、手感覺喪失功能的計算：一手拇指占一手功能的36%，其中末節(jié)和近節(jié)指節(jié)各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末節(jié)指節(jié)占8%，中節(jié)指節(jié)占7%，近節(jié)指節(jié)占3%；無名指和小指各占一手功能的9%，其中末節(jié)指節(jié)占4%，中節(jié)指節(jié)占3%，近節(jié)指節(jié)占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。本標準中，雙手缺失或喪失功能的程度是按前面方面累加計算的結(jié)果。《損標》中也沿用此計算方法。需要注意的是，當缺失平面不在關(guān)節(jié)處，則將該指節(jié)缺失的長度除以該指節(jié)相應健側(cè)的正常長度，再乘以該指節(jié)所占的比例[10]。

3.2手部活動的評定 在《道標》及《損標》中關(guān)節(jié)手功能的比例分配只提及各指節(jié)，但在實際操作中，大多數(shù)鑒定工作者已達成共識，認為手指各關(guān)節(jié)所占的比例與指節(jié)所占的比例一一對應。如一手示指被砍傷后遺留近側(cè)指間關(guān)節(jié)活動障礙，經(jīng)測量其活動范圍為0°～20°，健側(cè)范圍為0°～80°，則傷側(cè)手功能喪失為[（80-20）÷80]×7%=5.25%。采用這種方法在目前國內(nèi)來說是很普遍的，而且也具有很強的可操作性，但是存在一定的問題，在這里，筆者是比較認同AMA在GEPI中所引用的的Swson的AB復合法（即A與B的復合值=A+[B（100-A）]÷100）計算總的上肢功能損失值。先計算每個關(guān)節(jié)的功能障礙率，然后通過復合公式，先將兩個關(guān)節(jié)復合，其復合結(jié)果再與第三個關(guān)節(jié)復合，然后再乘以手指的功能系數(shù)，最終得出的數(shù)值綜合反映了該手指關(guān)節(jié)運動功能障礙對整個手功能的影響。AB復合法的一個重要的數(shù)學原理是A與B兩項的分母均為100，經(jīng)復合計算不超過100%，這樣就不會出現(xiàn)這樣一種情況：雙手均存在不同程度缺失，若直接相加，則不能體現(xiàn)雙手的整體協(xié)作功能，也有可能出現(xiàn)大于200%（若雙手功能為200%）的情況。此公式全面考慮了由于失能的位置不同，其功能損害的嚴重程度也不同。

拇指的活動功能評定是手指功能評定中的難點，拇指腕掌關(guān)節(jié)可作屈、伸、收、展、環(huán)轉(zhuǎn)和對掌運動。對掌運動是拇指向掌心、拇指尖與其余四指尖掌側(cè)面相接觸的運動，這一運動加深了手掌的凹陷，是人類進行握持和精細操作時所必需的主要動作。因此在計算的時候應該綜合考慮多個方位。

3.3手部感覺的評定 手部感覺包括手背部感覺及手掌部感覺。手背部感覺喪失多為部分的，對手功能影響不大，因此手背部感覺功能可以不必評定，手部感覺的評定主要為手掌部感覺功能評定。手感覺喪失功能的計算是相應手功能喪失程度的50%計算。另外，計算各個手指感覺功能喪失時，均以其整個功能的50%計算。在評定過程中，應確定其神經(jīng)損傷的基礎并經(jīng)神經(jīng)電生理檢查證實，方能認定。筆者認為肌力方面的內(nèi)容也應加入在手部感覺的評定當中。測定肌力是評定中樞或周圍神經(jīng)損傷的重要手段，通常的肌力測定是采用物理性抗阻力及抗重力測定法，可借助臨床上的方法。《損標》中在肢體功能評定中，用“關(guān)節(jié)功能”取代了“關(guān)節(jié)活動度”（如下表），加入了肌力的因素，這是很先進的一方面，手指的功能評定也可參考。

z 存在的問題及展望

手功能評定的標準經(jīng)過了國內(nèi)外專家二三十年的努力，在1983年《GEPI》的出版后有了突破性進展，之后或多或少有了些改進，可見是個很難的課題。100%的一手功能是五個手指協(xié)調(diào)作用的結(jié)果，影響因素很多，目前的手功能評定標準僅對手指缺失、運動障礙、感覺障礙等功能作了量化，缺乏對手部肌力等的評定[11]。肌力并未列入其內(nèi)，而手的握力、提力、抓力等的減弱最終影響了人們完成日常生活動作的能力。在手功能評定標準中，手指的運動功能忽略了對手指的內(nèi)收、外展、對掌功能的評價。手功能評定應該是一個綜合評定的整體，單獨的評定手指缺失、運動障礙、感覺障礙欠妥，不能反映出單一方面對手整體功能的影響，可將多方面互相滲透疊加考慮。在《道標》及《損標》的實際操作中，似乎并未得到充分的應用。筆者認為，我們應該全面學習《GEPI》的內(nèi)容，認真領會手功能評定的方法，不應一味地追求簡便，忽視一些重要的問題。

參考文獻：

[1]郭兆明，常林.肢體傷殘評價（I）-兼評《道標》相關(guān)條款[J].法律與醫(yī)學雜志，2004，8：22.

[2]高照勤.手功能評定標準在法醫(yī)鑒定中的應用[J].法醫(yī)學雜志，1995，11：l30.

[3]潘達德.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華外科雜志，2000，9：10.

[4]王煒.手部的功能測定及功能損害的評定[J].修復重建外科雜志，1989，10：1.

[5]于水深.試析手功能評定標準的應用及其法醫(yī)學價值[J].中國司法鑒定，2004，11：20.

[6] Guides to the Evaluation of Permanent Impairment（sixth edition）[J].AMA.

[7]Swanson. Evalution of impairment of hand function[J].

[8]朱廣友.法醫(yī)臨床司法鑒定實務[M].北京：法律出版社，2009.

[9]趙書強.手功能評定標準的改進[J].中華外科雜志.

[10]趙新才.中華人民共和國國家標準（GB18667-2002）道路交通事故受傷人員傷殘評定宣貫教材[M].成都：四川辭書出版社.

[11]趙書強.手功能評定標準的改進[J].中華外科雜志，1994，2：22.

編輯/王敏